馬占賓(綜述)，張連生，王永東※(審校)

(1.內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)，呼和浩特 010059； 2.內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)附屬人民醫(yī)院骨科，呼和浩特 010020)

類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎(rheumatoid arthritis，RA)為慢性反復(fù)發(fā)作，是以關(guān)節(jié)滑膜炎癥為主的自身免疫性疾病[1]。RA發(fā)病原因不明，一般認(rèn)為與環(huán)境、細(xì)菌、種族等因素密切相關(guān)，刺激機(jī)體發(fā)生免疫反應(yīng)，導(dǎo)致免疫紊亂而發(fā)病。據(jù)統(tǒng)計(jì)在世界范圍患病率為0.8%，我國(guó)患病率為0.32%～0.36%[2]，女性多見(jiàn)，一般在前兩年發(fā)病的滑膜炎，50%～90%有關(guān)節(jié)受損的放射學(xué)改變[3],若未獲得及時(shí)合理有效治療，90%以上會(huì)發(fā)生關(guān)節(jié)損傷。RA的治療方法包括一般治療、藥物治療、外科手術(shù)和其他治療[4]，藥物治療是當(dāng)前治療的主要手段。對(duì)其治療主要目標(biāo)是減輕關(guān)節(jié)癥狀，改變機(jī)體免疫功能，控制關(guān)節(jié)損傷，保護(hù)關(guān)節(jié)和肌肉的功能，改善患者生活質(zhì)量。

1 西醫(yī)對(duì)RA的治療

RA的治療藥物大致可以分為四大類(lèi)。一線藥物為非甾體類(lèi)消炎藥，是RA治療中最常用的藥物，其作用機(jī)制是通過(guò)抑制前列腺素的合成，發(fā)揮其解熱、鎮(zhèn)痛、消炎作用，以緩解RA炎癥引起的臨床癥狀和體征，按其化學(xué)結(jié)構(gòu)可大致分為6類(lèi)，①水楊酸類(lèi)：阿司匹林；②苯胺類(lèi)：撲熱息痛；③吡唑酮類(lèi)：保泰松；④芳香烷酸類(lèi)：布洛芬；⑤滅酸類(lèi)：雙氧滅酸；⑥喜康類(lèi)：美洛昔康。但對(duì)胃腸和腎臟不良反應(yīng)較大。最新型非甾體消炎藥DL0309對(duì)胃腸及腎臟不良反應(yīng)明顯減輕，但非甾體類(lèi)消炎藥作用缺乏特異性，故不能阻止疾病進(jìn)展。二線藥物又稱改變病情藥物或慢性作用抗風(fēng)濕藥，其在作用機(jī)制上更趨向于治本。但其藥理作用尚不完全清楚，一般認(rèn)為可影響患者的異常免疫功能以改變病情的進(jìn)展。包括以下幾種，①金制劑：硫代蘋(píng)果酸金鈉片；②青毒胺：青毒胺片；③氯喹：復(fù)方磷酸氯喹片；④免疫抑制劑：來(lái)氟米特[5]、甲氨蝶呤[6]；⑤植物藥：雷公藤、白芍總苷；⑥生物制劑：腫瘤壞死因子α抑制劑類(lèi)、白細(xì)胞介素類(lèi)。其中生物制劑大致又分為兩類(lèi)：一類(lèi)為針對(duì)免疫細(xì)胞及免疫因子，如依那西普、塔西單抗、阿達(dá)木單抗等通過(guò)抑制腫瘤壞死因子α與受體的結(jié)合，可緩解RA的體征和癥狀，但有增加患血液系統(tǒng)惡性腫瘤的風(fēng)險(xiǎn)[7-8]；白細(xì)胞介素1[9]、白細(xì)胞介素6[10]、抗CD3、抗CD4、抗CD8等通過(guò)調(diào)節(jié)淋巴細(xì)胞免疫應(yīng)答，可阻止RA的發(fā)生或緩解癥狀。另一類(lèi)為針對(duì)滑膜細(xì)胞增生[11]應(yīng)用凋亡因子fas/Apo21在RA滑膜過(guò)度表達(dá)來(lái)誘導(dǎo)滑膜細(xì)胞過(guò)度增生，抑制滑膜炎癥。慢性作用抗風(fēng)濕藥物起效時(shí)間較長(zhǎng),能控制病情進(jìn)展,對(duì)癥狀出現(xiàn)<3個(gè)月及明確診斷為RA的患者應(yīng)盡早采用此類(lèi)藥物。除改善癥狀外，還能抑制異常的免疫功能，但大多數(shù)藥物有較大的不良反應(yīng)。目前西醫(yī)治療強(qiáng)調(diào)在疾病早期積極給予慢性作用抗風(fēng)濕藥物的聯(lián)合治療，其精髓是利用藥物的不同藥理作用或作用部位以提高療效，或分別用較小劑量以減少不良反應(yīng)，誘導(dǎo)疾病早日緩解，然后逐漸減少藥物的種類(lèi)和藥物劑量，最后選取不良反應(yīng)較少而有效的藥物長(zhǎng)期維持[12]。如現(xiàn)在臨床常用的聯(lián)合治療有甲氨蝶呤與來(lái)氟米特[13]、環(huán)孢霉素[14]、植物藥[15]、腫瘤壞死因子α拮抗劑[16]以及生物制劑的聯(lián)合應(yīng)用[17]。且隨著對(duì)傳統(tǒng)藥物(如骨化三醇)作用機(jī)制的研究發(fā)現(xiàn)其除有調(diào)節(jié)鈣磷代謝外，對(duì)免疫系統(tǒng)也有調(diào)節(jié)作用，大量動(dòng)物實(shí)驗(yàn)已證明其對(duì)RA大鼠模型有治療效果[18]。三線藥物為類(lèi)固醇激素，藥物潑尼松龍，作用機(jī)制為抑制細(xì)胞及體液免疫，激活下丘腦-垂體-腎上腺軸，是抗炎抗過(guò)敏的強(qiáng)效藥物，對(duì)改善臨床癥狀和體征效果確切。但長(zhǎng)期應(yīng)用激素可引起骨質(zhì)疏松、細(xì)菌感染、無(wú)菌性骨壞死等危害并不小于類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎本身的危害，故對(duì)是否應(yīng)用類(lèi)固醇激素經(jīng)歷了“肯定-否定-重新肯定”的過(guò)程[19]。近年研究發(fā)現(xiàn)一種有前途的治療方法——時(shí)間療法[20]，它是應(yīng)用低劑量糖皮質(zhì)激素，配合類(lèi)同醇激素晝夜生物節(jié)律的分泌特點(diǎn)，既提高治療效果，又降低類(lèi)固醇激素的不良反應(yīng)。對(duì)于孕婦合并RA患者，要根據(jù)孕期及藥物特征規(guī)范用藥，以提高療效，降低胎兒致畸率[21]。

