陳春敏 楊郁文 汪永堅劉小玲

1 浙江中醫(yī)藥大學(xué)護(hù)理學(xué)院，杭州，310053；2 浙江省中醫(yī)院，杭州，310006；3 浙江省腫瘤醫(yī)院，杭州，310022

乳腺癌是女性最常見的惡性腫瘤[1]，目前主要的治療方法是手術(shù)及術(shù)后應(yīng)用化學(xué)藥物輔助治療[2]，治療效果較好，但手術(shù)創(chuàng)傷及化療期間的經(jīng)歷對乳腺癌患者生理以及心理均造成了影響。家庭是社會環(huán)境的基本單位，是個人生活的棲息地，人們許多心理上、精神上的特殊需要是在家庭中實現(xiàn)的，合理利用家庭功能中的積極因素，可改善患者的疾病應(yīng)對方式，促進(jìn)其早日康復(fù)[3-4]。本研究探討乳腺癌術(shù)后化療期患者家庭功能特征及其影響因素，為有效進(jìn)行家庭干預(yù)提供依據(jù)。

1 資料來源與方法

1.1 研究對象

本研究采用方便抽樣法，抽取2013年7月-2014年5月在浙江省某三級甲等醫(yī)院住院化療的206例乳腺癌術(shù)后患者為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)： 已接受4次術(shù)后化療的乳腺癌女性患者； 可獨立或在協(xié)助下填寫調(diào)查問卷者； 自愿參加本調(diào)查。排除標(biāo)準(zhǔn)： 精神障礙者； 伴有慢性疾病者； 乳腺癌復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移患者。本調(diào)查組年齡25-68歲，平均(49.53±9.54)歲；職業(yè)：服務(wù)行業(yè)45例，個體46例，工人33例，農(nóng)民53例，退休29例；文化程度：文盲或小學(xué)57例，初中90例，中?；蚋咧?6例，大專或以上33例；婚姻狀況：已婚200例，單身6例；年收入：<5萬147例，≥5萬59例；醫(yī)療付費(fèi)方式：自費(fèi)18例，合作醫(yī)療74例，社會保險或公費(fèi)醫(yī)療114例；家庭發(fā)展階段：無孩子11例，孩子尚未工作68例，孩子已工作127例；主要照顧者：配偶164例，非配偶42例。

1.2 研究方法

1.2.1 調(diào)查工具。①一般資料調(diào)查表。包括患者年齡、職業(yè)、文化程度、婚姻狀況、年收入、醫(yī)療付費(fèi)方式、家庭發(fā)展階段、主要照顧者。②家庭親密度和適應(yīng)性量表中文版(FACESⅡ-CV)[3]。該量表為自評量表，用以評價家庭功能，包括親密度和適應(yīng)性兩部分。親密度指家庭成員之間的情感聯(lián)系，包括實際家庭親密度、理想家庭親密度、親密度不滿意程度；適應(yīng)性指家庭體系隨家庭處境和家庭不同發(fā)展階段出現(xiàn)的問題而相應(yīng)改變的能力，包括實際適應(yīng)性、理想適應(yīng)性、適應(yīng)性不滿意程度。每項有30個條目，每個條目分為不是、偶爾、有時、經(jīng)常和總是5個級別，分別計為1-5分。該量表內(nèi)在一致性Cronbacha’α為0.72-0.87；與家庭環(huán)境量表的效標(biāo)關(guān)聯(lián)效度為0.35-0.68。本調(diào)查針對研究目的只選擇家庭現(xiàn)狀的實際感受部分。

1.2.2 調(diào)查方法。參與調(diào)查人員經(jīng)過專門培訓(xùn)并通過考核。調(diào)查人員向患者一對一說明研究目的，保證匿名調(diào)查及資料的保密，征得患者同意后，以統(tǒng)一指導(dǎo)語對問卷的填寫方法進(jìn)行指導(dǎo)，答卷當(dāng)場檢查合格后收回。共發(fā)放問卷206份，收回有效問卷206份，有效率100%。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

