金欣 JIN Xin 王宏達(dá) WANG Hong-da 俞愛(ài)月 YU Ai-yue 郭航遠(yuǎn) GUO Hang-yuan③*

2009年4月，我國(guó)正式啟動(dòng)新一輪醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革（以下簡(jiǎn)稱“新醫(yī)改”）。其中公立醫(yī)院改革是五項(xiàng)改革中唯一采取試點(diǎn)先行、逐步推開(kāi)策略的改革，也是新醫(yī)改的重要風(fēng)向標(biāo)。目前，其他四項(xiàng)任務(wù)都取得了較大成效，然而公立醫(yī)院改革實(shí)質(zhì)性進(jìn)展緩慢，結(jié)構(gòu)性、體制性和機(jī)制性問(wèn)題逐步顯露，繼而成為新醫(yī)改的重點(diǎn)和難點(diǎn)。其中針對(duì)公立醫(yī)院改革成效的績(jī)效考核制度不完善被認(rèn)為是醫(yī)院公益性淡化、衛(wèi)生費(fèi)用過(guò)快增長(zhǎng)的主要原因之一。

浙江省政府在公立醫(yī)院綜合改革中積極探索和創(chuàng)新相關(guān)機(jī)制體制，開(kāi)啟了破冰之旅[1]。其中，紹興市在總結(jié)縣級(jí)公立醫(yī)院綜合改革經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，于2012年9月在全省率先、全國(guó)第二個(gè)全面推進(jìn)市級(jí)公立醫(yī)院綜合改革。作為浙江省公立醫(yī)院改革的先行部隊(duì)，紹興市在建立以公益性為核心的公立醫(yī)院績(jī)效考核體系方面進(jìn)行了有益的探索和實(shí)踐。

考核設(shè)計(jì)

現(xiàn)行的公立醫(yī)院等級(jí)評(píng)審制度偏重醫(yī)院的組織結(jié)構(gòu)和功能，關(guān)注醫(yī)療機(jī)構(gòu)的認(rèn)證準(zhǔn)入和分級(jí)管理，且多為事后評(píng)估、靜態(tài)評(píng)估，公益性要求未得到充分體現(xiàn)；我國(guó)浙江省、深圳市等地都采取簽訂綜合目標(biāo)管理責(zé)任書(shū)的方式，目的在于引導(dǎo)公立醫(yī)院公益性、調(diào)動(dòng)醫(yī)務(wù)人員積極性，以實(shí)現(xiàn)公共服務(wù)的最佳供給和公共資源的有效配置。作為公立醫(yī)院績(jī)效考核的具體形式，其實(shí)施辦法已相對(duì)比較成熟，被認(rèn)為是完善公立醫(yī)院治理機(jī)制的新探索，但部分與公立醫(yī)院綜合改革目標(biāo)密切相關(guān)的公益性指標(biāo)尚未納入和賦權(quán)。2012年11月紹興市委托第三方開(kāi)展市級(jí)公立醫(yī)院改革試點(diǎn)醫(yī)院的社會(huì)滿意度綜合測(cè)評(píng)，擬將測(cè)評(píng)結(jié)果納入綜合目標(biāo)管理責(zé)任制考核，并考慮納入更多的公益性指標(biāo)。2013年7月，紹興市完善并制定了市級(jí)公立醫(yī)院綜合改革試點(diǎn)的績(jī)效考核辦法，將評(píng)價(jià)指標(biāo)體系從一級(jí)指標(biāo)進(jìn)一步分解為若干二級(jí)指標(biāo)，以此構(gòu)建有效的激勵(lì)約束機(jī)制，科學(xué)、客觀、真實(shí)、全面地評(píng)價(jià)市級(jí)公立醫(yī)院綜合改革試點(diǎn)的成效。

1.考核原則。主要遵循五大原則：（1）公益性原則（注重社會(huì)滿意度和員工積極性）；（2）整體全面原則（年度考核與管理者任期考核相結(jié)合、與日常評(píng)估相結(jié)合、與醫(yī)院獎(jiǎng)懲掛鉤）；（3）科學(xué)有效原則（建立績(jī)效考核指標(biāo)體系并賦予相應(yīng)權(quán)重）；（4）持續(xù)改進(jìn)原則（根據(jù)不同醫(yī)院的特色合理確定考核指標(biāo)和目標(biāo)值，實(shí)現(xiàn)績(jī)效考核向績(jī)效管理的轉(zhuǎn)變）；（5）激勵(lì)約束原則（責(zé)權(quán)利相統(tǒng)一，考核結(jié)果作為醫(yī)院財(cái)政補(bǔ)助、績(jī)效工資水平和醫(yī)院管理者任用的重要依據(jù)）。

