田杏音，蕭蕊英，楊富英，朱穎潔

（廣州市第一人民醫(yī)院，廣東 廣州510180）

品管圈(quality control circles，QCC)又稱質(zhì)量管理小組，是指在工作崗位上為了解決問題，自發(fā)結(jié)合成一個小團體，在自發(fā)、相互啟發(fā)的原則下，運用各種質(zhì)量控制（quality control，QC）手法，全員參加，對工作現(xiàn)場不斷地進行維持與改善的活動[1]?；颊甙踩轻t(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)最為關(guān)注的問題，也是護理管理中的重要問題[2]。跌倒是排在前3位的護理不良事件之一，是影響住院患者安全的主要原因之一[2]。跌倒風險評估不足是造成住院患者發(fā)生跌倒的主要原因[3]。2013年1—6月，我院神經(jīng)外科運用品管圈對患者跌倒風險評估實施管理，旨在為提高護理人員跌倒風險評估能力，降低醫(yī)院住院患者跌倒發(fā)生提供科學(xué)依據(jù)?，F(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

我院神經(jīng)外科是廣東省臨床重點?？?，開放床位70張，護士31名。其中N0級（護士）護士8名，N1級（護師）護士 16名，N2級（主管護師）護士 7名。本科學(xué)歷16名，大專學(xué)歷15名。護理工作模式為責任制整體護理，即患者從入院到出院由相對固定的護士負責，護士全面負責患者基礎(chǔ)護理、病情觀察、健康教育、護理記錄等，每名護士分管患者3～5例。該病區(qū)每年收治患者約1 300例，收治病種包括腦腫瘤、腦外傷、功能性疾病、腦血管病等。

2 品管圈活動程序與方法

2.1 成立品管圈活動小組 品管圈由1名圈長和5名圈員組成，設(shè)輔導(dǎo)員3名，分別為科護士長和病區(qū)護士長。圈員均為本科學(xué)歷，平均年齡26歲，工作年限1～6年。品管圈由圈長和圈員共同設(shè)立圈名和圈徽。選定圈名為“護持圈”，護代表全體護士，持代表持續(xù)質(zhì)量改進。

2.2 確定主題 品管圈小組成員首先成立了QQ群，建立了溝通平臺，通過頭腦風暴的方法，選定出提高跌倒風險評估準確率，降低臥床患者便秘發(fā)生率，降低臥床患者深靜脈血栓發(fā)生率，提高臥床患者呼吸道管理合格率,降低術(shù)后患者拔管發(fā)生率5個主題，然后6名成員通過上級政策、可行性、迫切性、圈能力4個方面對各個主題進行評分，每項按5、3、1分進行評分（5分為最高,3分為普通,1分為最低）[4]，最后選出提高跌倒風險評估準確率作為本次活動的主題，其總分為19.33分，上述4個方面評分分別為5.00、5.00、5.00、4.33 分。

2.3 擬定活動計劃 品管圈活動時間為2013年1—6月。第1個月組圈和選定主題，第2個月現(xiàn)狀調(diào)查、確定目標，第3個月要因分析和制定對策，第4—第5個月實施對策，第6個月效果確認并鞏固成果，作進一步改進。

2.4 現(xiàn)狀分析及調(diào)查

2.4.1 品管圈小組成員對2012年1月1日—12月31日10例跌倒患者進行原因分析，發(fā)現(xiàn)導(dǎo)致患者發(fā)生跌倒排在首要的原因為護士對跌倒風險評估不足。

2.4.2 品管圈小組成員2013年2月對病區(qū)125例住院患者跌倒風險評估準確率進行了調(diào)查，調(diào)查內(nèi)容包括跌倒風險入院評估及時率、跌倒風險因子評估準確率、跌倒風險動態(tài)評估及時率。調(diào)查發(fā)現(xiàn)125例住院患者中跌倒風險評估準確的為44例，跌倒風險評估準確率僅為35.2%；81例（64.8%）患者跌倒風險評估是不準確的。其中跌倒風險因子評估不足和護士動態(tài)評估不足占跌倒風險評估不準確原因的87.6%，依據(jù)品管圈80/20的原則[5]（即80%的結(jié)果是由20%的原因造成的），將以上2項原因定為本次品管圈活動改進項目的主要問題。跌倒風險評估不準確原因見表1。

表1 125例住院患者跌倒風險評估不準確原因分析

2.5 目標設(shè)定 目標值＝現(xiàn)況值－改善值=現(xiàn)況值－（現(xiàn)況值×改善重點×圈能力）[6]，由表1可見該案例的改善重點的累積百分比為87.6%，在主題選定時根據(jù)得分,圈能力＝圈能力平均值÷圈能力總分=4.33÷5.0=86.6%,故本次活動目標值＝64.8%－（64.8%×87.6%×86.6%）＝15.6%。即將跌倒風險評估不準確率降低至15.6%。