應(yīng)用SPSS17.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計，運(yùn)用t檢驗及單因素方差分析對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析。

2 結(jié)果

2.1 乳腺癌術(shù)后化療期患者家庭功能與國內(nèi)常模的比較

乳腺癌術(shù)后化療期患者的家庭親密度高于國內(nèi)常模，家庭適應(yīng)性低于國內(nèi)常模，差異均有顯著統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.01)，見表1。

表1 乳腺癌術(shù)后化療期患者家庭功能與國內(nèi)常模比較

2.2 不同特征乳腺癌術(shù)后化療期患者家庭功能的比較

不同年齡、婚姻狀況、主要照顧者、家庭發(fā)展階段、家庭收入、醫(yī)療付費(fèi)方式的家庭親密度及適應(yīng)性比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.05)，見表2-表3。其中，年齡依據(jù)聯(lián)合國世界衛(wèi)生組織提出的新的年齡分段進(jìn)行分組[5]，分為青年組、中年組及老年組；非已婚患者例數(shù)少，故將未婚、喪偶、離異患者歸為單身一類。進(jìn)一步進(jìn)行LSD分析兩兩比較及單因素方差分析，結(jié)果顯示，年齡分組中，青年組的家庭適應(yīng)性低于中年、老年組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)，但中年與老年組的家庭功能差異無統(tǒng)計學(xué)意義；醫(yī)療支付方式分組(醫(yī)療報銷比例：自費(fèi)<合作醫(yī)療<社會保險或公費(fèi))中，自費(fèi)、合作醫(yī)療、社會保險或公費(fèi)的家庭功能依次提高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。家庭發(fā)展階段分組中，無孩子組的家庭親密度低于其他兩組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)，但孩子尚未工作組與孩子已參加工作組，家庭親密度差異無統(tǒng)計學(xué)意義；無孩子組及孩子尚未工作組的家庭適應(yīng)性低于孩子已參加工作組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.01)，但無孩子組與孩子尚未工作組的家庭適應(yīng)性差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

3 討論

本調(diào)查顯示，乳腺癌術(shù)后化療期患者家庭親密度比國內(nèi)常模高，與華路敏的調(diào)查一致[6]。家庭親密度的具體變量包括家庭成員間的情感距離、共處時間空間、決策方式以及在興趣愛好或娛樂等方面的一致性[7]。當(dāng)家庭有成員患病尤其患絕癥時，成員間的凝聚力增強(qiáng)，患者的健康成為家庭成員共同的關(guān)注點，此時護(hù)理人員對患者及其家屬共同進(jìn)行健康教育以及心理干預(yù)可能會達(dá)到更好的效果。本結(jié)果表明，家庭適應(yīng)性與國內(nèi)常模相比有所下降，而王鳳玲對乳腺癌康復(fù)期患者的家庭適應(yīng)性調(diào)查顯示適應(yīng)性與國內(nèi)常模相比差異無統(tǒng)計學(xué)意義[8]，表明不同階段乳腺癌患者家庭的家庭功能有所不同，化療期間乳腺癌患者家庭較難適應(yīng)所遇問題，可能需要更多的支持。乳腺癌對于患者及其家庭都是危機(jī)事件，其家庭功能隨之出現(xiàn)了有規(guī)律的變化，因此護(hù)理人員應(yīng)該全面了解乳腺癌患者家庭功能的變化過程，針對其特點進(jìn)行干預(yù)，幫助家庭更快完成過渡，正確發(fā)揮家庭的支持作用。

