王耀麗 王玉波 程前進 李 力 張 帥羅耀水朱 潯李昆霖

1第三軍醫(yī)大學大坪醫(yī)院，重慶，400042；2 96166部隊衛(wèi)生隊，韶關，512158

基層部隊軍醫(yī)是承擔基層部隊預防、醫(yī)療、保健任務的主要力量，其業(yè)務水平的高低，直接影響著部隊的戰(zhàn)斗力。近年來，為適應新時期軍隊現(xiàn)代化建設和未來大規(guī)模高技術戰(zhàn)爭的需要，基層部隊軍醫(yī)的人員構成和醫(yī)療裝備得到了極大的改善，但由于客觀原因的限制，大部分低年資軍醫(yī)還無法得到規(guī)范系統(tǒng)的培訓，其業(yè)務能力還不能完全適應將來戰(zhàn)爭的衛(wèi)勤保障需求。因此，建立和完善適合于基層軍醫(yī)特別是低年資軍醫(yī)的培訓模式，對于提高部隊衛(wèi)勤保障能力和適應現(xiàn)代醫(yī)學發(fā)展需要，具有十分現(xiàn)實的意義。本文擬從下述幾個方面對目前我國基層部隊低年資軍醫(yī)的培訓現(xiàn)狀及培養(yǎng)模式進行探討。

1 基層部隊低年資軍醫(yī)的現(xiàn)狀及其原因

1.1 醫(yī)療技術水平仍較低

隨著軍隊正規(guī)化、現(xiàn)代化建設的推進，我國軍隊已逐步建立了完善的基層衛(wèi)生保障體系。近年來，軍醫(yī)大學臨床醫(yī)學專業(yè)本科畢業(yè)生開始主要面向基層分配，全軍基層部隊的軍醫(yī)中本科生所占比例大幅度提高，有部分碩士、博士畢業(yè)生充實到部隊，人才結構得到了極大優(yōu)化[1]。但人才結構的改善，并不意味著醫(yī)療技術水平能迅速提高，有調查顯示我國軍隊基層部隊的現(xiàn)有業(yè)務水平還比較低，基層部隊整體的醫(yī)療技術水平有待提高[2]。其主要原因在于醫(yī)學是個終身學習的專業(yè)，在院校中所獲知識有限，還需在臨床實踐中不斷地學習和提高，而基層部隊由于服務對象大多為青壯年，疾病發(fā)生率較低且病種相對單一，加之醫(yī)療設備的限制，使基層軍醫(yī)在基層的日常工作中獲得學習提高的機會不多，對疾病的認識相對局限，造成自身的綜合能力較低。

1.2 針對低年資軍醫(yī)開展繼續(xù)教育不足

醫(yī)學是一門實踐性學科，有其自身的發(fā)展規(guī)律，它要求醫(yī)務人員大學畢業(yè)后還需要進行理論學習和技能培訓，需要不斷地實踐以提高臨床能力，只有這樣才能適應現(xiàn)代醫(yī)學的發(fā)展要求。目前對于基層部隊軍醫(yī)的培訓逐年加強，常見的培養(yǎng)模式主要以自行組織和上級培訓兩種方式為主，但有計劃、有組織、有目標的特別是針對才畢業(yè)1-3年的年輕軍醫(yī)的繼續(xù)教育開展不足[1]。從實踐情況看，部隊自行組織的培訓主要依靠軍醫(yī)自學為主，存在學習效率低、學習成果不易測量的情況；上級醫(yī)療機構組織的培訓主要是以?？七M修為主，雖然為適應現(xiàn)代戰(zhàn)爭的需要，逐步開展了以急救、心理及衛(wèi)勤輪訓為主的專題培訓班，使培訓更具有針對性，但這種方式也存在培訓人數(shù)有限、不能及時改善總體知識結構、大多數(shù)剛畢業(yè)的軍醫(yī)錯過了培訓的最佳時期且影響培訓效果等問題。這些問題都導致了目前基層部隊低年資軍醫(yī)的畢業(yè)后教育和繼續(xù)教育培訓工作明顯不足的現(xiàn)狀，制約了其業(yè)務能力提高。另外，基層部隊醫(yī)師在負責醫(yī)療保障的同時又要完成日常的軍事訓練任務，而后者往往顯得“更為重要”，軍醫(yī)的業(yè)務學習和培訓也往往被忽視。

