吳虎全 山西省陵川縣人民醫(yī)院外科 048300

隨著人們生活質量的不斷提高，人們日常飲食的內容也逐漸地豐富了起來。飲食結構的變化給人們的健康帶來好處的同時，也增加了人們健康的壓力?，F(xiàn)如今膽囊疾病的發(fā)病幾率出現(xiàn)逐漸上升的勢頭，其中要數(shù)慢性結石性膽囊炎最為常見［1］。傳統(tǒng)的藥物保守治療方法已經出現(xiàn)了許多誤差，不再能夠完美地應對膽囊疾病的治愈，在藥物保守治療無效時，手術治療變得越來越熱門。腹腔鏡手術以其創(chuàng)傷小、安全性高、經濟實惠等優(yōu)點為廣大患者所信賴，在臨床中的應用也越來越普遍［2］。我院采用腹腔鏡逆行次全膽囊切除術已取得令人滿意的成果，現(xiàn)將結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取我院2003年5月－2013年5月收治的60例慢性膽囊炎患者，將其隨機分為觀察組和對照組各30例。對照組進行傳統(tǒng)開腹手術治療，觀察組給予腹腔鏡逆行次全膽囊切除術，比較兩組患者手術時間、住院時間、手術中的出血量以及手術并發(fā)癥的發(fā)生率。所有患者均經過B超檢查確診存在膽囊壁層次不清或瘢痕化，膽囊前三角區(qū)、壺腹部下端邊界模糊。并且排除了出凝血機能障礙、心肺功能不全、糖尿病、Mirizzi綜合征等其他腹腔鏡手術禁忌的患者。60例中男38例，女22例；年齡39～63歲，平均年齡（47.68±10.31）歲；病程2～7年，平均病程（5.35±1.62）年；體重56～83kg，平均體重（63.82±8.46）kg。兩組患者在年齡等一般資料方面比較差異無統(tǒng)計學意義 （P＞0.05），具有可比性。

1.2 治療方法 在手術之前，對患者進行健康宣教，向患者詳細闡述疼痛的原因、手術方案以及手術的治療過程，消除患者的焦慮和恐懼，讓患者更加配合手術。所有患者都采用氣管內插管以及靜脈復合麻醉。對照組患者進行傳統(tǒng)開腹手術，觀察組患者進行腹腔鏡逆行次全膽囊切除術治療方案。具體方法：通過四孔法進行手術操作，建立二氧化碳氣腹。將膽囊、壺腹和膽囊管的交界處暴露出來，并將膽囊周圍的粘連部分分離開來。如果粘連部分中有粗血管，膽囊動脈解剖不清時可以采用刀頭進行慢速擋切斷膽囊動脈，保證粘連部分有一定的張力，以防止對十二指腸等相關部位造成損傷。然后使用抓持鉗將肝臟邊緣提起，牽引膽囊底，沿著膽囊底分離膽囊床間隙，當分離超過壺腹部后，找到膽總管進行結扎。在手術的過程中，需要注意防止器械通過熱量傳導而損傷膽總管和右肝管，并且不能擠壓膽囊。分離壺腹部的時候要將膽囊頸和膽囊管呈一個銳角，必要時，當膽囊管和膽總管粘連比較嚴重的時候，可將膽囊頸部切開，游離需要在探明膽囊管方向后再進行，用鈦夾夾閉膽囊管。手術的同時需要嚴密關注患者各方面的生化指標。手術完成后要在患者的肝下留置多孔引流管并使用抗生素防止感染。

1.3 觀察指標 比較兩組患者的手術時間、住院時間以及并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學處理 所得數(shù)據采用SPSS18.0統(tǒng)計學軟件進行處理，計量資料以均數(shù)±標準差（）表示，采用t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗，以P＜0.05具有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組手術時間、住院時間及術中出血量比較 見表1。經比較，觀察組患者的住院時間更短，手術中出血量更少，手術時間更短，差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

表1 兩組患者治療效果情況比較（）

注：與對照組比較，P＜0.05。

組別 n 手術時間（min）住院時間（d） 手術中出血量（ml）對照組 3092.42±17.387.51±1.82106.49±25.11觀察組 3067.36±14.964.12±0.9651.95±12.21

2.2 兩組手術后并發(fā)癥比較 觀察組患者在手術后并發(fā)癥較少，差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。并發(fā)癥主要有不同程度的皮下氣腫、肩頸酸痛等。見表2。作為腹腔鏡手術特有的并發(fā)癥，這些癥狀都是由手術中二氧化碳殘留所致，未經特殊處理均好轉。

