劉汝平，任姜棟，張曉崗,曹 力

(新疆醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院關(guān)節(jié)外科，烏魯木齊 830011)

股骨轉(zhuǎn)子間骨折是指股骨頸基底至小轉(zhuǎn)子水平以上部位的骨折，是老年骨質(zhì)疏松性骨折的好發(fā)部位，90%發(fā)生于65歲以上的老年人，70歲以上的發(fā)病率急劇增加[1]；而老年患者傷前多存在慢性疾病，骨折后臥床引起的肺炎、壓瘡、下肢深靜脈血栓導致的病死率較高[2]。隨著我國人口老齡化步伐的加快，股骨轉(zhuǎn)子間骨折發(fā)病數(shù)量急劇上升，已經(jīng)成為重要的社會衛(wèi)生問題；伴隨圍術(shù)期醫(yī)學的發(fā)展，內(nèi)置物的不斷改良，目前認為絕大多數(shù)轉(zhuǎn)子間骨折應(yīng)當進行手術(shù)治療[3]。為此,本研究對在我科進行手術(shù)治療的老年人股骨轉(zhuǎn)子間骨折三種內(nèi)固定方法的療效進行回顧性研究。

1 資料與方法

1.1一般資料 收集2006年5月至2010年5月新疆醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院收治的有完整隨訪的老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者資料共157例。納入標準:①老年股骨粗隆間骨折的患者，年齡≥60歲;②按Evans分類法，屬于Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ型骨折；③均為閉合性新鮮骨折，骨折前生活均能自理[1,4]。排除標準:①傷口發(fā)生感染的開放性骨折;②合并有脛腓骨骨折、股骨干骨折、股骨髁或股骨頸骨折。根據(jù)原手術(shù)時采用的動力髖螺釘(dynamic hip screw，DHS)、股骨近端抗旋髓內(nèi)釘(proximal femoral nail antirotation，PFNA)、股骨近端解剖鎖定鋼板(proximalfemur locking compress plate，PF-LCP)三種內(nèi)固定方法，分為DHS組、PFNA組和PF-LCP組，其中DHS組48例，男21例、女27例，年齡62～85(71.9±3.5)歲；受傷原因：滑到摔傷39例，交通傷9例；Evans分型：Ⅰ型11例、Ⅱ型13例、Ⅲ型15例、Ⅳ型9例。PFNA組52例，男24例、女28例，年齡60～86(72.1±3.6)歲；受傷原因：滑到摔傷45例，交通傷7例；Evans分型：Ⅰ型10例、Ⅱ型15例、Ⅲ型16例、Ⅳ型11例。PF-LCP組57例，男27例、女30例，年齡63～86(71.8±3.3)歲；受傷原因：滑到摔傷47例，交通傷10例；Evans分型：Ⅰ型11例、Ⅱ型18例、Ⅲ型17例、Ⅳ型11例。術(shù)前檢查發(fā)現(xiàn)合并高血壓患者134例、冠心病117例、糖尿病64例、慢性支氣管炎34例、同時合并兩種以上疾病者達78例，合并三種疾病患者41例。三組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有均衡性(表1)。

1.2治療方法

1.2.1術(shù)前準備 入院后給予臥床牽引，盡量維持患肢外展中立位和肢體長度。完善術(shù)前檢查，請相關(guān)科室會診，積極治療合并高血壓、糖尿病、腦血管疾病等，待全身一般情況平穩(wěn)后，患者在3～7 d內(nèi)行手術(shù)治療。

