李習平

1 湖北中醫(yī)藥大學管理學院，武漢，430065；2 中醫(yī)藥發(fā)展研究中心，武漢，430065

社會主義市場經(jīng)濟的發(fā)展對我國醫(yī)療衛(wèi)生領域產(chǎn)生了不同程度的沖擊，監(jiān)管者明確地感受到了社會主義市場經(jīng)濟管理的深度對于現(xiàn)代醫(yī)院可持續(xù)發(fā)展的重要性。然而，當前我國醫(yī)療衛(wèi)生經(jīng)濟管理出現(xiàn)了“兩頭熱”的現(xiàn)象：研究部門的理論探討如火如荼，醫(yī)療衛(wèi)生單位管理經(jīng)驗熱，從而出現(xiàn)了理論和實踐脫節(jié)的局面。醫(yī)療服務市場的特殊性，使得現(xiàn)代醫(yī)院的管理制度比較復雜，引發(fā)了對現(xiàn)代醫(yī)院制度的微觀經(jīng)濟研究?，F(xiàn)代醫(yī)院不同于一般企業(yè)，其治理機制由衛(wèi)生主管部門根據(jù)醫(yī)療衛(wèi)生領域的要求來制定，或者由醫(yī)院董事會制定并報衛(wèi)生主管機構(gòu)批準。為了研究的方便，本文將不對出資者進行細分，統(tǒng)一界定為現(xiàn)代醫(yī)院?，F(xiàn)代醫(yī)院的正常運轉(zhuǎn)需要很多制度來保證其社會功能的實現(xiàn)，有些制度之間是互斥性的，有此制度則是互補性的，在主體制度的支配下，添加一些互補性制度能更加有利于現(xiàn)代醫(yī)院的治理。但是在我國醫(yī)院制度的研究中，很少運用演化博弈理論從制度的互補性角度去研究制度的均衡問題，因此，本研究試圖從現(xiàn)代醫(yī)院互補性制度演化納什均衡以及均衡結(jié)果對現(xiàn)代醫(yī)院治理提出政策建議。

1 現(xiàn)代醫(yī)院治理的基本假定

所有有關現(xiàn)代醫(yī)院制度的總稱就是現(xiàn)代醫(yī)院法人治理制度。事實上，現(xiàn)代醫(yī)院治理就是有關醫(yī)院管理制度的集合，主要由3部分組成：現(xiàn)代醫(yī)院治理體制、現(xiàn)代醫(yī)院治理結(jié)構(gòu)和現(xiàn)代醫(yī)院治理機制?，F(xiàn)代醫(yī)院的治理體制和治理結(jié)構(gòu)屬于一種正式制度安排，而現(xiàn)代醫(yī)院的治理機制屬于一種非正式制度安排?，F(xiàn)代醫(yī)院法人治理結(jié)構(gòu)主要由股東治理的制度安排、董事會治理的制度安排和現(xiàn)代醫(yī)院出資者治理的制度安排共同構(gòu)成?，F(xiàn)代醫(yī)院治理體制包括利益相關者治理和社會治理，它們中任何一個表示現(xiàn)代醫(yī)院法人治理體制中的任一制度元素。

假定1：現(xiàn)代醫(yī)院所有博弈方均是有限理性[1]。早期的博弈論主要是研究某個博弈方會因其他博弈方的行動產(chǎn)生某種選擇，而演化博弈理論假設博弈方表現(xiàn)出不完全合乎理性的行為[2]，它起源于生物學中的進化論，在經(jīng)濟學中，演化博弈論就是研究社會有哪些規(guī)則和習慣，以及這些習慣和規(guī)則如何演化才是有效的。該理論將參與主體視為有限理性的博弈方。在現(xiàn)代醫(yī)院法人治理演化模型中，倘若現(xiàn)代醫(yī)院的相關博弈方能改變策略，那么現(xiàn)代醫(yī)院法人治理機制中采取多種策略的相關博弈方構(gòu)成的分布就隨其決策改變而進行調(diào)整。

假定2：醫(yī)療服務市場的不確定性。這里所說的不確定性不是說醫(yī)療服務市場呈現(xiàn)雜亂無章狀態(tài)，而是說在醫(yī)療服務市場中，現(xiàn)代醫(yī)院每天都面臨經(jīng)濟社會環(huán)境的變化和未知的疾病變化趨勢，現(xiàn)代醫(yī)院不能對變化的環(huán)境進行有效的把握和判斷[3]，環(huán)境的不確定性(如新疾病的出現(xiàn)，政府醫(yī)療體制改革等)很難將其歸納到某一特征之中。事實上，醫(yī)療服務市場的不確定性意味著變化，意味著現(xiàn)代醫(yī)院治理結(jié)構(gòu)的變遷，意味著醫(yī)院新的治理制度的突現(xiàn)。

假定3：M{現(xiàn)代醫(yī)院治理機制}，M1{內(nèi)部治理機制}，M2{外部治理機制}，其中m(m∈M)表示現(xiàn)代醫(yī)院治理機制中的某一制度元素；m1∈M1表示內(nèi)部治理機制的制度元素；m2∈M2表示外部治理機制的制度元素。因此，M=M1∪M2。