1.3 基層部隊從業(yè)條件有限

目前軍醫(yī)在基層部隊的從業(yè)條件有限：一方面，由于基層部隊醫(yī)療工作屬保障工作，加之軍醫(yī)診療水平有限，醫(yī)療工作得不到廣泛的認可，個人的發(fā)展和提升空間有限；另一方面，由于基層軍醫(yī)畢業(yè)后系統(tǒng)、正規(guī)的培訓不足，其業(yè)務水平提升有限，在退出現(xiàn)役后不能繼續(xù)或不愿從事醫(yī)學專業(yè)工作，導致部分軍醫(yī)對基層醫(yī)療工作的熱情和積極性不高。因此，目前基層部隊年輕軍醫(yī)容易特別是一些高學歷的低年資軍醫(yī)改行、調離或轉業(yè)的愿望比較強烈。他們離開基層部隊后大多流向經(jīng)濟條件好的地區(qū)和單位，造成了部隊醫(yī)療保障力量新的不平衡，嚴重影響了基層部隊的日常衛(wèi)生工作，也損害了基層官兵的切身利益[3]。同時，這種基層部隊軍醫(yī)的非正常流失，容易引起同行特別是低年資軍醫(yī)的思想波動，造成工作積極性的降低，不利于部隊專業(yè)隊伍的穩(wěn)定和醫(yī)療人才的培養(yǎng)。

2 加強基層部隊低年資軍醫(yī)培訓的意義

2.1 提高部隊衛(wèi)勤保障能力的需要

隨著部隊人員結構年輕化、知識化的轉變，年輕軍醫(yī)已逐步成為基層衛(wèi)生機構的主要力量，他們業(yè)務水平的高低直接影響著部隊衛(wèi)勤保障工作的質量。由于院校培養(yǎng)的方向和內容偏向于醫(yī)院?？乒ぷ鲀热荩c基層衛(wèi)生工作的性質和要求有偏差。因此，低年資軍醫(yī)無論在專業(yè)理論素養(yǎng)還是在服務水平方面都難以滿足基層部隊官兵平戰(zhàn)時期不斷增長的衛(wèi)生需求，難以適應新形式下部隊基層衛(wèi)生服務的連貫性綜合性的需要，也就難以保證部隊基層衛(wèi)生服務的質量，最終影響部隊醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的健康發(fā)展。加強低年資軍醫(yī)的培養(yǎng)可以進一步提高其業(yè)務水平，使其進一步適應新時期軍隊醫(yī)療衛(wèi)生工作的需要。

2.2 適應國家醫(yī)療相關法律法規(guī)的需要

我國的執(zhí)業(yè)醫(yī)師法規(guī)定醫(yī)生在執(zhí)業(yè)過程中必須具備執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格，基層軍醫(yī)在為部隊人員或地方門診人員提供醫(yī)療服務的過程中均需嚴格執(zhí)行該法。為避免不必要的法律糾紛，就要求年輕軍醫(yī)需按相關規(guī)定取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格。目前的低年資軍醫(yī)以各軍醫(yī)大學和地方醫(yī)科大學培養(yǎng)的本科生為主，這部分人員的優(yōu)勢在于其在校期間受過正規(guī)的醫(yī)學教育，具有較扎實的理論基礎，通過一定的培訓后具備通過相關考試的能力。同時，臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)生資格考試不但涉及多個學科的相關知識，而且理論考試前還需進行臨床技能考核，而大多數(shù)基層部隊受制于病人來源及醫(yī)療培訓設備的限制，基層軍醫(yī)對多學科理論知識和臨床技能的掌握能力明顯低于同時期綜合性醫(yī)院的低年資醫(yī)生，這也是近年來基層軍醫(yī)參加執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試的通過率明顯低于地方醫(yī)院的人員的一個重要原因。因此，加強對畢業(yè)后低年資軍醫(yī)的培養(yǎng)，不但能夠使他們掌握全面的多學科知識，提高醫(yī)療診治水平，更好地為基層部隊官兵服務，而且能夠提高其執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試的通過率，減少潛在的醫(yī)療糾紛隱患。