2 傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)對(duì)RA的治療

2.1中藥 RA中醫(yī)稱之為尪痹，認(rèn)為本病以本虛標(biāo)實(shí)，肝腎脾虛為本，濕滯淤阻為標(biāo)，基本病機(jī)是素體本虛，氣血不足，肝腎虧損，風(fēng)寒濕邪痹阻脈絡(luò)，流注關(guān)節(jié)，若久痹不已，可內(nèi)舍于臟腑，而致肝、脾、腎三臟受損，使臟腑氣血陰陽(yáng)隨之而虧，本病病位在筋骨關(guān)節(jié)[22]。補(bǔ)益肝腎、活血消瘀、搜風(fēng)通絡(luò)是治療類(lèi)風(fēng)濕性類(lèi)節(jié)炎的基本法則[23]。中醫(yī)講究辨證論治，分型和治法百花齊放。如付澄洲[24]從“治病求本”“扶正祛邪”辨治思想出發(fā)，提出“寒熱兩癥”“虛實(shí)兩治”。周學(xué)平認(rèn)為，本病多因稟賦素虛，調(diào)攝不慎，病邪復(fù)感，直接感受風(fēng)濕熱之邪，或風(fēng)寒濕三邪，也可由臟腑功能失調(diào)，如陽(yáng)熱體質(zhì)或陰血虧耗所致[25]。何永生等[26]認(rèn)為病機(jī)關(guān)鍵是邪正交爭(zhēng)中的正傷與邪侵；正傷指人體的正氣虧虛及血瘀、氣滯、痰凝等，是其發(fā)病的內(nèi)在因素；邪侵多責(zé)之于風(fēng)寒濕熱。適燕笙[27]根據(jù)傳統(tǒng)“六氣皆能化火”理論，認(rèn)為RA為先天稟賦不足，肝腎精虧，營(yíng)衛(wèi)俱虛，復(fù)因“六氣化火”“濁毒瘀熱久留”而成。張前德[28]認(rèn)為，RA初期氣血虧虛明顯，久則以腎虛為主，病程后期因腎虛精虧，筋骨失養(yǎng)，氣血痹阻而致筋攣骨松，關(guān)節(jié)變形，不能屈伸，甚至筋肉攣縮。目前常用的口服中藥包括雷公藤、馬錢(qián)子、青風(fēng)藤、烏頭、白芍等；靜脈點(diǎn)滴包括“鹿瓜多肽[29]、參附[30]”等；經(jīng)過(guò)大量對(duì)比研究已證明其療效肯定，且較西藥不良反應(yīng)小。現(xiàn)已應(yīng)用于臨床，均取得了較好的療效。外治法主要有外敷、泡洗、熏蒸及敷貼，按摩及點(diǎn)穴等方法。其優(yōu)點(diǎn)是藥物多能溫散風(fēng)寒、祛濕活血通絡(luò)，直接作用于患處,起效快、作用顯著，不良反應(yīng)小。

