陳美群，龔美琴，高浩成(綜述)，高雪梅(審校)

(四川大學(xué)華西第二醫(yī)院婦產(chǎn)科，成都 610041)

女性生殖器結(jié)核(female genital tuberculosis,FGT)是由結(jié)核桿菌侵入機(jī)體后所致的生殖器官的變態(tài)反應(yīng)性病變,為全身結(jié)核的一種臨床表現(xiàn),又稱結(jié)核性盆腔炎。常繼發(fā)于全身其他部位結(jié)核，如肺結(jié)核、腸結(jié)核、腹膜結(jié)核等。多見于20～40歲婦女,也可見于絕經(jīng)后老年婦女。按病變累及部位,可分為輸卵管結(jié)核、卵巢結(jié)核、子宮內(nèi)膜結(jié)核及宮頸結(jié)核等。因其臨床表現(xiàn)缺乏特異性，且常規(guī)檢查方法的特異度不高，故早期診斷率低，其最佳診斷方法尚有待于進(jìn)一步研究。現(xiàn)在主要的治療方式為抗結(jié)核藥物治療、介入治療及手術(shù)治療。

1 流行病學(xué)表現(xiàn)

根據(jù)WHO統(tǒng)計(jì)2012年全世界新發(fā)結(jié)核病患者多達(dá)870萬，而因結(jié)核病死亡人數(shù)達(dá)140余萬[1]。在全身結(jié)核疾病的發(fā)病率中,FGT僅次于肺結(jié)核,居全身結(jié)核的第2位。FGT約占全身結(jié)核的1.32%，占全部婦科疾病的0.2%～2.0%[2]。近年來,因耐多藥結(jié)核菌的流行、艾滋病的增加、器官移植、免疫抑制劑的使用、外來移民的增加以及對結(jié)核病未予足夠的重視,致結(jié)核分枝桿菌感染難以得到有效控制，F(xiàn)GT的發(fā)病率亦有上升趨勢。結(jié)核桿菌感染肺部后,大約1年內(nèi)可感染內(nèi)生殖器,約10%的肺結(jié)核患者伴生殖器結(jié)核。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道因輸卵管黏膜有利于結(jié)核桿菌的潛伏感染,故結(jié)核桿菌最易侵犯的部位是輸卵管(90%～100%),其次是子宮內(nèi)膜(50%～80%)、卵巢(20%～30%)、宮頸(10%～20%)[3]。

2 病因和分類

FGT主要由肺結(jié)核經(jīng)血行感染輸卵管傳播,然后下行至子宮內(nèi)膜，其次為腹膜結(jié)核、腸結(jié)核直接蔓延所致，而消化道結(jié)核通過淋巴管傳播及男性泌尿系結(jié)核通過性交直接傳播均較少見。因結(jié)核桿菌感染引起的四型變態(tài)反應(yīng)可致輸卵管、子宮內(nèi)膜、卵巢等臟器器質(zhì)性破壞,機(jī)體免疫功能紊亂,而青春期正值生殖器官發(fā)育階段,結(jié)核菌易經(jīng)血行傳播，生殖器易被感染，故到育齡期患者常伴不孕、宮外孕、流產(chǎn)和卵巢功能早衰等并發(fā)癥[3]。FGT發(fā)病原因可分為以下兩類。①原發(fā)性感染：一般多為男性泌尿系的結(jié)核桿菌,通過性交感染女性。當(dāng)女性的外陰皮膚或陰道黏膜有損傷時(shí),在性交時(shí)男方結(jié)核桿菌將直接感染女性的破損處。②繼發(fā)性感染：常繼發(fā)于自身其他的結(jié)核病灶，如肺結(jié)核、腸結(jié)核、腹膜結(jié)核、淋巴結(jié)核、骨結(jié)核、泌尿系結(jié)核等。

3 臨床表現(xiàn)

