張 維 劉 暉 蔣小勇 楊敬宇

精神疾病主要表現(xiàn)為認(rèn)知、情感、意志等多方面的異常，常會引發(fā)各種不可預(yù)料的社會問題，我國已將其列入公共衛(wèi)生范疇[1]。精神病患負(fù)擔(dān)沉重，其影響涉及到個人、家庭和社會多個層面，精神病患者的康復(fù)治療不僅事關(guān)患者及家屬，也涉及到衛(wèi)生、公安、民政、殘聯(lián)等多個部門，因此精神疾患系統(tǒng)管理已成為社會健康保障制度建設(shè)的現(xiàn)實要求。我國的精神病患者管理體系和社會支撐體系尚在形成過程中，患者管理呈現(xiàn)系統(tǒng)管理率低、規(guī)范治療率低、疾病負(fù)擔(dān)高且多由家庭承擔(dān)、低水平反復(fù)住院頻率高的特點；同時，住院治療中，由于患者及家屬缺乏控費能力，易導(dǎo)致過度使用醫(yī)療服務(wù)，加劇了患者家庭因病致貧、因病返貧的惡性循環(huán)，并成為社會不穩(wěn)定的重要因素之一[2]。

甘谷縣位于甘肅省東南部，全縣總?cè)丝?1.62萬，農(nóng)業(yè)人口56.29萬，是國家級貧困縣。2009年甘谷縣被列為世界銀行貸款/英國政府贈款中國農(nóng)村衛(wèi)生發(fā)展項目(下稱衛(wèi)生XI項目)實施的項目縣之一。自項目實施以來，甘谷縣針對全縣精神病患者541人且大多數(shù)分布在農(nóng)村的實際情況，根據(jù)《中國精神衛(wèi)生工作規(guī)劃(2002-2010年)》和《全國精神衛(wèi)生工作體系發(fā)展指導(dǎo)綱要(2008年-2015年)》的相關(guān)要求，結(jié)合公共衛(wèi)生服務(wù)項目的開展，制定了《甘谷縣精神疾病住院與付費管理實施細(xì)則》(下稱《實施細(xì)則》)，在精神病患者住院補償、門診費用報銷、用藥指導(dǎo)、康復(fù)保障等方面積極探索，在精神疾患綜合管理方面大膽實踐，在縣域公共衛(wèi)生工作有了明顯改觀的同時，也為欠發(fā)達(dá)縣區(qū)開展相關(guān)工作提供了一些可借鑒的經(jīng)驗和成果。

1 綜合管理措施

1.1 探索“四位一體”的管理機(jī)制

精神病患的防治是一種社會責(zé)任，需要完善健康保障制度來保障患者享受醫(yī)療保障福利，同時必須發(fā)動社會力量共同參與，體現(xiàn)社會人文關(guān)懷，使患者康復(fù)并回歸社會。甘谷縣建立了由政府、社會、衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)、家庭組成的“四位一體”綜合管理機(jī)制，結(jié)合新農(nóng)合門診統(tǒng)籌工作保障一般精神病患者的日常治療，在重性精神病患者的住院補償方式中引入新的付費方式，具體做法如下。

1.1.1 發(fā)揮政府的主導(dǎo)作用。成立由公安、衛(wèi)生、民政、殘聯(lián)、財政等部門參與的精神病患者收治管理工作領(lǐng)導(dǎo)小組，通過職能分工明確各部門職責(zé)，確保精神病患者綜合管理工作的順利進(jìn)行。其主要工作責(zé)任有以下5個方面：①承擔(dān)重性精神病患者的信息收集與報告工作，登記已確診的重性精神病患者并建立檔案；②在精神衛(wèi)生醫(yī)療機(jī)構(gòu)的指導(dǎo)下，定期隨訪患者，指導(dǎo)患者服藥，向患者及家屬提供護(hù)理指導(dǎo)，開展患者危險行為評估，實施個案管理計劃；③協(xié)助精神衛(wèi)生醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展重性精神病患者的應(yīng)急醫(yī)療處置；④向精神衛(wèi)生機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)診疾病復(fù)發(fā)者；⑤參與重性精神病防治知識健康教育工作。

1.1.2 營造良好的社會氛圍。社會上存在對精神病的認(rèn)知誤區(qū)，造成對精神病患者的歧視，導(dǎo)致患者與社會疏離，增加了患者治療康復(fù)的難度。甘谷縣通過加強(qiáng)精神衛(wèi)生知識宣傳對居民進(jìn)行教育，消除社會偏見，減少歧視、刺激和打罵患者現(xiàn)象，創(chuàng)造良好的環(huán)境氛圍，以利患者康復(fù)。以村為單位開展患者幫扶活動，鼓勵患者參加勞動生產(chǎn)和社會活動，幫助患者融入社會生活。