2.3 能夠更好地保障軍醫(yī)自身的職業(yè)規(guī)劃和發(fā)展

目前基層部隊軍醫(yī)因培訓不足、基層客觀環(huán)境等影響，長時間后會造成其業(yè)務水平相對較低，不能有效適應現(xiàn)代社會對醫(yī)務工作所提出的業(yè)務要求，限制了許多軍醫(yī)在醫(yī)學領域的進一步發(fā)展，導致大部分人員轉業(yè)或退役后大多離開醫(yī)療崗位，從事其它行業(yè)，這在某種程度上嚴重影響了基層部隊軍醫(yī)的穩(wěn)定性，降低了提高業(yè)務水平的動力，并進一步影響低年資軍醫(yī)的學習積極性和學習動力，形成惡性循環(huán)，從而影響部隊的衛(wèi)勤保障能力，造成專業(yè)人員人力資源的浪費。加強低年資軍醫(yī)的專業(yè)培訓后，不但可以提高其專業(yè)技術水平，還能夠提升其自信心，堅定其從事醫(yī)療工作的信心，發(fā)揮示范效應，進一步穩(wěn)定部隊人員為部隊服務的信心。另外，通過嚴格培訓的低年資軍醫(yī)，因為具備了過硬的專業(yè)技術知識，即使今后退出現(xiàn)役到地方工作也可發(fā)揮一技之長，使其職業(yè)生涯的前景更加廣泛。

3 基層部隊低年資軍醫(yī)培訓模式的探討

基層部隊低年資軍醫(yī)的基礎教育與地方醫(yī)師一樣可在醫(yī)學院?？赏瓿?，但其畢業(yè)后教育和繼續(xù)教育因軍醫(yī)所承擔任務的特殊性其培訓方式與地方人員有所差異，大部分培訓還需在軍隊醫(yī)療機構完成。各國對于年輕軍醫(yī)的培訓模式不盡相同，比如美軍的培訓體系將軍醫(yī)的培訓分為基礎教育，畢業(yè)后教育(即畢業(yè)后1-3年內的教育)以及繼續(xù)教育3個部分，從實際運作看取得了良好的效果[4]。但我國基層軍醫(yī)因承擔的任務和職責的不同，其培養(yǎng)目標、繼續(xù)培訓方式和培訓機構與地方醫(yī)院醫(yī)務人員及外軍有著明顯的差異。在培訓模式上不能完全照搬外軍或地方的模式，需進一步優(yōu)化和改善培訓模式，使其適應于我國軍隊的實際情況。本課題組成員結合了多年在旅團衛(wèi)生隊及軍醫(yī)大學的工作培訓經(jīng)驗，提出建立“以培養(yǎng)全科醫(yī)師為目標對低年資軍醫(yī)進行住院醫(yī)師規(guī)范化培訓；以提高臨床實踐能力為目的對完成住院醫(yī)師規(guī)范化培訓的軍醫(yī)加強繼續(xù)教育”為主要內容的基層部隊低年資軍醫(yī)培訓模式，并希望通過該模式進一步促進軍醫(yī)大學職能改變。