表1 三組老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者一般資料比較

DHS：動力髖螺釘；PFNA：股骨近端抗旋髓內(nèi)釘；PF-LCP：股骨近端解剖鎖定鋼板；*：為F值，△：為χ2值，#：為H值

1.2.2手術(shù)方法 ①DHS組：仰臥于手術(shù)床，先行閉合復(fù)位，恢復(fù)股骨頸的前傾角。行C臂X線透視滿意后，取股外側(cè)直切口，依次切開皮膚直至骨面后，以135°導向器引導下由股外側(cè)向股骨頭頸鉆入克氏針，使其正位在頭頸中至下1/3，側(cè)位在股骨頸的中央，沿克氏針方向用DHS空心鉆(威海高分子有限公司，6.5 mm空心鉆)擴大針道，測量長度后擰入主釘，放置帶套筒的接骨板，上尾釘使骨折斷端加壓，再次行C臂X線透視滿意后，關(guān)閉切口[4]。②PFNA組：患側(cè)臀部墊高,采用患側(cè)股骨大轉(zhuǎn)子外側(cè)小切口，在大轉(zhuǎn)子頂點中部處開孔，適當擴髓，放置髓內(nèi)釘(威海高分子有限公司，240 mm PFNA)。裝入瞄準器后調(diào)整前傾角15°將螺旋刀片沿導針擰入股骨頭下0.5 cm，再擰入遠端鎖釘。再次C臂X線透視后見骨折端對位良好且檢查髖關(guān)節(jié)活動良好，沖洗傷口后，逐層縫合傷口[3]。③PF-LCP組：采用閉合復(fù)位或有限切開復(fù)位滿意后，采用股骨近端外側(cè)小切口先用克氏針臨時固定轉(zhuǎn)子間骨折塊后，接骨板(威海高分子有限公司，16孔股骨近端解剖鎖定板)放置股骨外側(cè)，盡量與股骨近端貼服，近端依照鎖定板螺釘放置角度依次擰入3枚鎖定螺釘，遠端皮質(zhì)3～4枚雙皮質(zhì)鎖定螺釘，活動患側(cè)肢體見骨折固定牢固，再次C臂X線透視確定接骨板位置及頸干角位置滿意后，縫合切口。

1.3術(shù)后處理 術(shù)后切口均未放置引流，術(shù)后給予抗炎、抗凝及消腫、止痛治療。加強護理，預(yù)防腰骶部及足跟部褥瘡、墜積性肺炎等。術(shù)后前3 d，每日復(fù)查血常規(guī)及電解質(zhì)，判斷隱性失血量，糾正電解質(zhì)紊亂和治療合并的內(nèi)科疾?。恍g(shù)后24～48 h鼓勵患者在床上行下肢肌群的收縮練習，2～3周后扶拐下地不負重活動，6～8周后開始部分負重下地活動。出院后1個月、3個月門診復(fù)查，在骨折愈合后，采用Harris評分系統(tǒng)在術(shù)后6個月時評定患側(cè)髖關(guān)節(jié)功能。對治療前后的疼痛、功能、關(guān)節(jié)活動度及畸形程度4項內(nèi)容進行評定。Harris劃分標準：90～100分為優(yōu)，80～89分為良，70～79分為可，70分以下為差；計算優(yōu)良率 。

2 結(jié) 果

所有手術(shù)均獲得成功，全部病例隨訪12～18個月(平均14.6個月)，無一例失訪，三組患者均獲得骨性愈合。PF-LCP組均較PFNA組和DHS組術(shù)中出血少(q=3.021,4.146，P<0.05)、手術(shù)時間短(q=4.232,3.748，P<0.05)，且術(shù)后引流量少(q=3.862,3.541，P<0.05，表2)。三種手術(shù)方式治療老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折的有效率不同，術(shù)后6個月時的Harris評分結(jié)果顯示，PF-LCP組的優(yōu)良率顯著高于PFNA組和DHS組(P<0.05)(表3)。并發(fā)癥發(fā)生率：PF-LCP組為5.26%、PFNA組為7.69%、DHS組為10.41%，PF-LCP組的并發(fā)癥發(fā)生率顯著少于PFNA組和DHS組，但比較差異無統(tǒng)計學意義(χ2=1.53，P=0.46)(表4)。

表2 三組老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者平均手術(shù)時間、手術(shù)失血量、術(shù)后引流量、骨折愈合時間的比較

DHS：動力髖螺釘；PFNA：股骨近端抗旋髓內(nèi)釘；PF-LCP：股骨近端解剖鎖定鋼板；a：與PF-LCP組比較，P<0.05

表3 老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者術(shù)后6個月時Harris評分

DHS：動力髖螺釘；PFNA：股骨近端抗旋髓內(nèi)釘；PF-LCP：股骨近端解剖鎖定鋼板；△：為H值；*：為χ2值

表4 老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者并發(fā)癥的比較

DHS：動力髖螺釘；PFNA：股骨近端抗旋髓內(nèi)釘；PF-LCP：股骨近端解剖鎖定鋼板

3 討 論

股骨轉(zhuǎn)子間骨折治療方法分為保守治療和手術(shù)治療，此骨折多發(fā)于存在骨質(zhì)疏松的老年患者。由于發(fā)病年齡較大，合并多種慢性疾病，長時間臥床常導致患者全身情況惡化，國內(nèi)外文獻報道保守治療并發(fā)癥和病死率較高[5,7-8]。目前認為，除患者身體條件不能耐受麻醉與手術(shù)外，均應(yīng)積極手術(shù)治療。治療目的是穩(wěn)定骨折端，以便患者早期離床活動，從而有效降低致殘率和病死率。