2.考核對(duì)象。全市8家市級(jí)公立醫(yī)院，其中三級(jí)甲等醫(yī)院5家，分別為綜合型醫(yī)院、婦幼保健院、中醫(yī)院、傳染病專科醫(yī)院以及精神病?？漆t(yī)院；二級(jí)醫(yī)院2家，分別為二甲、二乙綜合型醫(yī)院各1家；市口腔醫(yī)院待定級(jí)。

3.考核內(nèi)容?？己酥笜?biāo)體系由定量和定性指標(biāo)構(gòu)成，指標(biāo)權(quán)重、計(jì)分辦法結(jié)合每年的醫(yī)療衛(wèi)生工作重點(diǎn)適時(shí)調(diào)整。其中定量考核分值占80%，定性考核分值占20%。

4.實(shí)施方式。由市衛(wèi)生局、市財(cái)政局、市人力社保局會(huì)同相關(guān)部門(mén)組成市級(jí)公立醫(yī)院績(jī)效考核小組進(jìn)行年度績(jī)效考核。分為醫(yī)院自查、現(xiàn)場(chǎng)考核、結(jié)果與反饋三個(gè)階段?？己私Y(jié)果與財(cái)政鼓勵(lì)性補(bǔ)助、傾斜性補(bǔ)助、醫(yī)院績(jī)效工資發(fā)放和領(lǐng)導(dǎo)班子任用直接掛鉤。

探索特點(diǎn)

為進(jìn)一步深化新醫(yī)改的進(jìn)程，紹興市于2012年5月發(fā)布《2012年度市直醫(yī)療衛(wèi)生單位重點(diǎn)工作目標(biāo)責(zé)任制考核辦法》，作為公立醫(yī)院綜合改革試點(diǎn)地區(qū)的紹興縣也于當(dāng)年5月發(fā)布《紹興縣縣級(jí)公立醫(yī)院綜合改革試點(diǎn)績(jī)效考核暫行辦法》。結(jié)合今年發(fā)布的《紹興市市級(jí)公立醫(yī)院綜合改革試點(diǎn)績(jī)效考核辦法（試行）》文件，紹興市在探索構(gòu)建公立醫(yī)院績(jī)效考核體系方面的特點(diǎn)可總結(jié)如下：

1.立足實(shí)際，采取目標(biāo)管理法模式。目前，國(guó)際上應(yīng)用最廣泛的公立醫(yī)院績(jī)效考核理論或模式是目標(biāo)管理法模式（Management by Objectives，MBO）、關(guān)鍵績(jī)效指標(biāo)法模式（Key Performance Indicator，KPI）和平衡計(jì)分卡模式（The Balanced Score Card，BSC）。其中目標(biāo)管理法注重對(duì)成果的評(píng)定，在激勵(lì)醫(yī)院及員工和提高績(jī)效方面具有良好的作用，澳大利亞、加拿大、英國(guó)等國(guó)家均有所嘗試。浙江省采用的“年度綜合目標(biāo)管理責(zé)任制”借鑒該理論對(duì)醫(yī)院經(jīng)營(yíng)管理的責(zé)任義務(wù)和目標(biāo)制定了明確的考核細(xì)則，得到了國(guó)家層面及社會(huì)各方面的認(rèn)可。紹興市結(jié)合當(dāng)?shù)貙?shí)際，在此基礎(chǔ)上融合我國(guó)對(duì)公立醫(yī)院綜合改革的評(píng)價(jià)指標(biāo)，根據(jù)不同醫(yī)院的屬性和類型，創(chuàng)新性地出臺(tái)體現(xiàn)公益性的公立醫(yī)院績(jī)效考核辦法，在全省尚屬首例。