FGT患者的臨床表現(xiàn)常缺乏特異性,可表現(xiàn)為不孕、月經(jīng)紊亂、下腹脹痛、腹水、盆腔包塊等癥狀與體征，體檢時(shí)可發(fā)現(xiàn)附件區(qū)增厚、可觸及條索狀或不規(guī)則包塊，當(dāng)伴腹膜結(jié)核時(shí),腹部觸診可有柔韌感。若結(jié)核病變累及宮頸、陰道和外陰時(shí)，局部可見潰瘍或乳頭狀增生，易被誤診為性傳播疾病，甚至癌變。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，年輕患者65%～70%伴不孕，50%～55%伴下腹痛，20%～25%伴月經(jīng)紊亂[5]。老年患者則常表現(xiàn)為附件腫塊伴腹水,包塊多為囊性,活動(dòng)受限,且伴血清糖類抗原125(CA125)升高，易誤診為卵巢癌。有研究者發(fā)現(xiàn)，臨床診斷FGT的誤診率高達(dá)59.4%～78.6%[6]?；顒?dòng)期結(jié)核患者可有結(jié)核病的典型表現(xiàn),如低熱、盜汗、乏力、消瘦、全身狀況差等,或出現(xiàn)合并全身其他臟器結(jié)核的表現(xiàn)。

4 輔助檢查

4.1超聲檢查 與其他影像檢查方法比較，超聲具有簡便、價(jià)廉、無創(chuàng)、可反復(fù)多次檢查等優(yōu)點(diǎn)，已成為FGT診斷必不可少的檢查方法。王琴等[7]報(bào)道超聲檢查結(jié)果可分為6類:①無子宮及卵巢圖像異常,僅有腹水;②無子宮卵巢圖像異常,雙側(cè)輸卵管輕度增粗(外徑介于15～20 mm)伴腹水;③無子宮雙卵巢圖像異常,雙側(cè)輸卵管顯著增大(外徑>20 mm),呈團(tuán)塊狀伴或不伴腹水;④子宮無異常,單側(cè)或雙側(cè)卵巢囊性增大伴或不伴腹水;⑤單側(cè)或雙側(cè)卵巢混合性或?qū)嵭栽龃蟀榛虿话楦顾?⑥單側(cè)或雙側(cè)附件囊性、混合性或?qū)嵭栽龃蟀樯细共繄D像異常。Jain等[8]報(bào)道，腸系膜、腹膜、網(wǎng)膜增厚為腹腔結(jié)核的典型癥狀,腸系膜回聲增高或腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)增大為結(jié)核的另一表現(xiàn)。但因FGT的超聲表現(xiàn)多樣化，極易誤診為卵巢癌或其他女性生殖器官病變，有報(bào)道稱，B超誤診率可高達(dá)71.4%(10/14)[9]。因此，臨床上應(yīng)結(jié)合其他相關(guān)輔助檢查，以提高對FGT的早期診斷率。

4.2胸腹部X線平片 對臨床上懷疑FGT的患者均應(yīng)常規(guī)行胸部X線檢查,以便發(fā)現(xiàn)其原發(fā)病灶。但有些FGT患者,其原發(fā)灶已愈合，必要時(shí)須行胃腸系統(tǒng)及泌尿系統(tǒng)拍片或腹部X線檢查，有結(jié)核灶時(shí)常顯示有孤立的鈣化灶。

4.3子宮輸卵管碘油造影 國外一項(xiàng)研究顯示，子宮輸卵管碘油造影與宮腔鏡、盆腔彩超相比更易于發(fā)現(xiàn)和診斷子宮內(nèi)膜結(jié)核[10]。子宮輸卵管造影若顯示宮腔變形、粘連、攣縮;輸卵管腔多處狹窄呈串珠狀或管腔細(xì)小、僵直,遠(yuǎn)端阻塞,常提示FGT。

