劉啟祥，吳明勇，唐為民，張立冬，謝家恩

(重慶市開(kāi)縣人民醫(yī)院泌尿外科，重慶 開(kāi)縣 405400)

包皮過(guò)長(zhǎng)和包莖是男性生殖器疾病中的常見(jiàn)病，最有效的解決方法是盡早行包皮環(huán)切術(shù)。目前包皮環(huán)切術(shù)的方法很多，有傳統(tǒng)手術(shù)縫線的包皮環(huán)切術(shù)、激光治療的包皮環(huán)切術(shù)以及采用包皮環(huán)的包皮環(huán)切術(shù)等。因傳統(tǒng)手術(shù)縫線及激光治療的包皮環(huán)切術(shù)后均留有手術(shù)瘢痕，并且手術(shù)時(shí)間相對(duì)較長(zhǎng)等諸多缺點(diǎn)，近年來(lái)采用一次性包皮環(huán)治療包皮過(guò)長(zhǎng)或者包莖發(fā)展迅速。

一次性包皮環(huán)治療包皮疾病有手術(shù)時(shí)間短、恢復(fù)快、無(wú)手術(shù)瘢痕等優(yōu)點(diǎn)，因此受到諸多患者及泌尿外科醫(yī)師的青睞，但運(yùn)用一次性包皮環(huán)也有諸多并發(fā)癥，如水腫、吻合口裂開(kāi)、感染等，使包皮環(huán)在治療包皮疾病方面受到一定限制。目前對(duì)于包皮環(huán)的研究主要是從手術(shù)方法去研究，而對(duì)于術(shù)后處理研究相對(duì)較少，本研究將對(duì)采用包皮環(huán)扎患者術(shù)后處理進(jìn)行專項(xiàng)研究，探討如何減少包皮環(huán)扎患者的并發(fā)癥。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2011年6月至2012年6月在開(kāi)縣人民醫(yī)院就診的包皮過(guò)長(zhǎng)、包莖患者323例，隨機(jī)分為兩組：A組160例，包皮過(guò)長(zhǎng)113例、包莖47例，年齡4～78歲；B組163例，包皮過(guò)長(zhǎng)108例、包莖55例，年齡4～80歲。兩組患者不包括包皮龜頭炎急性期、包皮龜頭粘連重、包皮角化、凝血功能障礙、精神障礙等不適宜采用包皮環(huán)手術(shù)者。兩組一般情況具有可比性。

1.2手術(shù)方法 陰莖非勃起狀態(tài)下，使用“迅舒”(武漢市鑫興精益醫(yī)械制造有限公司生產(chǎn))專用測(cè)量器套住陰莖體部，選擇合適型號(hào)?；颊咂脚P手術(shù)臺(tái)，消毒鋪巾，用10 mL注射器抽取1%利多卡因5 mL及生理鹽水5 mL行陰莖根部神經(jīng)阻滯麻醉。用止血鉗將陰莖12、6、9、15點(diǎn)分別提起，將內(nèi)環(huán)套于龜頭冠狀溝位置。如患者為包莖，則在背側(cè)12點(diǎn)位置向下剪開(kāi)，止于距冠狀溝約2.0 cm處，使包皮內(nèi)環(huán)能套入至龜頭冠狀溝即可。調(diào)整內(nèi)環(huán)位置，使其在背側(cè)12點(diǎn)位置距離冠狀溝約0.5 cm，在腹側(cè)6點(diǎn)位置距離冠狀溝約0.8 cm，用兩把Allis分別在背側(cè)與腹側(cè)固定住內(nèi)環(huán)，助手提起止血鉗及Allis，然后將外環(huán)與內(nèi)環(huán)卡住，剪去多余包皮，皮切緣分別在2、5、8、11點(diǎn)剪張，消毒后以無(wú)菌紗布覆蓋至創(chuàng)面干燥。