3 討論

隨著腹腔鏡膽囊切除術的不斷廣泛應用和技術水平的不斷提高，手術的適應證也得到了很好的拓展。腹腔鏡手術在治療膽囊疾病上具有創(chuàng)傷小、安全性高并且價格適中的優(yōu)勢，其臨床應用如今已越來越廣泛。作為膽道外科中常見的手術方式之一，腹腔鏡下行膽囊切除術總共分為順行性切除和逆行性切除兩種模式。其中，順行性切除是從膽囊管開始進行的，主要優(yōu)勢有手術中出血量少、操作簡便等，目前順行性切除術是腹腔鏡膽囊切除手術的首選術式［3］。然而這種方法并不適用于所有情況，如果膽囊炎癥比較嚴重或與周圍組織器官粘連緊密、膽囊管和膽囊動脈不易顯露時，應該采用逆行性切除術。

逆行性切除術，顧名思義，是由底部開始進行切除的。逆行性切除逐步向膽囊頸部推進，以此來防止膽總管以及周圍血管的損傷［4］。需要注意的是，在手術開始進行前，必須對患者進行詳細的檢查，準確地評估患者進行手術的風險，測量出膽囊壁的厚度、粘連程度等膽囊周圍器官組織的情況，才能保證手術的順利完成和手術質量的提高。由于部分患者膽囊壁瘢痕化且層次不清，所以在將膽囊床和膽囊壺分離膽囊壁的時候層面的控制比較難把握，進行的時間也比較久，如果手術醫(yī)師經驗不夠豐富就有可能造成膽囊床深面的肝臟或者靠近后三角壺腹部下緣的肝總管以及右肝管損傷。逆行膽囊切除時，如果擠壓到膽囊就有可能誘發(fā)膽總管結石，并且在分離膽囊壺腹部周圍時盡可能保持膽囊頸與膽囊管呈一個銳角。腹腔鏡下逆行膽囊次全切除術具有操作簡便的優(yōu)點，因為術式只需要將膽囊的前壁切除，保留了膽囊床處膽囊后壁，防止層次不清時分離膽囊壁會導致滲血。腹腔鏡下逆行膽囊次全切除術優(yōu)先將膽囊內的結石處理干凈，這能夠防止后續(xù)膽囊切除過程中結石滑入膽總管從而導致一系列并發(fā)癥。此外，三角區(qū)內的處理也比較方便，可以根據具體情況在近壺腹部結扎切斷膽囊管或者在黏膜面縫合膽囊管內口。然而，膽囊次全切除有一個重要的缺陷，即術式要求切開膽囊，切開后有可能造成結石在腹腔內散落，所以在膽囊切除后必須要進行腹腔沖洗引流。

根據本文結果，采用腹腔鏡下逆行膽囊次全切除術可以明顯縮短手術時間，手術中出血和補液量也不高，這有助于提高手術的安全性，更加適合心、肺功能較差的患者。雖然腹腔鏡下逆行膽囊次全切除術增加了切開膽囊取出結石以及膽囊切除后沖洗腹腔置引流管的過程，但在總的手術時間上仍具有優(yōu)勢［5］。

綜上所述，采用腹腔鏡逆行次全膽囊切除術治療慢性膽囊炎所造成的創(chuàng)傷更小，手術時間更短，手術后患者恢復更快，并發(fā)癥發(fā)生率更低，值得臨床推廣。

［1］魯葆春，任培土.膽囊逆行切除在腹腔鏡膽囊切除術中的應用〔J〕.中國中西醫(yī)結合外科雜志，2010，15（4）：451－452.

［2］韓文秀，孟翔凌，徐阿曼.腹腔鏡膽囊切除術嚴重并發(fā)癥的防治體會〔J〕.安徽醫(yī)藥，2011，13（7）：763－764.

［3］楊尚風，黎穎.腹腔鏡逆行次全膽囊切除術治療慢性結石性膽囊炎療效觀察〔J〕.山東醫(yī)藥，2011，51（6）：68－69.

［4］王維剛.腹腔鏡膽囊切除術與開腹膽囊切除術療效對比分析〔J〕.中國醫(yī)藥，2012，4（10）：781－782.

［5］何震宇，聞浩，李方龍，等.腹腔鏡下逆行法膽囊切除術治療復雜性膽囊疾病的臨床分析〔J〕.南京醫(yī)科大學學報，2010，28（3）：392－393，399.