3.1 逐步建立住院醫(yī)師規(guī)范化培訓體系，對低年資軍醫(yī)實行全科醫(yī)學培訓

醫(yī)師規(guī)范化培訓是醫(yī)學人才成長規(guī)律的內在要求，住院醫(yī)師培訓已經(jīng)成為歐美發(fā)達國家每名醫(yī)生必經(jīng)的成長歷程。目前部分軍醫(yī)大學附屬醫(yī)院和解放軍總醫(yī)院等已開展住院醫(yī)師規(guī)范化培訓，低年資軍醫(yī)通過培訓后其全科知識和技能得到明顯提高[5]。這說明對剛畢業(yè)的低年資軍醫(yī)實行住院醫(yī)師規(guī)范化培訓是必要的且有益的。為了滿足新時期基層官兵的衛(wèi)生服務需求，基層軍醫(yī)衛(wèi)生工作也需要像社區(qū)的全科醫(yī)師一樣開展全科醫(yī)學服務模式，提供全面而連續(xù)的服務[3]。目前基層部隊衛(wèi)生機構的人員構成和知識結構日趨合理，具備對基層低年資軍醫(yī)進行住院醫(yī)師規(guī)范化培訓的人員條件，通過培訓可以使全科醫(yī)學服務模式的實現(xiàn)成為可能。在具體的培訓過程中，要完善培訓制度，制定科學、合理的培訓計劃，依托軍醫(yī)大學附屬醫(yī)院和各總醫(yī)院建立規(guī)范的軍隊住院醫(yī)師規(guī)范化培訓基地；規(guī)范培訓管理體系，培訓機構和基層部隊均應配備專人管理培訓工作和參訓人員，落實培訓計劃，保證每名畢業(yè)生都能認真參加培訓，完成培訓任務，確保培訓效果，基層部隊還可根據(jù)基層實際需要，反饋培訓需求，確保培訓能真正為基層解決實際問題；定期進行衛(wèi)勤保障訓練，使軍醫(yī)的衛(wèi)勤技能進一步提高，更好地適應部隊的需求；規(guī)范和執(zhí)行嚴格的考核評價制度能夠保證規(guī)范化培訓順利進行，在培訓初期就應向學員講明相關考核培訓細則，避免隨意性[1]。

3.2 拓寬繼續(xù)教育方式，提高軍醫(yī)臨床實踐能力

除了畢業(yè)后的住院醫(yī)師規(guī)范化培訓，對完成培訓的軍醫(yī)如何使用也是保證軍醫(yī)培訓質量的一個重要環(huán)節(jié)。美軍一項調查資料顯示，部分美軍軍醫(yī)在基層部隊或戰(zhàn)區(qū)執(zhí)行任務超過6個月后，由于病例數(shù)和病種的限制，醫(yī)療實踐明顯不足，其醫(yī)療技能水平較前明顯降低，而要恢復這部分技能水平則需重新回到專業(yè)醫(yī)療機構再進行3-6個月的臨床實踐和技能訓練[6-7]。這就提示軍醫(yī)即使前期經(jīng)過嚴格的訓練，后期也需要不斷地學習和訓練才能保證應有的醫(yī)療技能水平。而目前我國基層軍隊仍沿用的是旅團衛(wèi)生隊的基本衛(wèi)勤保障模式，日常工作接觸的疾病病種單一，不利于基層軍醫(yī)的全面鍛煉和臨床經(jīng)驗積累，易造成資源的浪費和疾病診治的延誤。正是因為如此，目前對于完成畢業(yè)后培訓的基層軍醫(yī)如何使用，筆者所在的第二炮兵某基地對所屬部隊基層軍醫(yī)實行的“集中管理、集中培訓、集中使用、集中調配、集中派出”模式是一種很好的嘗試，這種模式的優(yōu)點是平時能保證低年資軍醫(yī)得到良好的培訓，鞏固其專業(yè)知識，開拓其專業(yè)視野，有利于提高其專業(yè)水平以及制定的職業(yè)規(guī)劃；在戰(zhàn)時或有保障需要的時候能夠及時派出，保證任務的完成。結合這些經(jīng)驗，并對目前對于基層軍醫(yī)的繼續(xù)教育除了參加?？七M修和短期培訓班外，旅團一級的衛(wèi)生保障工作還可進一步轉換現(xiàn)有模式。根據(jù)戰(zhàn)時和平時的需要，依托中心醫(yī)院或體系醫(yī)院，在保證部隊平時基本衛(wèi)勤保障的前提下，根據(jù)人員調配的實際情況，讓部分完成已畢業(yè)后培訓的軍醫(yī)到上述醫(yī)院從事醫(yī)療工作以進一步提高醫(yī)療水平和積累臨床經(jīng)驗，并定期進行軍事訓練，每年組織1-4次野外軍事衛(wèi)生演練，以提高各個季節(jié)和各個戰(zhàn)場條件的軍事救護水平。當戰(zhàn)時或需要執(zhí)行任務時，及時召回上述人員以保證衛(wèi)勤保障任務的完成，既能實現(xiàn)對低年資軍醫(yī)在平時和戰(zhàn)時的合理使用，也能最大限度的保證軍醫(yī)個人能力的鞏固提高，但這種模式因牽涉到多部門對干部的管理，還需進一步細化培訓制度和管理制度。