1.3術(shù)后處理 兩組患者術(shù)后常規(guī)服用單種抗生素3 d，之后停止服用抗生素。A組患者10～14 d后去環(huán)，局部碘伏消毒，待其自然恢復(fù)。B組患者術(shù)后6～7 d去環(huán)，將四環(huán)素眼膏涂抹于紗布上，紗布包扎創(chuàng)緣及冠狀溝，彈力繃帶包扎固定紗布，持續(xù)1周，1周后去除紗布及彈力繃帶。觀察術(shù)后并發(fā)癥。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，率的比較采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

A組患者有19例發(fā)生水腫(11.87%)、6例吻合口裂開(kāi)、5例發(fā)生包皮感染、4例出現(xiàn)其他并發(fā)癥；B組患者有7例因包扎期間彈力繃帶脫落致包皮輕度水腫，重新包扎后恢復(fù)良好，1例裂開(kāi)，1例發(fā)生包皮感染，2例出現(xiàn)其他并發(fā)癥。A、B兩組并發(fā)癥發(fā)生率分別為21.25%、6.75%，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=14.16，P<0.05)。

3 討 論

隨著經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，社會(huì)的進(jìn)步，人們?cè)絹?lái)越認(rèn)識(shí)到包皮過(guò)長(zhǎng)、包莖的危害性。有研究顯示，包皮環(huán)切術(shù)可顯著減少人類免疫缺陷病毒及性傳播疾病的感染率[1]。在嬰幼兒時(shí)期行包皮環(huán)切能預(yù)防尿路感染[2]。同時(shí)包皮過(guò)長(zhǎng)及包莖是小兒尿路感染的重要因素。原來(lái)的手術(shù)方式主要采用傳統(tǒng)包皮環(huán)切術(shù)，由于手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，術(shù)后不美觀，很多患者和醫(yī)師都不愿意選擇傳統(tǒng)的包皮環(huán)切術(shù)。現(xiàn)在，很多患者與醫(yī)師選擇了包皮環(huán)治療包皮過(guò)長(zhǎng)、包莖，但是包皮環(huán)治療包皮疾病后有很多并發(fā)癥是外科醫(yī)師不得不面對(duì)的問(wèn)題。

2.1包皮水腫 包皮水腫是手術(shù)后早期常見(jiàn)并發(fā)癥，嚴(yán)兵等[3]對(duì)824例兒童行包皮環(huán)切術(shù)，術(shù)后有21例(2.1%)發(fā)生包皮水腫。包皮水腫的主要原因是炎性因子滲入組織間隙刺激組織，引起水腫。同時(shí)手術(shù)導(dǎo)致動(dòng)靜脈、淋巴管的損傷，淋巴回流障礙，加上重力作用，從而引起包皮水腫。本研究發(fā)現(xiàn)，包皮環(huán)治療包皮疾病引起組織水腫較低(4.29%)，可能是包皮環(huán)手術(shù)引起靜脈、淋巴損傷更小，對(duì)組織回流影響更小。然而，本研究觀察發(fā)現(xiàn)，A組部分患者在取環(huán)前無(wú)包皮水腫，但取環(huán)后有19例患者發(fā)生水腫，具體機(jī)制現(xiàn)仍不清楚。對(duì)于B組患者，術(shù)后第6～7日取環(huán)，同時(shí)采用紗布及彈力繃帶適當(dāng)用力包扎創(chuàng)緣1周，1周后去除彈力繃帶后基本沒(méi)有包皮水腫，只有7例因包扎期間彈力繃帶脫落致包皮輕度水腫，重新包扎后恢復(fù)良好。B組方法降低包皮水腫的原因主要與增大組織間歇壓力，防止組織液的滲出，同時(shí)在這期間淋巴循環(huán)的重新建立等有關(guān)。