2.科學(xué)全面，細(xì)化公益性指標(biāo)及其權(quán)重。紹興市公立醫(yī)院綜合改革考核指標(biāo)體系共設(shè)置10個(gè)一級(jí)指標(biāo)，43個(gè)二級(jí)指標(biāo)。其中一級(jí)指標(biāo)覆蓋了社會(huì)公益、質(zhì)量改進(jìn)、服務(wù)完善、運(yùn)行效率、生產(chǎn)安全、創(chuàng)新發(fā)展等多個(gè)公益性指標(biāo)，并將醫(yī)保管理和醫(yī)德高尚等指標(biāo)單列，充分體現(xiàn)了兩者在當(dāng)下公立醫(yī)院綜合改革中的重要性；秉持科學(xué)全面地原則，在注重病人滿意度的同時(shí)也注重醫(yī)務(wù)人員的積極性，首次將患者滿意度、職工滿意度等進(jìn)行量化并納入到二級(jí)指標(biāo)中，重視第三方測(cè)評(píng)結(jié)果，體現(xiàn)考評(píng)的公正性和科學(xué)性，突出了公立醫(yī)院綜合改革的最終目的是實(shí)現(xiàn)便民惠民，釋放職工的積極性。

3.客觀靈活，定量與定性考核相結(jié)合。按照功能和作用，績(jī)效考核評(píng)價(jià)的方法可以分為定性評(píng)價(jià)和定量評(píng)價(jià)。兩者都是綜合測(cè)評(píng)的基本手段，相互補(bǔ)充、相互支持。定量考核主要從社會(huì)公益、運(yùn)行效率、可持續(xù)發(fā)展等方面進(jìn)行考核，通過(guò)權(quán)重設(shè)計(jì)體現(xiàn)公益性導(dǎo)向；定性指標(biāo)結(jié)合公立醫(yī)院改革進(jìn)程及各年度的工作重點(diǎn)，主要對(duì)能夠綜合反映公立醫(yī)院績(jī)效但又難以量化的因素進(jìn)行綜合評(píng)議，是定量考核的重要補(bǔ)充內(nèi)容。紹興市市級(jí)公立醫(yī)院績(jī)效考核體系中，創(chuàng)新性地結(jié)合了這兩種指標(biāo)，其中定量考核的二級(jí)指標(biāo)為35個(gè)，遠(yuǎn)多于定性考核的8個(gè)二級(jí)指標(biāo)，體現(xiàn)了考核評(píng)價(jià)體系的公益性和客觀性；同時(shí)首次對(duì)于遵紀(jì)守法、行業(yè)作風(fēng)、規(guī)范職業(yè)等指標(biāo)進(jìn)行定性考核，體現(xiàn)了考核評(píng)價(jià)體系的靈活性和綜合性。

4.公正實(shí)際，體現(xiàn)不同屬性醫(yī)院的差異性。采取縱向和橫向比較相結(jié)合的方式，充分考慮不同屬性醫(yī)院的區(qū)別和之前的歷史數(shù)據(jù)，針對(duì)不同類型和規(guī)模的醫(yī)院合理設(shè)定有差別化的考核目標(biāo)值，體現(xiàn)不同屬性醫(yī)院的差異性，提高醫(yī)院之間數(shù)據(jù)的可比性。例如在平均住院床日指標(biāo)方面，綜合性醫(yī)院的目標(biāo)值約為6－10天左右，而以感染類疾病為主和以精神類疾病為主的兩家三甲?？漆t(yī)院的目標(biāo)值可分別延長(zhǎng)至22.8天和44.0天；在科研創(chuàng)新、醫(yī)療糾紛賠款等方面依據(jù)醫(yī)院屬性、規(guī)模和實(shí)力制定不同的目標(biāo)值；而在醫(yī)德人文教育、患者滿意度等方面則實(shí)行無(wú)差別考核。