3.3 轉換軍醫(yī)大學辦學模式，加強任職教育培訓和軍事醫(yī)學研究工作

目前，全軍的3所軍醫(yī)大學集醫(yī)、教、研為一體，具有雄厚的教學科研實力，是我國軍隊軍事醫(yī)學人才的主要培養(yǎng)基地。如何充分利用好軍醫(yī)大學這一資源，對于提高基層低年資軍醫(yī)的培訓質量具有深遠的意義。目前軍醫(yī)大學的教學重點還集中在學歷教育階段，受制于經(jīng)費和招收學員人數(shù)的限制，目前軍醫(yī)大學的學歷教育培訓工作量往往處于不飽和狀態(tài)；在任職教育方面，對基層軍醫(yī)的培訓大多采用?？七M修和短期專題培訓的模式，還不能完全滿足基層軍醫(yī)的培訓需求和培訓質量，對于任職教育的投入和專注度都顯得不夠，導致對于基層部隊的實際情況了解不足，許多任職教育的培訓內容脫離基層實際，不能有效指導和提高基層軍醫(yī)的工作，造成資源的浪費。針對這一問題，一方面，可逐步轉換軍醫(yī)大學的培訓，使其主要的培訓工作由學歷教育轉向任職教育，而將通用的醫(yī)學基礎教育培訓工作交由地方醫(yī)科大學進行，集中力量對軍隊戰(zhàn)時和平時工作中常見的、多發(fā)的傷病進行研究，加強基層軍醫(yī)對相關傷病診斷、處理的培訓，并可依托軍醫(yī)大學的科研教學力量，搞好基層部隊調研工作，進一步改進和優(yōu)化衛(wèi)勤保障程序，真正地搞好任職教育的培訓工作；另一方面，從上級部門層面，也可以依托軍醫(yī)大學，對基層部隊低年資軍醫(yī)進行了基本的全科培訓后，制定定期的輪訓機制，對已在中心醫(yī)院或體系醫(yī)院參加過繼續(xù)教育的基層軍醫(yī)開展專科進修培訓或專題培訓班培訓，使他們的知識水平和知識結構得到不斷更新和提高，同時也可進一步提高軍醫(yī)大學的任職教育培訓水平，使軍醫(yī)大學真正回歸到培養(yǎng)軍隊衛(wèi)勤保障人員和提高部隊衛(wèi)勤保障水平的軌道上來。

基層低年資軍醫(yī)是我國軍隊衛(wèi)勤保障的新生力量，在未來戰(zhàn)爭中，他們將發(fā)揮更加重要的作用，逐步提高其專業(yè)素質既是保障我國軍隊戰(zhàn)斗力的需要，也是著眼于未來戰(zhàn)爭需求的現(xiàn)實要求。目前我軍隊的基層低年資軍醫(yī)培訓工作還需進一步加強，本文提出的低年資基層軍醫(yī)培訓模式貫穿了基層軍醫(yī)的畢業(yè)后教育和繼續(xù)教育，具有培訓的延續(xù)性和可操作性，進一步促進軍醫(yī)大學職能的轉變，有利于教學改革的進行。同時，一個有效的培養(yǎng)模式的建立還需要相關制度的配套和保障，培訓內容也需要根據(jù)實際情況進行調整。因而目前提出的培訓模式還需要在培訓工作中不斷的改進和完善，使之更加符合軍隊衛(wèi)勤保障的需要。

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