4.4CT、MRI 結(jié)核性腹膜炎的特征性影像改變包括腹水、腹膜增厚伴或不伴腹膜結(jié)節(jié)、大網(wǎng)膜腫塊、腸系膜增厚、腸管或腸系膜粘連以及增大的淋巴結(jié)[11]。此外,在對比增強(qiáng)MRI顯像中,靜脈注射造影劑后延遲15～20 min,腹水可能出現(xiàn)強(qiáng)化[12]。國外有報(bào)道稱，用18氟脫氧葡萄糖做造影劑行正電子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層掃描/CT檢查，對伴有輸卵管、卵巢包塊的生殖器結(jié)核診斷的準(zhǔn)確性與腹腔鏡檢查或開腹探查相似[13]。

4.5診斷性刮宮 診斷性刮宮(診刮)是早期診斷FGT最常用的方法。子宮內(nèi)膜分段診刮應(yīng)在經(jīng)前1周或月經(jīng)來潮12 h內(nèi)進(jìn)行,特別是兩側(cè)宮角處內(nèi)膜組織,所獲標(biāo)本應(yīng)同時(shí)送組織學(xué)和細(xì)菌學(xué)檢查。如切片中見到結(jié)核性病變即可確診，但陰性結(jié)果也不能排除結(jié)核的可能，尤其是宮腔小而堅(jiān)硬，無組織刮出。而臨床高度懷疑子宮內(nèi)膜結(jié)核者可在3個(gè)月后復(fù)查,如經(jīng)3次內(nèi)膜檢查均為陰性,可認(rèn)為無內(nèi)膜結(jié)核存在[14]。

4.6組織病理 盆腔結(jié)核病理切片可見結(jié)核結(jié)節(jié)及干酪樣壞死，為確診結(jié)核的金標(biāo)準(zhǔn)。如宮頸、陰道、外陰存在病灶者,均應(yīng)作活檢以明確診斷[15]。文獻(xiàn)報(bào)道腹腔鏡下病理活檢確診率僅為46%(23/50),病理活檢陽性率低與病程后期結(jié)核結(jié)節(jié)纖維化、玻璃樣變等非特異性病變代替有關(guān)[16]。

4.7腹腔鏡檢查 直視下明確診斷已成為FGT早期診斷的有效方法。腹腔鏡下可見腸管、大網(wǎng)膜及內(nèi)生殖器廣泛致密粘連,盆腹膜、腸管、大網(wǎng)膜、子宮、卵巢及輸卵管漿膜面可見散在的灰白色粟粒樣結(jié)節(jié),子宮、輸卵管表面充血水腫,組織的漿膜面有呈毛糙狀滲出物附著,輸卵管傘端多數(shù)不閉鎖并外翻,管腔內(nèi)有干酪樣壞死物質(zhì)外露,部分患者輸卵管與子宮、盆腹膜致密粘連,形成炎性腫塊或包裹性積液,卵巢不能暴露[17]。