5.真實(shí)合理，建立雙重績(jī)效考核體系。從管理學(xué)的角度分析，知識(shí)型團(tuán)隊(duì)往往以項(xiàng)目團(tuán)隊(duì)的形式合作完成科研任務(wù)，具有項(xiàng)目組織與業(yè)務(wù)部門(mén)的雙路管理系統(tǒng)，在同一個(gè)考核周期內(nèi)，個(gè)體既可能是考核主體又可能是考核對(duì)象[2]。公立醫(yī)院作為以研究型人員為主力的高科技團(tuán)隊(duì)，在具體考核中同樣也具有雙重身份。紹興市秉持科學(xué)的管理理念，初步建立起政府對(duì)公立醫(yī)院的宏觀考核評(píng)估和公立醫(yī)院自查自評(píng)相結(jié)合的雙層績(jī)效考核體系，可深化醫(yī)院內(nèi)部對(duì)公立醫(yī)院綜合改革目標(biāo)的理解，促進(jìn)醫(yī)院內(nèi)部管理機(jī)制的改革。在此基礎(chǔ)上綜合形成的年度績(jī)效考核結(jié)果與相應(yīng)的獎(jiǎng)懲意見(jiàn)更為真實(shí)合理，值得其他地區(qū)借鑒運(yùn)用。

6.整合創(chuàng)新，科學(xué)運(yùn)用績(jī)效考核結(jié)果。目前，國(guó)內(nèi)地區(qū)衛(wèi)生行政部門(mén)開(kāi)展的公立醫(yī)院績(jī)效考核，都注重將考核結(jié)果與醫(yī)院的獎(jiǎng)懲掛鉤，強(qiáng)調(diào)考核結(jié)果的運(yùn)用。紹興市在總結(jié)國(guó)內(nèi)其他地區(qū)的先進(jìn)經(jīng)驗(yàn)的同時(shí)，注重把績(jī)效考核體系的實(shí)行與補(bǔ)償機(jī)制的改革進(jìn)程聯(lián)動(dòng)，在考核結(jié)果的應(yīng)用中納入了針對(duì)公立醫(yī)院綜合改革新增的鼓勵(lì)性補(bǔ)助和傾斜性補(bǔ)助，使政府的財(cái)政補(bǔ)償更加科學(xué)化、合理化；而將考核結(jié)果與醫(yī)院績(jī)效工資的水平與領(lǐng)導(dǎo)班子的任用掛鉤，在提升醫(yī)務(wù)人員工作積極性、促進(jìn)醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)班子自查自省方面也起到了十分重要的作用。

試行成效

1.醫(yī)藥費(fèi)用增長(zhǎng)得以有效控制。推進(jìn)以總額預(yù)付為主要形式的支付方式改革，合理控制醫(yī)療費(fèi)用。2012年，全市二級(jí)以上公立醫(yī)院住院、門(mén)診均次費(fèi)用基本實(shí)現(xiàn)“零增長(zhǎng)”，醫(yī)療費(fèi)用控制位居全省第一。2013年，醫(yī)療費(fèi)用增幅繼續(xù)保持較低水平，門(mén)診均次費(fèi)用增加3.42%，出院均次費(fèi)用增加1.38%，平均住院床日減少0.73天。全市中藥飲片處方帖均費(fèi)用33.92元。藥品比例下降明顯，其中市級(jí)醫(yī)院門(mén)診藥品比例、住院藥品比例、藥品收入占醫(yī)療總收入比例，分別下降9.23%、17.60%和13.50%。

2.醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)改革得以推動(dòng)。以改革前一年藥品差價(jià)為基數(shù)，以增減平衡為原則，以體現(xiàn)醫(yī)療技術(shù)勞務(wù)價(jià)值為目標(biāo)，適當(dāng)提高診查費(fèi)、手術(shù)費(fèi)、治療費(fèi)、護(hù)理費(fèi)等技術(shù)勞務(wù)價(jià)格。根據(jù)各地實(shí)際調(diào)價(jià)補(bǔ)償率為70%－90%。2013年，市級(jí)8家醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)收入增加12.09%，醫(yī)務(wù)人員技術(shù)勞務(wù)價(jià)值得到較好體現(xiàn)。