表2 不同特征乳腺癌術(shù)后化療期患者家庭功能的單因素方差檢驗

表3 不同特征乳腺癌術(shù)后化療期患者家庭功能的t檢驗

本結(jié)果顯示，不同年齡、婚姻狀況、主要照顧者、家庭發(fā)展階段、家庭收入以及醫(yī)療付費(fèi)方式的乳腺癌術(shù)后化療期患者家庭功能有所差異。青年患者家庭適應(yīng)性較低，提示青年患者的家庭遇到危機(jī)問題時進(jìn)行相應(yīng)改變的能力比中、老年患者差。此外，已有學(xué)者發(fā)現(xiàn)年輕者比年齡大者適應(yīng)性不滿程度高[6]，青年患者面臨問題時，其家庭的適應(yīng)能力較差但對家庭適應(yīng)性的期望較大，提示在護(hù)理工作中應(yīng)注意對青年患者進(jìn)行家庭干預(yù)，幫助青年患者獲得更多的家庭支持。已婚患者以及主要照顧者為配偶的患者家庭功能優(yōu)于其他患者，提示良好的婚姻關(guān)系是良好家庭功能的主要影響因素之一。仇曉霞對乳腺癌根治術(shù)患者的婚姻質(zhì)量進(jìn)行調(diào)查，發(fā)現(xiàn)乳腺癌根治術(shù)患者的婚姻質(zhì)量降低[9]，因此護(hù)理工作中應(yīng)關(guān)注和重視乳腺癌患者的婚姻狀況，在患者治療期間取得患者配偶積極配合，同時對單身患者要給予更多的支持。本研究還發(fā)現(xiàn)有孩子的患者家庭親密度顯著高于無孩子組的家庭親密度。孩子是家庭成員情感的重要紐帶，其存在可增強(qiáng)家庭凝聚力，同時，患者若作為母親，得到孩子的支持可增強(qiáng)其對家庭親密度的感知。由于乳房是哺育后代的重要器官，化療又會對患者的生殖系統(tǒng)產(chǎn)生較大影響，未孕的青年患者及家屬可能擔(dān)憂患者是否還能生育而影響彼此間的情感聯(lián)系。孩子已參加工作的患者的家庭適應(yīng)性高于其他家庭發(fā)展階段，已參加工作的孩子可承擔(dān)家庭責(zé)任，幫助家庭解決危機(jī)；孩子尚未工作的患者家庭，說明孩子還未完全獨立，年長的孩子可能幫助家庭解決某些問題，但仍需家庭承擔(dān)撫養(yǎng)孩子的責(zé)任。護(hù)理中應(yīng)注意對無孩子以及孩子尚未工作的患者心理因素進(jìn)行評估，與患者及家屬共同探討應(yīng)對方式，給予患者安全感和信任感，同時告知年輕無孩子的患者一般在治療結(jié)束2年后仍可考慮生育[10]，以改善其情緒狀況。較高家庭收入更有利于家庭功能的發(fā)揮，王小微等對肝硬化患者家庭功能進(jìn)行調(diào)查，發(fā)現(xiàn)家庭收入是良好家庭功能的保護(hù)性因素[11]，與本調(diào)查結(jié)果一致，表明家庭收入對不同疾病患者感知家庭功能的影響相同。因此，在護(hù)理工作中應(yīng)注意對低收入患者家庭進(jìn)行干預(yù)，提高家庭解決問題的能力。醫(yī)療付費(fèi)方式影響患者的家庭功能，巨大的醫(yī)藥開支使家屬花費(fèi)更多，亦使患者產(chǎn)生內(nèi)疚情緒，影響患者與家屬間的溝通，使家庭親密度降低， 解決問題能力減弱，即家庭適應(yīng)性降低。因此，護(hù)理工作過程中應(yīng)高度重視和干預(yù)自費(fèi)及合作醫(yī)療群體的家庭功能，幫助患者解決問題以促進(jìn)健康。

本研究為臨床工作中如何發(fā)揮患者家庭功能的作用提供了依據(jù)，但由于地區(qū)限制，在實際工作中需結(jié)合地區(qū)具體特點進(jìn)行針對性護(hù)理。此外，本研究的研究對象為完成第4次化療結(jié)束后的患者，雖保證對象同質(zhì)性以及家庭功能的相對穩(wěn)定性，但無法了解患者家庭功能的動態(tài)變化過程，今后應(yīng)對患者進(jìn)行前后比較調(diào)查，進(jìn)一步探索不同化療階段患者的家庭功能，為給予針對性的動態(tài)家庭干預(yù)提供依據(jù)，促進(jìn)患者康復(fù)。

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