4.8分子生物學(xué)檢查 ①酶聯(lián)免疫吸附法或酶聯(lián)免疫斑點(diǎn)法：基礎(chǔ)是抗原或抗體的固相化及抗原或抗體的酶標(biāo)記，可檢測結(jié)核多種抗原、抗體以及免疫復(fù)合物。Pai等[18]對13項(xiàng)研究進(jìn)行了Meta分析，結(jié)果顯示酶聯(lián)免疫斑點(diǎn)法的綜合靈敏度為90%。在免疫力低下的人群中，依然能維持較高的敏感性。且在結(jié)核的隱性感染治療評價(jià)以及活動(dòng)性與潛伏性感染的鑒別中也有一定的診斷價(jià)值。但其價(jià)格昂貴，操作不如皮膚試驗(yàn)簡便，尚缺乏大規(guī)模的臨床試驗(yàn)及評價(jià)。②聚合酶鏈反應(yīng)(polymerase chain reaction，PCR)：是一種根據(jù)DNA復(fù)制原理而設(shè)計(jì)的體外DNA或RNA擴(kuò)增方法。近年來有越來越多的報(bào)道采用PCR監(jiān)測結(jié)核桿菌，據(jù)報(bào)道其靈敏度和特異度分別可達(dá)59%和92%[19]，是一種簡便、快捷的診斷方法。但臨床應(yīng)用時(shí)因選擇檢測的標(biāo)本不同和核酸提取方法的差異會(huì)使PCR檢測的特異性和敏感性存在顯著的差別，可作為常規(guī)實(shí)驗(yàn)的補(bǔ)充。③熒光定量PCR：是在常規(guī)PCR基礎(chǔ)上加入熒光標(biāo)記探針來實(shí)現(xiàn)其定量功能的。據(jù)報(bào)道不僅具有普通PCR的高敏感性,且由于熒光探針的應(yīng)用,還具有DNA雜交的高特異性和光譜技術(shù)的高精確性,克服了常規(guī)PCR的許多缺點(diǎn),陽性率為61.5%,特異度可達(dá)100%[20]。④結(jié)核分枝桿菌直接擴(kuò)增檢測：聯(lián)合使用rRNA(核蛋白核糖核酸)擴(kuò)增方法和雜交保護(hù)法；與培養(yǎng)相比較,其敏感性和特異性均較高，我國學(xué)者報(bào)道，檢測痰標(biāo)本的靈敏度和特異度分別為98.5%和95.0%,陽性預(yù)測值和陰性預(yù)測值分別為95.0%和98.5%[21]。但因結(jié)核分枝桿菌直接擴(kuò)增檢測費(fèi)用較高,故不適宜作為常規(guī)篩查方法。⑤結(jié)核抗體蛋白芯片:該方法從患者血清分離到結(jié)果的分析和判定不超過15 min，既可檢測單個(gè)患者的血清，也可檢測大批量的血清標(biāo)本，降低了試驗(yàn)的成本，具有簡便、快速、大量、成本較低、敏感性高和特異性強(qiáng)等特點(diǎn)，其靈敏度和特異度分別可達(dá)62.50%和96.43%[22]。

4.9其他檢查 劉春云等[23]匯總17個(gè)研究顯示腺苷脫氨酶升高對結(jié)核性胸腔積液診斷的靈敏度和特異度均可達(dá)86%。劉寶瑛等[24]報(bào)道用噬菌體法檢測白帶中的分枝桿菌，86例患者中噬菌體法45例陽性,陽性率為52.3%,特異度為100%。涂片抗酸染色鏡檢,涂片法的優(yōu)點(diǎn)是簡便、快速、價(jià)廉,送檢當(dāng)天出結(jié)果。缺點(diǎn)是敏感性低,特異性差,不能區(qū)分結(jié)核桿菌和非結(jié)核分枝桿菌。結(jié)核分枝桿菌純蛋白衍生物皮膚試驗(yàn)，簡單快速但不能區(qū)分結(jié)核分枝桿菌感染、接種卡介苗和環(huán)境分枝桿菌感染者[25]。結(jié)核桿菌培養(yǎng)雖是結(jié)核的確診方法,但結(jié)核桿菌培養(yǎng)陽性率僅50%左右,且需6～8周時(shí)間,待結(jié)果出來已延誤了診療時(shí)機(jī)?？焖倥囵B(yǎng)亦需1周左右[26]。在結(jié)核活動(dòng)期紅細(xì)胞沉降率常增快,且與結(jié)核病變活動(dòng)程度呈正相關(guān)，但因其缺乏特異性僅可作為參考指標(biāo)。CA125升高可作為參考指標(biāo),但亦缺乏特異性，需結(jié)合其他輔助檢查。