3.公共財(cái)政保障力度得以加強(qiáng)。財(cái)政通過(guò)“補(bǔ)基本、購(gòu)服務(wù)、強(qiáng)激勵(lì)”等措施加強(qiáng)保障?！把a(bǔ)基本”即通過(guò)對(duì)醫(yī)務(wù)人員社會(huì)保障繳費(fèi)及離退休經(jīng)費(fèi)實(shí)行按實(shí)補(bǔ)助；“購(gòu)服務(wù)”即通過(guò)對(duì)公立醫(yī)院提供的公共產(chǎn)品、準(zhǔn)公共產(chǎn)品以購(gòu)買服務(wù)的形式進(jìn)行補(bǔ)助；“強(qiáng)激勵(lì)”即通過(guò)建立鼓勵(lì)性補(bǔ)償和傾斜性補(bǔ)助機(jī)制，實(shí)現(xiàn)財(cái)政補(bǔ)助對(duì)醫(yī)院成本和效率的管控及激勵(lì)作用。各級(jí)財(cái)政完善了對(duì)縣級(jí)以上公立醫(yī)院的財(cái)政保障機(jī)制，如市本級(jí)在原有基礎(chǔ)上每年再增加2000萬(wàn)元的公立醫(yī)院鼓勵(lì)性補(bǔ)償，對(duì)技術(shù)勞務(wù)收費(fèi)補(bǔ)償能力弱的中醫(yī)、傳染、精神等專科醫(yī)院實(shí)施按照床日進(jìn)行補(bǔ)助的傾斜性政策。

4.醫(yī)院建設(shè)和債務(wù)化解得以加快。近三年來(lái)，全市公立醫(yī)院新開(kāi)工新建、改建、擴(kuò)建建設(shè)項(xiàng)目12項(xiàng)，投入資金12.6億元，其中財(cái)政補(bǔ)助資金到位3.97億元。2013年，市立醫(yī)院打樁動(dòng)工，市婦保院（市兒童醫(yī)院）、市口腔醫(yī)院?jiǎn)?dòng)前期工作。為確保公立醫(yī)院醫(yī)改的順利實(shí)施，市政府專題研究同意撥付1.2254億元專項(xiàng)用于紹興市級(jí)公立醫(yī)院因基建形成的負(fù)債，目前市級(jí)公立醫(yī)院基建債務(wù)得到了有效化解。

5.醫(yī)院科學(xué)管理得以加強(qiáng)

5.1 完善了公立醫(yī)院內(nèi)部人事分配制度改革。開(kāi)展法人治理結(jié)構(gòu)改革試點(diǎn)，實(shí)施公立醫(yī)院綜合改革績(jī)效考核。把社會(huì)公益、費(fèi)用控制、醫(yī)保管理、工作效率、醫(yī)療質(zhì)量、服務(wù)質(zhì)量、財(cái)務(wù)管理、創(chuàng)新發(fā)展和醫(yī)德醫(yī)風(fēng)等進(jìn)行量化考核，考核結(jié)果與財(cái)政鼓勵(lì)性補(bǔ)助、績(jī)效工資總量和領(lǐng)導(dǎo)干部提拔任用掛鉤。

5.2 提升了醫(yī)療服務(wù)能力。門(mén)（急）診人次和出院人次增幅明顯，2013年，市級(jí)醫(yī)院分別增長(zhǎng)14.69%和14.35%。

5.3 提高了技術(shù)水平，輻射能力和科研水平得到提升。在浙江省首批8個(gè)專業(yè)區(qū)域?qū)２≈行慕ㄔO(shè)中，市婦保院產(chǎn)科、市人民醫(yī)院神經(jīng)外科、普通外科被評(píng)為浙東區(qū)域?qū)２≈行摹?012年市級(jí)醫(yī)院住院病人中省外住院病人增加35.7%，參保人員市域外就診比例11.11%。2013年，我市科技項(xiàng)目獲獎(jiǎng)數(shù)位居11個(gè)地市之首。

5.4 改善了群眾就醫(yī)感受。實(shí)現(xiàn)“健康卡”就診制度，診療信息全市醫(yī)療機(jī)構(gòu)共享。先診療后結(jié)算開(kāi)始試運(yùn)行后，市人民醫(yī)院預(yù)約（自助）掛號(hào)率達(dá)84%，自助結(jié)算達(dá)35%，診間結(jié)算達(dá)5%。建立了紹興市預(yù)約診療平臺(tái)并投入使用，所有市級(jí)醫(yī)院和部分縣級(jí)醫(yī)院納入預(yù)約平臺(tái)，預(yù)約診療在全市二級(jí)以上醫(yī)院全面推進(jìn)，極大方便患者就醫(yī)。