2.2蒙藥 RA蒙醫(yī)學(xué)稱之為“濤萊”病,病因?yàn)榍橹舅鶄嬍称鹁硬簧鞫鹑咚厥Ш?赫依與血搏,黃水偏盛,濁熱余邪侵襲關(guān)節(jié),阻礙氣血運(yùn)行所致。治療上以調(diào)理體素,燥黃水,行氣血止疼痛為原則。代表藥物：二十五味驢血丸[31]、扎沖-11味丸[32]等。外治法有外敷蒙藥氣浴、蒙藥浴療法等。

2.3藏藥 RA藏醫(yī)稱之為“真布”。研究表明，藏醫(yī)藥治療RA療效確切[33]。代表藥物：風(fēng)濕止痛丸、二十五味兒茶丸、二十五味驢血丸、如意珍寶丸、薩熱十三味鵬鳥(niǎo)丸等。外治法有外敷法、熏蒸、藏藥浴等。

2.4維藥 維醫(yī)藥治療RA的藥物較少，機(jī)制不明確，其停留在藥物對(duì)比階段。以假龍膽和槌果藤[34]作為常用的維吾爾藥材。

3 干細(xì)胞對(duì)RA的治療

間充質(zhì)干細(xì)胞來(lái)源于中胚層，具有多向分化潛能，通過(guò)強(qiáng)大的免疫抑制和誘導(dǎo)免疫耐受以調(diào)節(jié)免疫應(yīng)答，抑制骨破壞[35]。近年來(lái)，隨著對(duì)間充質(zhì)干細(xì)胞作用機(jī)制研究的深入，其所具有的特殊免疫學(xué)特性及其臨床應(yīng)用潛能逐漸受到人們的重視，為RA的治療研究提供了新的思路。大量體外及動(dòng)物模型實(shí)驗(yàn)證明，應(yīng)用大劑量免疫抑制劑進(jìn)行免疫消除,然后自身骨髓間充質(zhì)干細(xì)胞移植[36]或臍帶間充質(zhì)干細(xì)胞移植[37]治療可增加部分淋巴細(xì)胞和減少關(guān)節(jié)炎癥細(xì)胞以調(diào)節(jié)免疫應(yīng)答，抑制破骨細(xì)胞分化，修復(fù)軟骨缺損，對(duì)改善關(guān)節(jié)腫痛有一定療效。到目前為止，國(guó)內(nèi)外臨床上應(yīng)用間充質(zhì)干細(xì)胞治療的RA案例還很少[38]，且療效和維持時(shí)間以及異常免疫功能重建的作用機(jī)制仍不十分清楚，還需大量的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)。

4 結(jié) 語(yǔ)

RA目前仍是威脅人類(lèi)身體健康的一種疑難疾病。西醫(yī)治療RA起效快，但不良反應(yīng)較多。中醫(yī)藥治療RA療效可靠，在減少藥物不良反應(yīng)、降低復(fù)發(fā)率、提高療效等方面作用較西醫(yī)優(yōu)勢(shì)明顯。多年的臨床實(shí)踐證明，現(xiàn)代及傳統(tǒng)藥物對(duì)RA治療各自有優(yōu)勢(shì)和不足，單獨(dú)依靠任何一種藥物尚不能達(dá)到理想的治療效果，應(yīng)通過(guò)不斷研究使中醫(yī)藥與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)有機(jī)地結(jié)合，揚(yáng)長(zhǎng)避短，找到一個(gè)在臨床上行之有效的方法以提高療效，減輕不良反應(yīng)，降低致殘率，提高患者的生存質(zhì)量。相信隨著RA發(fā)病機(jī)制的逐步明確，治療方案的改良、創(chuàng)新，必將研制出對(duì)RA不良反應(yīng)小、高效甚至特效的藥物。

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