5 治療方案

5.1抗結(jié)核治療 FGT一旦明確診斷,首選化學(xué)藥物抗結(jié)核治療,需嚴(yán)格遵循“早期、聯(lián)合、適量、規(guī)律、全程”的原則,制訂合理有效的化療方案。藥物治療可減輕炎性反應(yīng),促進(jìn)病灶吸收,使病灶處于穩(wěn)定狀態(tài),粘連易于分離，系統(tǒng)化藥物治療的療效可達(dá)90%[2]。FGT的治療方案與肺結(jié)核相同；美國胸科協(xié)會(huì)[27]推薦使用標(biāo)準(zhǔn)短程化療方案為:異煙肼、利福平6個(gè)月,前2個(gè)月加用吡嗪酰胺。據(jù)《中國結(jié)核病防治規(guī)劃實(shí)施工作指南》中制訂的方案:強(qiáng)化期使用異煙肼、利福平、乙胺丁醇、吡嗪酰胺，隔日1次,共2個(gè)月；繼續(xù)期使用異煙肼，利福平，隔日1次,共4個(gè)月。

5.2藥物聯(lián)合治療 有報(bào)道稱，凍干治療用母牛分枝桿菌菌苗(微卡)與常規(guī)化療藥物聯(lián)合治療與僅行化療藥物治療相比，治療的有效率明顯提高,且不良反應(yīng)少,是一種理想的治療方案[28]。

5.3介入治療 對于包裹性結(jié)核病灶因全身抗結(jié)核治療包裹內(nèi)局部藥物濃度低,病灶不易吸收，療效較差。而超聲引導(dǎo)下穿刺安全、易操作,在治療對全身用藥難以治愈的包裹性結(jié)核病灶時(shí)值得臨床推廣。田海燕等[29]報(bào)道，在超聲引導(dǎo)下抽液后局部注射異煙肼、氟美松并聯(lián)合全身抗結(jié)核治療，療效好,病情不易反復(fù),有效率可達(dá)88.89%(32/36)。

5.4中藥治療 盆腔結(jié)核屬祖國醫(yī)學(xué)積聚、腹痛范疇。多為濕熱之邪壅滯腸中,氣機(jī)不暢,傳導(dǎo)失常所致,濕熱互結(jié),濁水停聚,積液形成,故治宜清熱解毒,消腫散結(jié),調(diào)氣行血為主。有報(bào)道稱，紅藤湯治療每日1劑,水煎灌腸；同時(shí)配合服用雷米封0.4 g/d,利福平0.45 g/d,吡嗪酰胺1.5 g/d,乙胺丁醇1.0 g/d或?qū)Π被畻钏徕c8.0 g/d。治療1個(gè)月觀察療效，總有效率可達(dá)94.74%(36/38)[30]。