5.5 促進(jìn)隊(duì)伍建設(shè)和優(yōu)質(zhì)資源下沉。市編制部門(mén)重新核定了8家市級(jí)醫(yī)院編制控制數(shù)，新增編制3250名。6家市級(jí)公立醫(yī)院與9家縣級(jí)醫(yī)院建立了合作辦醫(yī)，市、縣級(jí)醫(yī)院派出73名住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)合格人員到基層服務(wù)，充實(shí)基層技術(shù)力量。

5.6 群眾就醫(yī)滿意度測(cè)評(píng)結(jié)果列全省11個(gè)市之首。目前，全市二甲以上醫(yī)院已實(shí)現(xiàn)優(yōu)質(zhì)護(hù)理全覆蓋，開(kāi)設(shè)優(yōu)質(zhì)護(hù)理病房313個(gè)，開(kāi)展臨床路徑管理，實(shí)施“7+X”便民惠民公開(kāi)承諾，全市7042名志工為患者提供志愿服務(wù)，有力促進(jìn)了醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)和群眾滿意度的提升。連續(xù)2年以委托第三方調(diào)研的方式，分別從醫(yī)生工作、護(hù)理工作、醫(yī)技科室服務(wù)、窗口服務(wù)、醫(yī)療質(zhì)量和效果、醫(yī)院收費(fèi)及醫(yī)院整體環(huán)境等7項(xiàng)內(nèi)容分項(xiàng)調(diào)查群眾就醫(yī)滿意度。各項(xiàng)分?jǐn)?shù)均有所提高。其中排名前兩位的是醫(yī)生工作和護(hù)理工作，對(duì)醫(yī)藥收費(fèi)的滿意度雖然排在最后，但比2012年度提高10.38%，有較大程度的提升。

思考建議

紹興在推進(jìn)公立醫(yī)院改革進(jìn)程的過(guò)程中，發(fā)現(xiàn)改革后服務(wù)價(jià)格的調(diào)整不能完全彌補(bǔ)藥品差價(jià)的缺口，且高漲的CPI對(duì)醫(yī)院運(yùn)行和發(fā)展均產(chǎn)生了較大的影響，因此績(jī)效考核和監(jiān)管機(jī)制均需逐步完善。尤其在績(jī)效考核體系的建立健全方面，應(yīng)從以下幾方面進(jìn)一步完善：

1.堅(jiān)持公益性，完善績(jī)效考核指標(biāo)設(shè)置。隨著公立醫(yī)院改革的不斷推進(jìn)和深入，國(guó)內(nèi)研究學(xué)者越來(lái)越重視公益性指標(biāo)在醫(yī)院績(jī)效評(píng)價(jià)中的量化和測(cè)度問(wèn)題。常用的指標(biāo)篩選方法有主觀法和客觀法。其中主觀法有專家咨詢法和德?tīng)柗品?，由于易于理解，操作?jiǎn)便，在實(shí)際中應(yīng)用廣泛[3]，同時(shí)也更適合公立醫(yī)院綜合改革的實(shí)際需要。紹興市在公益性指標(biāo)的設(shè)置上納入患者滿意度、職工滿意度等關(guān)鍵性二級(jí)指標(biāo)等，已經(jīng)實(shí)現(xiàn)了零的突破。建議可以進(jìn)一步結(jié)合國(guó)內(nèi)外在績(jī)效考核中應(yīng)用認(rèn)可度很高的平衡計(jì)分卡模式（The Balanced Score Card，BSC）[4-6]，從改革目標(biāo)出發(fā)，借鑒該理念設(shè)計(jì)和調(diào)整績(jī)效考核的維度，將醫(yī)院的財(cái)務(wù)目標(biāo)和非財(cái)務(wù)目標(biāo)、外部滿意目標(biāo)和內(nèi)部滿意目標(biāo)相結(jié)合，逐步完善公益性指標(biāo)的設(shè)置。

