張少哲 向 偉 俞敏潔

1 武漢大學(xué)中南醫(yī)院，武漢，430071；2 華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院，武漢，430020

醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革已步入深水區(qū)，順利推進(jìn)公立醫(yī)院改革工作是實(shí)現(xiàn)改革預(yù)期目標(biāo)的關(guān)鍵。然而，除北京、上海、深圳等地部分公立醫(yī)院改革試點(diǎn)工作有所突破外，絕大部分大型公立醫(yī)院的改革整體工作推進(jìn)緩慢，相關(guān)工作也受到不同程度的阻礙。公立醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員積極性普遍較低是導(dǎo)致公立醫(yī)院改革受阻的一個(gè)重要因素。“堅(jiān)持公益性，調(diào)動(dòng)積極性”是公立醫(yī)院改革的指導(dǎo)思想，醫(yī)務(wù)人員的積極性直接影響著公立醫(yī)院改革工作的成敗，是公立醫(yī)院能否可持續(xù)發(fā)展的決定性因素。因此，在公立醫(yī)院改革背景下如何調(diào)動(dòng)醫(yī)務(wù)人員積極性成為當(dāng)下亟需探討和解決的主要問題。

1 醫(yī)務(wù)人員視角下的公立醫(yī)院改革

盡管公立醫(yī)院改革一再?gòu)?qiáng)調(diào)改革要維護(hù)醫(yī)務(wù)人員合法權(quán)益，提高醫(yī)務(wù)人員待遇，改善執(zhí)業(yè)環(huán)境，但大多數(shù)醫(yī)務(wù)人員對(duì)公立醫(yī)院改革仍然持保留甚至不贊同的消極態(tài)度，存在觀望等待心態(tài)，主動(dòng)參與改革的積極性不高[1]。

1.1 醫(yī)務(wù)人員的付出與回報(bào)嚴(yán)重不成比例

一名合格醫(yī)生的培養(yǎng)往往需要十年甚至更長(zhǎng)的時(shí)間；醫(yī)學(xué)的高風(fēng)險(xiǎn)性、疾病的個(gè)體差異性和醫(yī)療行業(yè)的信息不對(duì)稱性使得醫(yī)務(wù)人員所承受的工作壓力遠(yuǎn)高于其他職業(yè)；超負(fù)荷的勞動(dòng)強(qiáng)度和無休止的加班已經(jīng)成為醫(yī)務(wù)人員職業(yè)的代名詞?！?011年中國(guó)衛(wèi)生人力發(fā)展報(bào)告》披露，醫(yī)務(wù)人員平均每周工作時(shí)間為53.4小時(shí)，遠(yuǎn)超過每周40小時(shí)的法定勞動(dòng)時(shí)間，并且平均每月要值7個(gè)夜班[2]。醫(yī)務(wù)人員的付出遠(yuǎn)大于其他行業(yè)，但并沒有得到應(yīng)有的肯定。醫(yī)療行業(yè)的信息不對(duì)稱性演變成為患者甚至社會(huì)對(duì)醫(yī)務(wù)人員不信任的理由。由于對(duì)醫(yī)學(xué)規(guī)律的不理解，患者往往把“治好病”作為判定醫(yī)務(wù)人員好壞的唯一標(biāo)準(zhǔn)，將“病沒有治好”的主要原因歸咎于醫(yī)務(wù)人員沒有“好好治”。因此，醫(yī)務(wù)人員如果得不到公立醫(yī)院改革帶來的實(shí)惠，無法贏得患者及社會(huì)的信任和尊重，勢(shì)必導(dǎo)致醫(yī)務(wù)人員參與改革的積極性不高，甚至?xí)霈F(xiàn)大面積的職業(yè)倦怠現(xiàn)象。