1.1.3 建立縣、鄉(xiāng)、村三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)聯(lián)合響應(yīng)工作機(jī)制。在縣醫(yī)院開設(shè)精神病門診，由?？漆t(yī)生對病人日常治療提供技術(shù)指導(dǎo)；精神病包片責(zé)任醫(yī)生和護(hù)士在居委會與社區(qū)民警協(xié)助下，完善重性精神病患者登記、建檔和肇事肇禍的防范管理，掌握轄區(qū)內(nèi)重性精神病患者的病情動態(tài)變化；鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院及包片責(zé)任醫(yī)生為患者建立健康檔案，負(fù)責(zé)定期隨訪，進(jìn)行跟蹤康復(fù)治療；鄉(xiāng)村醫(yī)生協(xié)同衛(wèi)生院包片醫(yī)生負(fù)責(zé)對所在村精神病人跟蹤觀察，定期向鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院匯報病人的健康狀況，指導(dǎo)患者服藥、負(fù)責(zé)患者及家屬的健康教育、康復(fù)干預(yù)、社會適應(yīng)及職業(yè)能力訓(xùn)練，鼓勵患者從事力所能及的家務(wù)勞動和社交活動，幫助患者回歸社會。

1.1.4 建立以家庭為核心的人文關(guān)懷機(jī)制。家庭成員在縣鄉(xiāng)村各級醫(yī)務(wù)人員的指導(dǎo)下，幫助病人了解精神疾病的相關(guān)知識，引導(dǎo)病人正確對待疾病，緩解內(nèi)心矛盾，提高對外界環(huán)境刺激的承受能力；幫助病人樹立正確的人生觀，并從生活、學(xué)習(xí)、工作等方面給病人以心理支持和鼓勵。

1.2 以門診統(tǒng)籌保障患者日常治療

精神病患者大多需要長期治療，院外醫(yī)藥負(fù)擔(dān)較重。為減輕患者家庭的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，甘谷縣積極探索新農(nóng)合門診統(tǒng)籌健康保障模式，在《實施細(xì)則》中規(guī)定：將精神病患者日常治療所產(chǎn)生的醫(yī)藥費用納入門診統(tǒng)籌范圍，由新農(nóng)合門診統(tǒng)籌基金給予補償，并規(guī)定精神病患者全年門診封頂補償金額較其他參合患者高1000元，2012年提高至2000元，為精神病患者日常享受基本醫(yī)療服務(wù)提供了有力保障。

1.3 探索重性精神病患者住院補償機(jī)制改革

針對在重性精神病患者住院治療中，醫(yī)療機(jī)構(gòu)缺乏費用約束機(jī)制，患者及家屬缺乏自主控費意識，過度使用醫(yī)療服務(wù)而導(dǎo)致家庭因病致貧、因病返貧的突出問題《實施細(xì)則》規(guī)定：參合精神病患者在定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院治療，其費用按床日付費制由新農(nóng)合基金予以報銷補償。住院患者在第1-2個月的住院費用，按照每張床每天定額80元進(jìn)行補償；從第3個月開始，補償定額標(biāo)準(zhǔn)降低一半，即每張床每天定額40元進(jìn)行補償；從第5個月開始至第8個月，每張床每天補償定額10元進(jìn)行補償。連續(xù)住院超過8個月以后的費用，新農(nóng)合基金不再給予補償；同時規(guī)定單人單次住院補償封頂額為7000元，全年累計住院補償封頂額為20000元。

2 管理實施效果及分析

2.1 精神病患者管理系統(tǒng)化、全過程化

精神病患者“四位一體”管理機(jī)制的建立使病患的發(fā)現(xiàn)、病情變化、康復(fù)治療、康復(fù)指導(dǎo)、日常用藥、人文關(guān)懷等處于監(jiān)控之中，從不同方面對精神病患者開展系統(tǒng)化管理，減輕了患者的社會負(fù)面影響，也使患者感受到了社會的關(guān)愛，有力保障了患者的康復(fù)[3]。

2.2 精神病患者評價指標(biāo)明顯好轉(zhuǎn)

通過對衛(wèi)生XI項目的基線調(diào)查數(shù)據(jù)和中期評估調(diào)查數(shù)據(jù)對比分析，甘谷縣綜合管理工作開展之后精神病患者的監(jiān)護(hù)率、病情好轉(zhuǎn)率、社會參與率和服藥依存性較以前明顯提高(均P<0.01),肇事肇禍率較以前明顯下降(P<0.005)。見表1。

表1 開展一體化管理前后病患防治效果比較[n=541，n(%)]