5.5手術(shù)治療 因藥物治療可以起到很好的效果且手術(shù)治療可能導(dǎo)致感染擴(kuò)散，故僅當(dāng)FGT患者出現(xiàn)下列情況時(shí)考慮手術(shù)治療[2]：①盆腔包塊經(jīng)藥物治療后縮小，但不能完全消退;②治療無效或治療后又反復(fù)復(fù)發(fā)者;③盆腔結(jié)核形成較大的包塊或較大的包裹性積液者;④子宮內(nèi)膜結(jié)核病變嚴(yán)重、內(nèi)膜破壞廣泛、藥物保守治療無效者。美國胸科協(xié)會(huì)[27]指出，生殖器結(jié)核的手術(shù)治療僅適于巨大卵巢輸卵管膿腫形成。手術(shù)范圍宜個(gè)體化，當(dāng)患者需要手術(shù)治療時(shí)，必須提前1～2周用抗結(jié)核藥物預(yù)防治療；手術(shù)前還應(yīng)作好腸道準(zhǔn)備；手術(shù)需在月經(jīng)中期進(jìn)行，且術(shù)后需繼續(xù)抗結(jié)核治療6～12個(gè)月。在藥物治療時(shí)施行手術(shù)可降低手術(shù)難度，且FGT的發(fā)病率和病死率均可減少。手術(shù)治療的目的：①明確診斷；②清除病灶。現(xiàn)多以腹腔鏡探查手術(shù)為主；因腹腔鏡創(chuàng)傷小,且具有廣角、高清晰度的優(yōu)點(diǎn),準(zhǔn)確、高效、快速，除可了解輸卵管的通暢度，尚可全面檢查盆腔、腹腔,包括闌尾、大小腸漿膜面等；且有放大作用,直徑1～2 mm的粟粒樣結(jié)節(jié)均可發(fā)現(xiàn)；可達(dá)到診治結(jié)合的目的，為治療提供有益的依據(jù),避免過度治療[15]。對于年輕女性應(yīng)盡量保留卵巢功能。對病變局限于輸卵管而又有生育要求者可行雙側(cè)輸卵管切除，保留卵巢及子宮，術(shù)后可行輔助生殖治療。對于45歲以上患者,不論病情輕重均宜行全子宮與雙附件切除術(shù),以避免復(fù)發(fā)。對病情較重、卵巢輸卵管致密粘連、形成較大包塊手術(shù)無法將其分離的患者,則無論年齡大小,均須行全子宮與雙附件切除術(shù)[31]。

5.6輔助生殖術(shù)及妊娠率 體外受精-胚胎移植是結(jié)核性不育患者獲得妊娠的最好選擇,尤其是對病灶局限于輸卵管、卵巢的患者。1985年體外受精-胚胎移植開始被用于治療盆腔結(jié)核引起的不孕。Kim等[32]對54例結(jié)核性不孕患者的135個(gè)體外受精-胚胎移植周期進(jìn)行研究發(fā)現(xiàn),盆腔結(jié)核組的總?cè)焉锫逝c非結(jié)核性輸卵管炎組沒有明顯差異。Jindal等[33]研究也表明，在早期還沒有出現(xiàn)輸卵管及子宮內(nèi)膜受損的情況下給予抗結(jié)核治療，結(jié)核組總?cè)焉锫蔥59.8%(101/169)]與非結(jié)核組總?cè)焉锫蔥60.9%(167/274)]無明顯差異。但當(dāng)病變累及子宮內(nèi)膜、宮腔粘連時(shí),妊娠率下降。此時(shí)FGT患者應(yīng)先完成抗結(jié)核治療，再使用雌激素治療3～6個(gè)月促進(jìn)子宮內(nèi)膜恢復(fù)，然后行腹腔鏡和宮腔鏡檢查。腹腔鏡可用作采卵,宮腔鏡評價(jià)宮內(nèi)情況和松解粘連,以盡可能提高體外受精-胚胎移植成功率[34]。Tripathy[35]研究也顯示，抗結(jié)核治療后仍閉經(jīng)或月經(jīng)量少者以及子宮內(nèi)膜活檢示內(nèi)膜萎縮或干酪樣病變者其妊娠率為0%。可見當(dāng)FGT患者僅為輸卵管受累時(shí),在輔助生殖技術(shù)的幫助下其受孕率無明顯影響，但當(dāng)子宮內(nèi)膜受累時(shí),FGT患者的妊娠難度將增加。

6 結(jié) 語

因FGT的發(fā)病率上升且對患者的危害極大，應(yīng)提高對其的早期診治，據(jù)患者的臨床表現(xiàn)(腹痛、腹盆腔包塊、發(fā)熱、月經(jīng)紊亂、不孕)及過去或現(xiàn)在是否有結(jié)核病史或家族結(jié)核病史，結(jié)合相關(guān)的輔助檢查,如X線、B型超聲、CT檢查甚至內(nèi)膜診刮及病灶活檢等。若臨床上仍不能明確診斷而又高度懷疑結(jié)核者可行診斷性抗結(jié)核治療，以提高早期診治率，改善患者的預(yù)后。

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