1.2 看病難、看病貴不應(yīng)歸責(zé)于醫(yī)務(wù)人員

在廣大患者眼中，大型綜合性公立醫(yī)院“一號(hào)難求”、檢查治療費(fèi)用越來越高等現(xiàn)象都是醫(yī)院和醫(yī)務(wù)人員造成的。實(shí)際上，不合理的體制、機(jī)制才是導(dǎo)致看病難、看病貴的罪魁禍?zhǔn)住?011年我國(guó)衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計(jì)公報(bào)顯示，2010年全國(guó)衛(wèi)生總費(fèi)用達(dá)19980.4億元，其中政府衛(wèi)生支出僅占28.7%，個(gè)人衛(wèi)生支出的比例達(dá)到了35.3%。我國(guó)政府衛(wèi)生投入嚴(yán)重缺乏，醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋面不足，保障水平較低，公立醫(yī)院管理體制機(jī)制不合理，才是看病貴、看病難的根本原因。

同時(shí)，醫(yī)療衛(wèi)生資源總量不足，配置不合理，地區(qū)和城鄉(xiāng)之間醫(yī)療資源分布不均衡，導(dǎo)致優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源相對(duì)于居民需求嚴(yán)重不足。就醫(yī)行為的趨高性特點(diǎn)，加重了大醫(yī)院門庭若市、人滿為患的現(xiàn)象。優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源的可及性較低，不僅增加了居民的就醫(yī)壓力，也導(dǎo)致了醫(yī)務(wù)人員工作量的增加[3]。因此，不僅患者是看病難、看病貴的直接受害者，在現(xiàn)行的醫(yī)療體制和環(huán)境下，醫(yī)務(wù)人員要為不合理的公立醫(yī)院管理體制、機(jī)制買單，也是看病難、看病貴的受害者。

1.3 醫(yī)務(wù)人員對(duì)諸多改革措施存在抵觸情緒

醫(yī)療費(fèi)用逐年升高，居民疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)過重，而少數(shù)醫(yī)生開大藥方、過度檢查，甚至拿取回扣、紅包等行為，導(dǎo)致看病貴的現(xiàn)象更加嚴(yán)重。在這種判斷下，各地政府在改革嘗試中將醫(yī)務(wù)人員及醫(yī)院作為醫(yī)改的主要對(duì)象，設(shè)計(jì)出諸多防范措施，嚴(yán)防醫(yī)務(wù)人員“榨取”患者[4]。醫(yī)務(wù)人員成了被批判和改革的對(duì)象。

為了方便患者就醫(yī)，部分公立醫(yī)院在改革中推行雙休日及節(jié)假日門診等便民服務(wù)，延長(zhǎng)門診時(shí)間。這勢(shì)必延長(zhǎng)醫(yī)務(wù)人員的工作時(shí)間，導(dǎo)致醫(yī)務(wù)人員的休息時(shí)間得不到保障。常年超負(fù)荷工作，醫(yī)務(wù)人員參與改革的積極性自然不高，即便有較高的熱情，也不可能長(zhǎng)久保持。

實(shí)施和推廣臨床路徑是公立醫(yī)院改革的一項(xiàng)重要內(nèi)容，目的主要在于控制醫(yī)療服務(wù)的不合理收費(fèi)，減輕患者就醫(yī)負(fù)擔(dān)。盡管臨床路徑的推廣在一定程度上對(duì)控制醫(yī)療費(fèi)用、提高診療效率、縮短平均住院日起到了積極作用，卻在無形中加劇了醫(yī)務(wù)人員的工作壓力和負(fù)擔(dān)。某些醫(yī)院為了完成改革任務(wù)，達(dá)到規(guī)定數(shù)量的臨床路徑病種和例數(shù)，全然不顧醫(yī)學(xué)的特殊性，強(qiáng)制要求醫(yī)務(wù)人員必須按照臨床路徑的規(guī)定開展診療活動(dòng)，遭到醫(yī)務(wù)人員的抵觸。