2.2包皮吻合口裂開(kāi) 包皮吻合口裂開(kāi)是包皮環(huán)治療包皮疾病的較常見(jiàn)并發(fā)癥，Peng等[4]報(bào)道拆環(huán)后切口裂開(kāi)的發(fā)生率約2.42%。各家報(bào)道不一。包皮吻合口裂開(kāi)的主要原因主要有：①包皮環(huán)去除時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，包皮環(huán)的重力牽拉作用致尚未完全恢復(fù)的吻合口裂開(kāi)；②吻合口感染；③部分患者取環(huán)后，勃起致吻合口裂開(kāi)。本次研究的對(duì)象中，A組包皮吻合口裂開(kāi)者共6例；B組只有1例包皮吻合口輕微裂開(kāi)，此例患者包皮吻合口裂開(kāi)因彈力繃帶脫落，睡覺(jué)時(shí)勃起致吻合口裂開(kāi)。采用B組的方法因去除時(shí)間較早，包皮環(huán)結(jié)扎的包皮尚未完全壞死，未壞死包皮對(duì)包皮環(huán)有一定拉力，術(shù)后第6～7日內(nèi)，基本沒(méi)有包皮吻合口裂開(kāi)。第6～7日去除包皮環(huán)，就去除了包皮環(huán)對(duì)包皮的牽拉作用；同時(shí)，去除包皮環(huán)后包皮感染概率較低，吻合口裂開(kāi)較少。再者，采用彈力繃帶對(duì)包皮創(chuàng)緣包扎，對(duì)陰莖是一種束縛，陰莖勃起時(shí)，彈力繃帶對(duì)抗了陰莖勃起時(shí)的張力，從而避免了吻合口裂開(kāi)，是一種值得提倡的方式。

3.3包皮感染 術(shù)后包皮感染是包皮環(huán)切術(shù)比較常見(jiàn)的并發(fā)癥。梁輝[5]報(bào)道，采用包皮環(huán)套行包皮環(huán)切的1142例患者中有46例發(fā)生了感染，占4.02%。本次研究的兩組患者的包皮感染概率也有很大差別，A患者有5例發(fā)生感染，B組患者有1例發(fā)生感染。術(shù)后包皮感染的原因主要由于吻合口裂開(kāi)，局部尿液污染等因素。A組患者因吻合口裂開(kāi)、局部感染等因素，故感染發(fā)生率相對(duì)較高。B組患者切口裂開(kāi)發(fā)生率低，同時(shí)取環(huán)后局部涂抹少量四環(huán)素眼藥膏，這不但有利于降低局部感染的發(fā)生，同時(shí)，四環(huán)素眼藥膏的潤(rùn)滑作用，防止紗布與包皮口創(chuàng)緣的粘連，有利于紗布的去除并可以降低包皮口裂開(kāi)。

3.4其他并發(fā)癥 其他不太常見(jiàn)的并發(fā)癥主要有出血、愈合延遲、包皮外口狹窄、包皮過(guò)長(zhǎng)等。術(shù)后出血主要見(jiàn)于傳統(tǒng)包皮環(huán)切術(shù)結(jié)扎止血不嚴(yán)，對(duì)于包皮環(huán)治療包皮疾病出血的病例少見(jiàn)，本研究的兩組中，A組患者出現(xiàn)1例術(shù)后出血，主要因包皮環(huán)脫落后創(chuàng)緣輕微出血。愈合延遲主要見(jiàn)于切口裂開(kāi)而使自然恢復(fù)時(shí)間相對(duì)較長(zhǎng)。包皮外口狹窄主要與包皮環(huán)型號(hào)選擇不當(dāng)有關(guān)，本次研究未出現(xiàn)此類并發(fā)癥。

[1] Flynn P,Havens P,Brady M,etal.Male circumcision for prevention of HIV and other sexually transmitted diseases[J].Pediatrics,2007,119(4):821-822.

[2] Singh-Grewal D,Macdessi J,Craig J.Circumcision for the prevention of urinary tract infection in boys:asystematic review of randomised trials and observational studies[J].Arch Dis Child,2005,90(8):853-858.

[3] 嚴(yán)兵,游海,張昆,等.應(yīng)用中國(guó)商環(huán)行兒童包皮環(huán)切824例分析[J].中華男科學(xué),2010,16(3)：250-253.

[4] Peng YF,Cheng Y,Wang GY,etal.Clinical application of a new device for minimally invasive circumcision[J].Asian J Androl,2008,10(3):447-454.

[5] 梁輝.不同包皮環(huán)切術(shù)的對(duì)比分析(附1187例報(bào)告)[J].中華男科學(xué)雜志,2012,18(2)：176-178.