2.堅(jiān)持科學(xué)性，調(diào)整考核體系的指標(biāo)權(quán)重?？茖W(xué)合理的權(quán)重設(shè)置，不僅能差異化體現(xiàn)不同指標(biāo)在整個(gè)體系中的重要性，明確公立醫(yī)院綜合改革的階段性目標(biāo)，而且能加強(qiáng)政府的監(jiān)管力度，強(qiáng)化公立醫(yī)院的公益性。常見(jiàn)的賦權(quán)方法有三類：主觀賦權(quán)法、客觀賦權(quán)法和主成分綜合評(píng)分法。國(guó)內(nèi)外醫(yī)院考評(píng)體系中，較為常用的賦權(quán)法是客觀賦權(quán)法中的層次分析法（Analytic Network Process，AHP）。該法在對(duì)事物進(jìn)行決策分析時(shí)，能對(duì)定性定量的問(wèn)題進(jìn)行綜合處理，得出明確的定量化結(jié)論。這與一貫所運(yùn)用的主觀賦權(quán)法的方法相比較，更為科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)，避免了主觀上的偏差。對(duì)于醫(yī)院績(jī)效評(píng)價(jià)這一涉及多方面、多指標(biāo)的研究來(lái)說(shuō)，就顯得更為適用[7,8]。目前建立的績(jī)效考核體系中的權(quán)重設(shè)置僅對(duì)各指標(biāo)賦予不同分值，以各分值相加進(jìn)行總體考核，未能充分體現(xiàn)各指標(biāo)的權(quán)重比值，建議可根據(jù)實(shí)際情況與高校等科研機(jī)構(gòu)合作，將專家賦權(quán)法和層次分析法等客觀分析法相結(jié)合，進(jìn)一步調(diào)整和優(yōu)化考核體系的指標(biāo)權(quán)重設(shè)置，構(gòu)建更加完善的考評(píng)體系模式。

3.堅(jiān)持動(dòng)態(tài)性，注重績(jī)效反饋和績(jī)效管理。績(jī)效考核的目的是通過(guò)科學(xué)客觀的評(píng)估全面評(píng)價(jià)工作成效，確保改革落到實(shí)處，同時(shí)經(jīng)由績(jī)效反饋機(jī)制最終實(shí)現(xiàn)有效的績(jī)效管理。隨著公立醫(yī)院改革進(jìn)展、年度重點(diǎn)工作和客觀環(huán)境的變化，公立醫(yī)院績(jī)效考核指標(biāo)體系應(yīng)及時(shí)進(jìn)行動(dòng)態(tài)調(diào)整。因此，要建立和完善科學(xué)合理的雙向反饋機(jī)制，積極收集醫(yī)院以及社會(huì)各界的意見(jiàn)，及時(shí)對(duì)績(jī)效指標(biāo)系統(tǒng)進(jìn)行改進(jìn)，以確保公立醫(yī)院績(jī)效考核的公平、公正。另一方面，績(jī)效考核的最終目的是實(shí)現(xiàn)有效的績(jī)效管理，后者主要包含三個(gè)層次：即政府對(duì)公立醫(yī)院的管理、醫(yī)院對(duì)各科室的管理以及各科室對(duì)人員的管理。建議在政府考評(píng)和醫(yī)院自評(píng)相結(jié)合的基礎(chǔ)上，進(jìn)一步根據(jù)職責(zé)分工分配細(xì)化各考評(píng)主題的權(quán)限；例如政府對(duì)醫(yī)院的考核側(cè)重目標(biāo)值和貢獻(xiàn)值等整體指標(biāo)，而公立醫(yī)院內(nèi)部的績(jī)效考核和績(jī)效管理既要貫徹落實(shí)衛(wèi)生行政部門(mén)績(jī)效考核的內(nèi)容，又要體現(xiàn)醫(yī)院發(fā)展的要求和目標(biāo)，相對(duì)更注重與職工素質(zhì)和行為表現(xiàn)相關(guān)的行為指標(biāo)。同時(shí)依據(jù)公立醫(yī)院改革的要求加強(qiáng)各大醫(yī)院的衛(wèi)生數(shù)據(jù)信息庫(kù)建設(shè)，逐步引入日?？己藱C(jī)制，與年度考核有機(jī)整合，有利于全面評(píng)估管理以及考核體系的動(dòng)態(tài)調(diào)整。