?m1=∈M1,m2∈M2,m1和m2是適應現(xiàn)代醫(yī)院法人治理結(jié)構(gòu)或治理體制需要而產(chǎn)生的(即同治理結(jié)構(gòu)有一定的關系，是內(nèi)生變量)，在現(xiàn)代醫(yī)院中它們是互補性的制度元素。由于它的設立是對醫(yī)院已有治理結(jié)構(gòu)、體制的補充，因此將其稱為互補性制度。該制度的設立能提高現(xiàn)有治理結(jié)構(gòu)、體制的管理效果，同時，也是現(xiàn)代醫(yī)院運營的核心，能促進現(xiàn)代醫(yī)院健康穩(wěn)定的發(fā)展。如現(xiàn)代醫(yī)院的監(jiān)督與激勵機制的設立，就是一種互補關系?，F(xiàn)代醫(yī)院存在委托——代理關系，在這種關系中委托人企圖通過某種契約約束代理人能為了委托人的利益而認真履行義務；但事實上，代理人屬于獨立的經(jīng)濟主體，有可能為自身利益最大化而損害委托人的利益。因此，必須要建立相應的監(jiān)控機制來約束代理人的行為[4]。例如委托人將代理人分配到醫(yī)院的相應部門并監(jiān)督其行為，同時采取適當?shù)募顧C制激勵代理人按照委托人的要求去履行職責。由此可見，現(xiàn)代醫(yī)院已有的法人治理結(jié)構(gòu)是其正式制度，每一個制度元素都是醫(yī)院治理機制中制度元素的演化均衡解。同時，現(xiàn)代醫(yī)院法人治理體制作為現(xiàn)存的正式制度安排，每一個制度元素都是醫(yī)院治理機制以及復雜的經(jīng)濟文化環(huán)境相互作用演化均衡的結(jié)果[5]。

2 現(xiàn)代醫(yī)院互補性制度元素的演化均衡分析

2.1 演化模型的建立

互補性制度元素是相互依賴的關系，它的設立與現(xiàn)代醫(yī)院治理結(jié)構(gòu)和體制有關，它的恰當安排是現(xiàn)代醫(yī)院健康發(fā)展的保證。為了研究的方便，利用演化博弈理論建立一個單種群演化博弈模型。假設m1=∈M1,m2∈M2，且m1、m2(m1,m2∈M)為現(xiàn)代醫(yī)院互補性制度元素，則醫(yī)院的初始條件就是這兩種制度元素同時存在于一個醫(yī)院治理制度體系(M)中，醫(yī)院選擇這些制度的組合有四種方式：(m1,m1)表示現(xiàn)代醫(yī)院中的博弈雙方均選擇內(nèi)部制度；(m1,m2)和(m2,m1)表示現(xiàn)代醫(yī)院中的博弈雙方一個選擇內(nèi)部治理制度，一個選擇外部治理制度；(m2,m2)表示現(xiàn)代醫(yī)院中的博弈雙方均選擇外部制度。其中(m1,m1)和(m2,m2)為現(xiàn)代醫(yī)院只選擇兩種治理制度中的一種制度元素，記為C，而(m1,m2)、(m2,m1)為醫(yī)院同時選擇這兩種制度，記為D。這些參與方兩兩博弈，其支付矩陣如圖1所示：

圖1 互補性制度元素的博弈支付矩陣

對現(xiàn)代醫(yī)院任何一個博弈者來說，其制度的選擇是C或者D，因此對任何博弈雙方而言其制度組合有(C,C)、(C，D)、(D,C)、(D,D)四種情況，倘若現(xiàn)代醫(yī)院兩個博弈方的制度組合的收益為：p(C,C)=α,p(C,D)=0(表示在現(xiàn)代醫(yī)院已經(jīng)實行了內(nèi)部治理制度，現(xiàn)在外部治理制度強加給組織的話，導致成員反抗，支付矩陣的收益為0)，p(D,C)=0,p(D,D)=β。當博弈方選擇相同的制度組合時，其各自應該支付為α，各種制度是相互制約、相互補充的；假設選擇推行某種不同的制度或制度組合就會出現(xiàn)收益為0的結(jié)果。

假設現(xiàn)代醫(yī)院博弈方選擇醫(yī)院制度組合C的概率為ωC，制度組合D的概率為ωD(ωC+ωD=1)，則現(xiàn)代醫(yī)院博弈方選擇C或D的適應度分別為：fC=αωC,fD=βωD。

下面分別構(gòu)建兩種治理制度的復制者動態(tài)方程為:

2.2 演化模型均衡解

2.3 均衡討論

通過上面模型推導的結(jié)論可知，現(xiàn)代醫(yī)院治理按照路徑依賴進行演化，最終都會走向外部治理和內(nèi)部治理協(xié)同治理的納什均衡。由此可以看出，我國醫(yī)院的治理機制必須是外部治理和內(nèi)部治理的協(xié)同使用?？v觀我國醫(yī)療衛(wèi)生體系的建立和醫(yī)療衛(wèi)生體制改革歷程可以看出，完全靠外部治理會限制醫(yī)療服務市場的發(fā)展和社會功能的履行(如改革開放之前我國的醫(yī)療衛(wèi)生市場出現(xiàn)的問題)，完全靠內(nèi)部治理也滋生了很多社會問題(如最近我國醫(yī)療服務市場出現(xiàn)的“看病貴，看病難”、患者醫(yī)療成本居高不下等問題)。

從演化博弈模型的研究結(jié)果中得到如下啟示：在引入互補性制度元素后，不同的醫(yī)院會有不同的演化趨勢。從我國醫(yī)院的治理來看，外部治理和內(nèi)部治理這兩者的關系處理得并不好。如監(jiān)督激勵機制的安排就是一對互補的制度元素。要使現(xiàn)代醫(yī)院保持高效的運轉(zhuǎn)，在注重外部治理制度建立的同時也要使內(nèi)部治理制度得到有效的發(fā)展。在我國醫(yī)療機構(gòu)中“互補性制度”安排并未受到足夠的重視，雖有“激勵”和“監(jiān)督”驅(qū)動力，但并未得到政府衛(wèi)生主管部門的重視，然而隨著演化逐漸趨穩(wěn)定均衡，將可能有如下兩種情況。①由于醫(yī)療衛(wèi)生制度存在“路徑依賴”特性，在現(xiàn)代醫(yī)院存在偏重某種制度安排的現(xiàn)象，也存在互補制度共存的現(xiàn)象。②現(xiàn)代醫(yī)院中互補性的制度元素被現(xiàn)代醫(yī)院的一部分經(jīng)濟主體所采用并取得一定的效果，就會使他們之間相互學習、相互模仿，逐漸成為現(xiàn)代醫(yī)院的主要制度安排。

3 政策建議

鑒于以上研究的分析討論，提出現(xiàn)代醫(yī)院治理的建議。①推進現(xiàn)代醫(yī)院互補性制度的出臺。從我國醫(yī)療衛(wèi)生體系的建設歷程以及改革歷程來看，醫(yī)院治理缺乏互補性制度。針對當前我國醫(yī)院面臨的一些列問題可以看出，在我國社會主義公有制為主體的制度前提下，應該在適度范圍內(nèi)允許其他經(jīng)濟成分進入醫(yī)療衛(wèi)生領域(如社會資本或外資)，這樣可以激發(fā)原有制度的活力，適度的競爭有利于醫(yī)療服務市場的健康發(fā)展。②嘗試在現(xiàn)代醫(yī)院中引入獨立董事會制度，并將其作為現(xiàn)代醫(yī)院已有治理制度的一種補充。獨立董事作為現(xiàn)代醫(yī)院的內(nèi)部監(jiān)控者，其存在的價值在于其具有獨立性。在現(xiàn)代醫(yī)院推行獨立董事制度，既可以發(fā)揮獨立董事制的競爭激勵機制，又可以在監(jiān)事會的監(jiān)督下限制其不利于醫(yī)院履行社會職能的行為。③建立激勵與規(guī)制協(xié)調(diào)治理的現(xiàn)代醫(yī)院治理模式。我國醫(yī)院面臨公立醫(yī)院低效運轉(zhuǎn)、民營醫(yī)院拓展醫(yī)療服務存在制度障礙的現(xiàn)狀，需要建立一套新的激勵機制，規(guī)制現(xiàn)代醫(yī)院經(jīng)營者的“內(nèi)部人控制”問題及醫(yī)護人員尋租行為的發(fā)生。該激勵機制不是指現(xiàn)有的通過過度醫(yī)療的“多勞多得”來激勵醫(yī)護人員的現(xiàn)象[6]，而是建立一套醫(yī)護人員和醫(yī)院管理者的目標責任限定的收入分配制度，該分配制度不與醫(yī)院的經(jīng)營狀況掛鉤而是與醫(yī)院轄區(qū)的醫(yī)療服務提供質(zhì)量和效果掛鉤。④加強醫(yī)療保險支付監(jiān)管制度建設，保障現(xiàn)代醫(yī)院醫(yī)療服務支付制度的實現(xiàn)。我國正在建立的覆蓋城鄉(xiāng)的醫(yī)療保險制度，盡管是全覆蓋低水平，但是如果沒有互補性的監(jiān)管制度，對于患者來說，也只是水中月、鏡中花。

總之，只有在現(xiàn)代醫(yī)院恰當安排互補性制度元素并付諸實踐，才可能驗證這種互補性制度的有效性。互補性制度的安排取得效果不是互補性制度受重視的充要條件，因為外部環(huán)境也起著關鍵性的作用。政府及相關主管部門的重視，推動了外部治理制度的發(fā)展，同時也促進了現(xiàn)代醫(yī)院內(nèi)部管理制度的完善，從而使現(xiàn)代醫(yī)院真正體現(xiàn)了醫(yī)院的社會公益性。

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