2.6 要因分析 品管圈小組成員運用魚骨圖方法對護士跌倒風險評估不足進一步進行了分析，找出造成跌倒風險評估不足的末端原因共11項。（1）護士方面：護士未掌握跌倒風險評估表的使用；對跌倒風險評估不重視，忽略失眠、尿頻、高危藥物等高危因子造成的跌倒風險；對藥物知識不了解，未掌握高危藥物的不良反應(yīng)；未掌握簡易智能精神量表的使用，對癡呆患者篩查欠缺；動態(tài)評估意識及時機欠缺；對患者自理能力評估不重視，未掌握患者在哪種活動中存在跌倒風險。（2）管理方面：培訓(xùn)不到位，簡易智能精神量表和日常生活自理能力的培訓(xùn)欠缺；指引不夠具體，高危藥物指引和動態(tài)評估指引對護士指導(dǎo)性不足；質(zhì)控不到位；護士職責未落實；未將關(guān)鍵指標納入到護士崗位管理和績效考核。針對以上原因，再次按照80/20原則選定造成跌倒風險評估不足的3項主要原因：流程指引不夠具體、指導(dǎo)性不強，專業(yè)知識培訓(xùn)不到位，護士職責未與崗位管理和績效考核掛鉤。

2.7 擬定對策 品管圈小組成員針對主要原因，再次通過頭腦風暴法找出防范對策，然后各自通過對迫切性、可行性、圈能力和經(jīng)濟性打分對擬定對策進行評價。每個維度分別以1、3、5分進行評價，5分為最好，3分為可接受，＜3分不予采納[4]。

2.8 對策實施

2.8.1 建立跌倒風險因子評估及動態(tài)評估的指引針對管床護士忽略對高危藥物所致的跌倒風險進行評估的問題，品管圈小組成員制定了跌倒高危藥物評估指引和路徑，從醫(yī)生開醫(yī)囑到上級護士質(zhì)控每個關(guān)鍵環(huán)節(jié)均有詳細指引。指引中要求醫(yī)生在開具高危藥物醫(yī)囑后，電腦班護士處理醫(yī)囑時通知管床護士，并在口服藥執(zhí)行本上用紅筆注明“新開”高危藥物。管床護士接到通知后對分管患者及時進行跌倒風險評估，護理組長按照口服藥本提示對管床護士進行質(zhì)控。為提高護士對跌倒風險動態(tài)評估的及時性，品管圈小組制定了患者跌倒風險動態(tài)評估的指引，指引中規(guī)定患者意識改變、患者肌力進行性下降、患者肌力好轉(zhuǎn)由臥床轉(zhuǎn)為下床活動時、患者術(shù)后第1次下床活動、患者出現(xiàn)低鉀、低鈉、腹瀉等可能導(dǎo)致乏力的因素、患者特殊檢查B超、腸鏡需禁食灌腸時、患者新增跌倒高危藥物或高危藥物種類和劑量增加時，管床護士需在8 h內(nèi)進行跌倒風險動態(tài)評估，護理組長在24 h內(nèi)通過層級查房進行質(zhì)控和指導(dǎo)。以上指引制定后，護士長組織全科護士進行了培訓(xùn)，培訓(xùn)結(jié)束后對每名管床護士進行了考核。

2.8.2 針對性地對護士進行專業(yè)知識培訓(xùn) 針對護士專業(yè)知識不足導(dǎo)致對跌倒風險高危因子評估不準確的原因，品管圈小組成員邀請心理科?？谱o士對全科護士進行了簡易智能精神量表的培訓(xùn)，讓護士掌握了癡呆患者早期篩查方法，另外組織了全科護士對日常生活自理能力培訓(xùn)，讓護士們通過對患者日常生活自理能力評估了解患者在哪些活動中可能會有跌倒風險。另外，邀請康復(fù)理療師進行了偏癱患者離床活動時機，患者平衡功能的評估及離床活動時安全防護技巧的培訓(xùn)。培訓(xùn)結(jié)束后由護士長負責對護士進行考核。

2.8.3 將跌倒風險評估準確率納入護士崗位管理，進行績效考核 針對護士對跌倒風險評估不重視的原因，病區(qū)進一步修訂了管床護士崗位說明書，將跌倒風險評估準確率納入管床護士崗位管理中的關(guān)鍵績效指標，對跌倒風險評估準確性予以績效獎罰，規(guī)定跌倒風險評估分值與實際分值相差2分及以上即定為不合格。每周護士長對管床護士分管患者跌倒風險評估準確率進行質(zhì)控和指導(dǎo)，根據(jù)檢查結(jié)果在每月獎金中進行適當獎罰。