4.堅(jiān)持公正性，完善多方評(píng)價(jià)相結(jié)合的方式。公立醫(yī)院的最大特點(diǎn)在于其社會(huì)公益性。因而在具體考評(píng)過(guò)程中，需引入多方評(píng)價(jià)機(jī)制以最大程度上確?？己私Y(jié)果的公正性。目前，紹興市已委托第三方機(jī)制對(duì)患者滿意度進(jìn)行定量測(cè)評(píng)，但考核小組仍由政府相關(guān)部門(mén)人員組成。建議進(jìn)一步完善多方評(píng)價(jià)相結(jié)合的模式，適當(dāng)引入專家評(píng)價(jià)、社會(huì)評(píng)價(jià)等考評(píng)機(jī)制，確?？?jī)效考核評(píng)價(jià)的質(zhì)量和公允性。此外，公立醫(yī)院的績(jī)效考核可與整個(gè)服務(wù)體系的績(jī)效考核結(jié)合起來(lái)，包括對(duì)政府部門(mén)、醫(yī)院各相關(guān)主管部門(mén)的考核。使各級(jí)政府、公立醫(yī)院明確自身在醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域的責(zé)任和權(quán)力，真正解決對(duì)目標(biāo)模式的選擇問(wèn)題。

5.堅(jiān)持聯(lián)動(dòng)性，考慮機(jī)制體制協(xié)同改革。公立醫(yī)院改革是一項(xiàng)綜合性改革任務(wù)，各機(jī)制體制之間存在著千絲萬(wàn)縷的關(guān)系。通過(guò)綜合有效的績(jī)效考評(píng)可以了解政府相關(guān)部門(mén)、醫(yī)院及患者對(duì)改革的預(yù)期、滿意度、成效、缺陷、建議等相關(guān)情況，掌握區(qū)域經(jīng)濟(jì)發(fā)展?fàn)顩r、醫(yī)院業(yè)務(wù)水平、收支水平、醫(yī)保指標(biāo)、患者投訴等情況，為下一步?jīng)Q策提供參考，協(xié)同推動(dòng)其他各項(xiàng)改革進(jìn)程。例如，浙江省公立醫(yī)院綜合改革的切入點(diǎn)是開(kāi)展實(shí)施藥品零差率、破除“以藥補(bǔ)醫(yī)”機(jī)制[9]，由此直接帶來(lái)的問(wèn)題是如何更加科學(xué)合理地進(jìn)行政府財(cái)政補(bǔ)償和醫(yī)保支付方式的改革，即補(bǔ)償機(jī)制的改革。目前，美國(guó)、加拿大、德國(guó)等國(guó)家和我國(guó)臺(tái)灣地區(qū)已開(kāi)始探索按績(jī)效支付的實(shí)踐工作[10]；建議可通過(guò)文獻(xiàn)調(diào)研和實(shí)地考察積極借鑒學(xué)習(xí)國(guó)內(nèi)外先進(jìn)經(jīng)驗(yàn)，從本地實(shí)際出發(fā)，合理運(yùn)用績(jī)效考評(píng)結(jié)果，建立與醫(yī)院績(jī)效管理、社會(huì)滿意度、病人醫(yī)藥費(fèi)用負(fù)擔(dān)等相掛鉤的財(cái)政投入機(jī)制，推進(jìn)總額控制下的多種付費(fèi)方式改革，逐步形成激勵(lì)與約束并重的醫(yī)保支付制度。

1 楊敬.開(kāi)啟公立醫(yī)院改革的破冰之旅——浙江省開(kāi)展縣級(jí)公立醫(yī)院綜合改革探索和思考[J].衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)研究，2012,(5):3-6

2 周斌.知識(shí)型團(tuán)隊(duì)考核攻略[J].人力資源，2007,(18):35-39

3 王小姣.基于平衡計(jì)分卡的公立醫(yī)院績(jī)效評(píng)價(jià)研究[D].江蘇大學(xué)，2010

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8 方龍.公立醫(yī)院績(jī)效綜合評(píng)價(jià)方法及其在13所醫(yī)院評(píng)價(jià)中的應(yīng)用[D].華中科技大學(xué)，2011

9 楊敬，馬偉杭，王楨，等.浙江省縣級(jí)公立醫(yī)院綜合改革的進(jìn)展、挑戰(zhàn)與對(duì)策[J].中國(guó)衛(wèi)生政策研究，2013,6(3):1-4

10 孫紐云.按績(jī)效支付的國(guó)際視角——從理論到實(shí)踐探索[J].中國(guó)醫(yī)院，2012,16(4):14-17