注：數(shù)據(jù)來源于衛(wèi)生XI項目基線調(diào)查結(jié)果；衛(wèi)生XI項目中期評估調(diào)查結(jié)果。

2.3 患者治療費用控制初見成效

甘谷縣自實施新農(nóng)合制度以來不斷創(chuàng)新制度，在精神病患管理中先后實施新農(nóng)合+家庭賬戶和新農(nóng)合+門診統(tǒng)籌制度，患者住院次均費用、門診自付比例、住院自付比例有了明顯下降，患者家屬滿意度明顯提升。見表2。

在精神病人住院費用管理上引入床日付費制后，2011年甘谷縣對19名已出院患者住院治療情況進(jìn)行制度實施前后比對，患者平均住院天數(shù)由原來的45.3天縮短為32.6天；次均住院費用由原來的6332.54元下降為4962.37元；患者的自付費用由原來的2893元下降為1764元。由此可見，床日付費制的實施降低了精神病患者住院費用負(fù)擔(dān)，提高了參合患者家庭自主控費意識，也提高了醫(yī)療資源的利用效率，確保了新農(nóng)合基金的安全性與有效性。

表2 甘谷縣精神疾病患者治療費用控制情況統(tǒng)計

注：數(shù)據(jù)來源于衛(wèi)生XI項目基線調(diào)查結(jié)果；衛(wèi)生XI項目中期評估調(diào)查結(jié)果。

3 農(nóng)村地區(qū)精神病患者綜合管理措施探討

3.1 加強(qiáng)部門協(xié)作，創(chuàng)新精神衛(wèi)生綜合管理機(jī)制

甘谷縣建立了由政府、社會、衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)、家庭組成的“四位一體”綜合管理機(jī)制，建立了全過程、立體化的管理體系，促進(jìn)了患者生理、心理、社會功能的全面康復(fù)，體現(xiàn)了社會對精神病患者及家庭的關(guān)注，彰顯了健康保障制度的基本功能，也為欠發(fā)達(dá)地區(qū)精神病患者的有效管理做出了有效嘗試。

3.2 加強(qiáng)社會理解和關(guān)懷，營造良好的社會氛圍

精神病患者及家人普遍存在病恥感，會加重人際交往隔閡，不利于患者的恢復(fù)[4]。通過專業(yè)機(jī)構(gòu)和人員對周圍居民的健康教育，可以使精神病患者有相對開放、寬松的社會環(huán)境，既能減少被歧視感，又能與鄰里加強(qiáng)接觸，增強(qiáng)社會參與能力。因此，營造良好的社會氛圍有利于精神病患者的康復(fù)。

3.3 做好制度設(shè)計,加強(qiáng)與社會保障制度的銜接

甘谷縣將患者治療與新農(nóng)合門診統(tǒng)籌及住院支付工作結(jié)合起來，建立了入院前、住院中、出院后的全過程、立體化的管理體系，為患者接受正規(guī)治療提供了保障，減輕了患者家庭的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，提高了患者康復(fù)率。由此可見，通過與醫(yī)保制度、社會救濟(jì)制度的有效銜接，解決患者治療的后顧之憂，是精神病患者有效管理，促進(jìn)其康復(fù)的關(guān)鍵之一[5]。

3.4 做好資源配置，提高精神疾病防控能力

探索過程中，也反映出農(nóng)村精神衛(wèi)生醫(yī)療資源嚴(yán)重匱乏，具體表現(xiàn)為精神疾病防控機(jī)構(gòu)不健全，缺乏專項經(jīng)費保障；精神衛(wèi)生疾控專業(yè)人員數(shù)量不足，人員能力尚待提高等問題。因此，加快基層精神衛(wèi)生保健機(jī)構(gòu)建設(shè)，做好專業(yè)人才培養(yǎng)工作亟待解決[6]。

[1]陸健.淺談重性精神病患者的醫(yī)療救治與管理[J].中外醫(yī)學(xué)研究,2011,9(8):118.

[2]白珍，張勇.河北重性精神疾病管理示范區(qū)綜合治療前后危險性行為對比分析[J].河北醫(yī)藥，2011，33(9)：1406-1407.

[3]王忠萍，王麗，楊文劍. 住院精神病患者暴力行為危險因素分析與防范對策[J]. 護(hù)理學(xué)雜志，2011(5)：37-40.

[4]許本健，劉春香.北京市社區(qū)精神病患者暴力行為的特點及康復(fù)預(yù)防管理探討[J].醫(yī)學(xué)與社會，2011，24(3):83-84.

[5]石禮華.論我國精神病的社會成因與防治[J].醫(yī)學(xué)與社會，2008，21(7):15-16.

[6]趙豐文，趙豐戎，孫連軍. 安康醫(yī)院長期住院精神病患者的特點分析及干預(yù)對策[J]. 醫(yī)學(xué)與社會，2010(11)：42-45.