2 醫(yī)務(wù)人員積極性難以調(diào)動(dòng)的原因分析

2.1 執(zhí)業(yè)環(huán)境惡化使醫(yī)務(wù)人員缺乏職業(yè)安全感

由于醫(yī)療行業(yè)的信息不對(duì)稱性以及社會(huì)廣泛存在的信任危機(jī)，患者和社會(huì)對(duì)醫(yī)務(wù)人員的認(rèn)可度逐步降低，導(dǎo)致醫(yī)務(wù)人員得不到患者和社會(huì)的尊重與信任?；颊呔歪t(yī)，要的是物有所值，在達(dá)不到預(yù)期的治療效果時(shí)，傾向于通過醫(yī)鬧等極端方式尋求解決，醫(yī)務(wù)人員被打罵、威脅的現(xiàn)象屢見不鮮。尤其是近年來，暴力傷醫(yī)事件頻發(fā)，醫(yī)務(wù)人員的執(zhí)業(yè)環(huán)境嚴(yán)重惡化，職業(yè)安全感嚴(yán)重降低。在這樣一種執(zhí)業(yè)環(huán)境下，醫(yī)務(wù)人員不僅要承受工作本身帶來的壓力，還要時(shí)刻為自己的人身安全擔(dān)憂。一旦出現(xiàn)醫(yī)療糾紛，醫(yī)務(wù)人員往往淪為弱勢(shì)群體。根據(jù)馬斯洛的需求層次理論，人類生理上的需求和安全上的需求是處于需求金字塔最底層也是最基本的需求，醫(yī)務(wù)人員自身的安全尚且得不到保障，最基本的需求得不到滿足，無法全身心地投入到工作中，更無法以積極的態(tài)度參與公立醫(yī)院改革的各項(xiàng)工作[5]。

2.2 現(xiàn)行醫(yī)療服務(wù)定價(jià)體系無法體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員的技術(shù)勞務(wù)價(jià)值

醫(yī)療服務(wù)行業(yè)是高科技、高風(fēng)險(xiǎn)的特殊行業(yè)，其醫(yī)療技術(shù)價(jià)值遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于其他簡(jiǎn)單的社會(huì)勞動(dòng)，但是現(xiàn)行的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格中，掛號(hào)費(fèi)、手術(shù)費(fèi)、治療費(fèi)和護(hù)理費(fèi)等遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于服務(wù)成本，醫(yī)務(wù)人員的技術(shù)勞務(wù)價(jià)值無法體現(xiàn)。在湖北省，主任醫(yī)師的掛號(hào)費(fèi)僅為每人次11.5元；在某公立醫(yī)院改革國(guó)家聯(lián)系試點(diǎn)城市，一級(jí)護(hù)理每天收費(fèi)5元，二級(jí)護(hù)理每天收費(fèi)3元，三級(jí)護(hù)理每天收費(fèi)1元。相反，醫(yī)療設(shè)備使用費(fèi)和醫(yī)用材料費(fèi)等價(jià)格遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于其成本，成為醫(yī)院經(jīng)營(yíng)收入的主要來源。對(duì)醫(yī)務(wù)人員技術(shù)勞務(wù)價(jià)值的低估挫傷了醫(yī)務(wù)人員的工作積極性，這種扭曲的定價(jià)體系同時(shí)也影響了醫(yī)院激勵(lì)機(jī)制的制定，片面地將醫(yī)務(wù)人員的收入與經(jīng)營(yíng)收入掛鉤。加上醫(yī)務(wù)人員對(duì)醫(yī)改政策缺乏深入了解，認(rèn)為取消藥品加成后，個(gè)人的收入也會(huì)隨之受到影響，因此參與和配合改革的積極性不高。

2.3 現(xiàn)有績(jī)效考核制度和薪酬體系缺乏激勵(lì)作用

目前大多數(shù)醫(yī)院仍然沿用傳統(tǒng)的人事管理和考核制度，對(duì)醫(yī)務(wù)人員采用年度考核，考核指標(biāo)單一，缺乏針對(duì)性和區(qū)分度。這樣的考核僅僅流于形式，失去了考核應(yīng)有的激勵(lì)作用。即使在開展績(jī)效考核的醫(yī)院，由于對(duì)醫(yī)療業(yè)務(wù)的考核缺乏可量化的指標(biāo)，考核往往側(cè)重于科研等易于量化的工作內(nèi)容，導(dǎo)致醫(yī)務(wù)人員為了考核結(jié)果把工作重心放到科研上而忽略了作為核心的醫(yī)療工作。