目前，轉(zhuǎn)子間骨折手術(shù)治療方案有多種，主要有內(nèi)固定、外固定、人工關(guān)節(jié)置換，各有其適應(yīng)證[6]。術(shù)者除需了解骨折類型外，還需要對內(nèi)置物固定的力學原理和骨折愈合的生物學有所掌握，才能根據(jù)不同的骨折類型選用合適的內(nèi)固定器材，有助于提高手術(shù)療效及減少并發(fā)癥。目前主流的觀點是內(nèi)固定。本研究主要對我科行手術(shù)治療的三種主要內(nèi)固定方法(DHS、PFNA、PF-LCP)做回顧性分析，結(jié)果顯示三種固定方法各有優(yōu)缺點，治療上應(yīng)根據(jù)患者身體狀況、手術(shù)醫(yī)師對骨折類型及內(nèi)置物的理解進行綜合選擇，但PF-LCP內(nèi)固定治療老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折手術(shù)時間短、術(shù)中出血少、術(shù)后引流量少、優(yōu)良率高及并發(fā)癥少，是治療老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折的一種有效的手術(shù)方法。

3.1三種內(nèi)固定方法的優(yōu)缺點

3.1.1DHS 通過股骨頸內(nèi)拉力螺釘?shù)幕瑒蛹訅汉蛡?cè)方套筒的鋼板加壓使股骨頸與股骨干固定為一體，有利于骨塊直接的應(yīng)力傳導，能夠維持相對穩(wěn)定的頸干角，并有效地防止髖內(nèi)翻。但臨床發(fā)現(xiàn)DHS存在力學缺陷，偏心固定，轉(zhuǎn)子間為高應(yīng)力區(qū)，最常見的力學失敗為拉力螺釘從股骨頭切出[3]；多需要直接暴露骨折區(qū)域進行復(fù)位，術(shù)中軟組織及骨膜剝離范圍較大，影響轉(zhuǎn)子間血運[7]；股骨頸內(nèi)為單釘，抗旋轉(zhuǎn)性能較低，在擰入時易造成股骨頭旋轉(zhuǎn)及擰穿股骨頭。

3.1.2PFNA 為髓內(nèi)固定符合髖部生物力學原理，抗彎曲和抗壓縮能力強，形狀符合股骨近端解剖特點，不易損傷股骨外側(cè)肌群，不需骨膜下剝離，骨折愈合快，疼痛輕；由于髓內(nèi)固定能負擔多數(shù)經(jīng)過股骨近端尤其是內(nèi)側(cè)的負荷，使股骨距區(qū)域應(yīng)力近乎為零。其缺點是主釘較粗大，容易發(fā)生骨折，術(shù)后有繼發(fā)骨折、加壓螺釘穿出股骨頭的可能；螺釘位置不佳會造成髖內(nèi)翻[9]。

3.1.3PF-LCP 根據(jù)股骨近端外形設(shè)計，釘板之間通過螺釘鎖定，在股骨頸內(nèi)3根螺釘成品型固定構(gòu)成內(nèi)固定支架，骨折端的穩(wěn)定依靠釘板間的成角穩(wěn)定性，保護了鋼板下骨的血液供應(yīng)，不易出現(xiàn)螺釘釘松動或螺釘釘穿破股骨頭，鎖定的多角度螺釘形成強大的抗拔出合力,適用于各型轉(zhuǎn)子間骨折、反斜型轉(zhuǎn)子下骨折，對大、小粗隆處的粉碎性骨折復(fù)位固定操作方便，對EvansⅢ型及Ⅳ型尤其適合。LCP雖屬于偏心固定，但符合生物學固定的原則，能有效避免DHS主釘退出和存在的螺釘松動問題，尤其適用于骨質(zhì)疏松及骨皮質(zhì)較薄患者，比DHS手術(shù)創(chuàng)傷小、手術(shù)操作簡單[10-12]；其根據(jù)粉碎性骨折類型實行長跨度鋼板加稀疏螺釘?shù)臉蚴焦潭ǚ绞?，具有彈性固定結(jié)構(gòu)，能使骨痂快速生長，使骨折部位二期愈合。本研究結(jié)果也顯示,PF-LCP組內(nèi)固定治療轉(zhuǎn)子間骨折,髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)明顯優(yōu)于DHS組和PFNA組。

綜上所述，三種方法治療老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折均可獲得較好的療效。但PF-LCP較其他兩種方法具有操作簡單、優(yōu)良率高、手術(shù)時間短、出血少、并發(fā)癥少等優(yōu)點，是目前治療老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折較為理想的方法。

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