2.9 評價方法 比較品管圈活動前后跌倒風險評估準確率，包括跌倒風險入院評估及時率、跌倒風險因子評估準確率、跌倒風險動態(tài)評估及時率。跌倒風險入院評估及時率為患者入院8 h內(nèi)管床護士對跌倒風險進行常規(guī)化評估的人數(shù)占調(diào)查人數(shù)的百分比。跌倒風險評估量表采用的是衛(wèi)生部頒發(fā)的 《老年人跌倒干預(yù)技術(shù)指南》中《老年人跌倒風險評估表》[5]。跌倒風險因子評估準確率為患者跌倒風險因子如癡呆、失眠、尿頻、藥物等風險因子評估準確的人數(shù)占調(diào)查人數(shù)的百分比。跌倒風險動態(tài)評估及時率為根據(jù)患者實際情況8 h內(nèi)進行動態(tài)風險評估的人數(shù)占調(diào)查人數(shù)的百分比。

2.10 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 13.0處理數(shù)據(jù)，計數(shù)資料采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

3 結(jié)果

3.1 有形成果 跌倒風險評估準確率達到目標值，2013年6月品管圈小組再次對120例住院患者進行了跌倒風險評估準確率調(diào)查，其中18例患者跌倒風險評估不正確，跌倒風險評估準確率為85.0%，不準確率為15.0%，改善超過目標值。開展品管圈活動后跌倒風險評估準確率與開展前比較有明顯提高（P＜0.01），差異有統(tǒng)計學(xué)意義。 見表 2。

表2 品管圈活動前后跌倒風險評估準確率比較（例，%）

3.2 無形成果 通過品管圈活動，圈員根據(jù)運用品管圈能力、團隊精神、積極性、協(xié)調(diào)能力進行自我評價，每項每人最高10分，最低1分，圈員各項目能力均有明顯提高。見表3。

表3 應(yīng)用品管圈活動前后6名圈員各項目能力評分情況（分）

4 討論

4.1 開展品管圈活動提高了跌倒風險評估準確率

通過開展品管圈活動，品管圈小組成員在對跌倒風險評估不準確的原因進行深入透徹分析的基礎(chǔ)上完善和制定了符合臨床一線護士需要，更加具體和更具有指導(dǎo)性的跌倒高危風險因子評估指引和動態(tài)風險評估指引，并通過培訓(xùn)和層級查房的形式將以上指引落實到臨床實踐中。護理管理人員對護士專業(yè)知識欠缺的內(nèi)容更加清晰，從而實施了更有針對性的培訓(xùn)，如癡呆患者的早期篩查，患者日常生活自理能力的評估等，使培訓(xùn)與臨床需求結(jié)合更加緊密。通過開展品管圈活動進一步完善了護士崗位管理，使護士關(guān)鍵績效指標更加符合患者安全需要，從而建立了保障患者安全的長效機制，提高跌倒風險評估準確率。

4.2 開展品管圈活動可以提高護士團隊意識、專業(yè)能力和管理能力 本次品管圈活動，選題階段、要因分析及制定對策階段均運用了頭腦風暴法，每名圈員都有發(fā)表意見和展示的機會，讓每名圈員都能最大程度的參與。在實施對策階段，每名圈員均有單獨負責的項目，也有共同負責的項目。在完成單獨負責的項目時，圈員要主動查閱文獻，找到解決問題的辦法，在共同負責的項目中，圈員之間要相互協(xié)調(diào)溝通。通過共同參與和努力，圈員的專業(yè)能力、管理能力、責任意識和團隊意識均得到提高。

4.3 開展品管圈活動使質(zhì)量管理更加科學(xué)化 開展品管圈活動對解決護理工作中的難題和患者需求的熱點問題，提高患者對護理服務(wù)的滿意度及改善服務(wù)質(zhì)量均具有重要的意義[7]。在本研究中，品管圈活動小組運用了PDCA管理理念、頭腦風暴法、柏拉圖、魚骨圖等基本管理工具，不僅提高了跌倒風險評估準確率，也進一步規(guī)范了護理流程，形成了科室的護理規(guī)范，使質(zhì)量管理更加科學(xué)化、系統(tǒng)化、精細化。

[1]萬恩桂,寧曉東,程惠玲.品管圈活動在降低骨科患者外周靜脈炎發(fā)生率中的應(yīng)用[J].護理學(xué)報,2013,20(11B)：8.

[2]楊 莘,王 祥,邵文利,等.335起護理不良事件分析及對策[J].中華護理雜志,2010,45(2):130-132.

[3]張積慧,楊富英,吁 英,等.應(yīng)用追蹤檢查方法對住院患者實施防跌倒管理的實踐[J].護理學(xué)報,2013,20(6A):19.

[4]徐建明,丁萬紅,方亭妮,等.應(yīng)用品管圈實施患者跌倒管理的實踐[J].中國護理管理,2012,12(1):24.

[5]老年人跌倒干預(yù)技術(shù)指南[S].衛(wèi)生部,2011.

[6]王 珊,金如燕,沈 蔚.品管圈在提高時間靜脈用藥準確性中的應(yīng)用[J].護理學(xué)報,2013,20(1A):15-16.

[7]方桂珍.在護理人員中推行品管圈活動的探討[J].護理研究,2008,22(12)：1103-1104.