在絕大多數(shù)公立醫(yī)院，薪酬主要受工齡和職稱的影響，受崗位影響較小，很難反映出醫(yī)務(wù)人員所在崗位的價(jià)值，失去了其應(yīng)有的激勵(lì)作用，影響醫(yī)務(wù)人員的積極性。

3 建議

3.1 優(yōu)化醫(yī)務(wù)人員執(zhí)業(yè)環(huán)境

馬斯洛需求層次理論決定了為醫(yī)務(wù)人員創(chuàng)造安全和諧的執(zhí)業(yè)環(huán)境、增強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員的職業(yè)安全感是調(diào)動(dòng)醫(yī)務(wù)人員參與公立醫(yī)院改革積極性的最基本要求[4]。為了優(yōu)化醫(yī)務(wù)人員的執(zhí)業(yè)環(huán)境，①要對(duì)患者進(jìn)行醫(yī)學(xué)知識(shí)的普及和教育，使患者對(duì)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)有一個(gè)理性的認(rèn)識(shí)；②要加強(qiáng)媒體的正面宣傳和引導(dǎo)，加強(qiáng)對(duì)醫(yī)患關(guān)系和諧事例的報(bào)道，塑造醫(yī)務(wù)人員良好的白衣天使形象，消除醫(yī)患之間的信任危機(jī)，提高醫(yī)務(wù)人員的社會(huì)地位；③要建立以醫(yī)療糾紛人民調(diào)解為核心的第三方調(diào)解機(jī)制，完善患者投訴受理機(jī)制，及時(shí)有效地處理醫(yī)療糾紛；④要充分發(fā)揮以醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)為主要形式的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)機(jī)制在醫(yī)療糾紛化解、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)管理等方面的重要作用，提高參保率和保障水平，打消醫(yī)務(wù)人員執(zhí)業(yè)的后顧之憂。

3.2 合理調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價(jià)格

完善醫(yī)療服務(wù)價(jià)格形成機(jī)制，適當(dāng)提高掛號(hào)費(fèi)、手術(shù)費(fèi)、治療費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、診查費(fèi)等醫(yī)療服務(wù)價(jià)格，逐步體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員的技術(shù)勞務(wù)價(jià)值。醫(yī)療服務(wù)價(jià)格調(diào)整部分納入醫(yī)保報(bào)銷范圍，不增加患者負(fù)擔(dān)。這種以體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員技術(shù)勞務(wù)價(jià)值為核心的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格形成機(jī)制能夠促使醫(yī)務(wù)人員不斷提高自身的專業(yè)技術(shù)水平，有效調(diào)動(dòng)醫(yī)務(wù)人員積極性。

北京市友誼醫(yī)院在改革中按照?；镜脑瓌t設(shè)置了醫(yī)事服務(wù)費(fèi)，根據(jù)醫(yī)師級(jí)別的不同分別收取42、60、80、100元，醫(yī)保定額報(bào)銷40元，旨在讓80%以上的普通門診患者減輕負(fù)擔(dān)，合理體現(xiàn)技術(shù)勞務(wù)價(jià)值，引導(dǎo)患者分級(jí)就診。改革后，在友誼醫(yī)院首次出現(xiàn)了普通號(hào)門診需求量高于專家號(hào)需求量的現(xiàn)象。合理的價(jià)格梯度達(dá)到了引導(dǎo)患者分流的目的，使優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源得到更有效的利用，緩解了專家號(hào)“一號(hào)難求”的問題，醫(yī)務(wù)人員的工作積極性也得到了大幅度提高。

3.3 探索以病例分型為基礎(chǔ)的績(jī)效考核制度

在充分考慮醫(yī)務(wù)人員工作風(fēng)險(xiǎn)、技術(shù)難度、勞動(dòng)強(qiáng)度等因素的基礎(chǔ)上，建立科學(xué)合理的工作質(zhì)量和數(shù)量考核機(jī)制。病例分型是依據(jù)患者的病情和相應(yīng)基本醫(yī)療行為特征，將病例劃分為單純普通型、單純急癥型、復(fù)雜疑難型、復(fù)雜危重型[6]。在病例分型的基礎(chǔ)上開展對(duì)醫(yī)務(wù)人員的績(jī)效考核，將醫(yī)務(wù)人員治療的病例進(jìn)行分型，對(duì)每一類型的治療質(zhì)量和數(shù)量進(jìn)行分類統(tǒng)計(jì)，從而達(dá)到對(duì)醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療業(yè)務(wù)進(jìn)行綜合考核的目的，體現(xiàn)醫(yī)療技術(shù)的含金量，充分反映醫(yī)務(wù)人員的勞動(dòng)價(jià)值，激勵(lì)醫(yī)務(wù)人員不斷提高自身技術(shù)水平，提高工作積極性。

3.4 建立現(xiàn)代醫(yī)院管理制度

為了充分調(diào)動(dòng)醫(yī)務(wù)人員積極性，要用人力資源管理代替?zhèn)鹘y(tǒng)的人事管理，在公立醫(yī)院全面推行聘用制度和崗位管理制度。堅(jiān)持按需設(shè)崗、競(jìng)聘上崗、按崗聘用、合同管理，建立能進(jìn)能出、能上能下的靈活用人機(jī)制。新進(jìn)人員全面實(shí)行公開招聘，擇優(yōu)聘用。完善事業(yè)單位新的崗位設(shè)置管理制度，按照不同的崗位特點(diǎn)，制定上崗條件、崗位說明書和崗位考核評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，打破行政職務(wù)、專業(yè)技術(shù)職務(wù)終身制，實(shí)現(xiàn)由身份管理向崗位管理的轉(zhuǎn)變。此外，要改變以往單純將醫(yī)務(wù)人員收入與經(jīng)營(yíng)收入掛鉤的做法，將醫(yī)務(wù)人員收入與工作質(zhì)量和數(shù)量、技術(shù)水平、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)、患者滿意度等掛鉤，實(shí)現(xiàn)分配向貢獻(xiàn)大、效率高、技術(shù)優(yōu)和風(fēng)險(xiǎn)大的崗位傾斜，建立“一崗一薪、易崗易薪、崗動(dòng)薪移”的新型分配體系，充分體現(xiàn)技術(shù)含量和勞動(dòng)風(fēng)險(xiǎn)。

[1]張博，周典，張勤，等. 安徽省公立醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員改革意愿調(diào)查分析[J].中國(guó)醫(yī)院管理，2011，31(2):7-9.

[2]韓璐. 調(diào)動(dòng)醫(yī)務(wù)人員積極性還需發(fā)力(年終專稿)[EB/OL]. [2014-07-24].http://www.chaj.com.cn/zgyynews/xwzx/2011-12-30/8446.html.

[3]陳險(xiǎn)峰.調(diào)動(dòng)醫(yī)務(wù)人員積極性 穩(wěn)步推進(jìn)醫(yī)改新進(jìn)程[J].醫(yī)院院長(zhǎng)論壇，2010(3):20-21.

[4]陳子敏，熊昌娥，余志娟，等. 湖北省咸寧市醫(yī)務(wù)人員生存質(zhì)量與醫(yī)療機(jī)構(gòu)運(yùn)行效率關(guān)系分析[J].醫(yī)學(xué)與社會(huì)，2011，24(4)：56-58.

[5]楊甜甜，周艷，趙夢(mèng)媛.5種核心期刊刊載人文關(guān)懷護(hù)理研究的文獻(xiàn)分析[J].護(hù)理學(xué)研究，2013，28(4)：85-87.

[6]傅征，張力.病例分型管理理論與實(shí)踐[M]. 北京:人民軍醫(yī)出版社，2002.