□曹萍兒Cao Ping-er 楊秀琴YANG Xiu-qin 楊芬芳Yang Fen-fang*

國家公務員的素質(zhì)優(yōu)劣直接影響著一個國家的政務水平，公務員的健康又是直接反映公務員素質(zhì)的重要依據(jù)[1]。至今，原國家人事部、衛(wèi)生部、公務員局等部門頒發(fā)的關(guān)于《公務員錄用體檢通用標準（試行）》及《公務員錄用體檢操作手冊（試行）》[2]（以下簡稱《標準》）幾經(jīng)修訂，內(nèi)容不斷完善，2013年新版更進一步明確公務員體檢操作規(guī)范及公務員錄用的身體條件[3]。公務員體檢工作責任重大，牽涉多方，不允許出現(xiàn)半點差錯、疏漏和失誤。醫(yī)院管理者和體檢部門是公務員體檢工作的直接參與者和執(zhí)行者，在具體實施過程中存在著較大的潛在風險。幾年來，我院體檢中心在公務員錄用體檢的具體管理工作中，通過一些典型案例處理的實踐，不斷思考與總結(jié)，逐步完善制度，改進工作流程，不僅從醫(yī)院方面有效實施了2013年杭州科技計劃引導項目（社會發(fā)展）“杭州市區(qū)居民健康體檢需求及經(jīng)濟可承受性調(diào)查”報告之一體檢風險的控制管理和規(guī)避策略，而且確保公務員體檢的服務質(zhì)量和公信力，為醫(yī)院獲得了良好的社會效益、經(jīng)濟效益和美譽信任度。

案例一：白細胞數(shù)減少

近幾年，我中心公務員錄取體檢過程中出現(xiàn)過約10例單純性白細胞偏低復檢的狀況，因人體白細胞在不同時間（清晨和白天）、不同狀態(tài)（安靜和活動）時會略有上下波動，為此，對血常規(guī)中紅細胞和血小板等項目均正常的單純性白細胞偏低的考生，我們首先請血液科專家會診予以排除血液系統(tǒng)方面的疾病，然后讓其適當活動如快步走和進餐后復查，最終體檢結(jié)果是考生白細胞數(shù)值均屬正常，復檢者血常規(guī)檢查全部達標。一般人群體檢白細胞計數(shù)在3.5～4.0×109/L較為常見，但按照2013年8月之前制定的公務員錄用體檢《標準》，該項目指標范圍（白細胞計數(shù)低于4.0×109/L）則屬淘汰之列。目前，《標準》中該項臨床化驗指標已根據(jù)原衛(wèi)生部《〈臨床生物化學檢驗常規(guī)項目分析質(zhì)量指標〉等8項推薦性衛(wèi)生行業(yè)標準的通告》要求得以修正，即參考值為3.5～4.0×109/L。

1.舉措與思考

1.1 熟知《標準》內(nèi)容規(guī)范并加以落實。2005年、2010年、2012年和2013年，國家人事部、人力資源和社會保障部分別發(fā)布關(guān)于公務員錄用體檢通用標準（試行）、操作手冊、特殊體檢、修訂意見等通知，各省公務員局根據(jù)《標準》也制定下發(fā)了相關(guān)補充說明。醫(yī)院和體檢中心作為公務員錄用體檢工作的直接參與者、執(zhí)行者和管理部門，不僅要具備高度的責任心，更應及時和準確領會精神要求，隨時掌握《標準》的修訂動態(tài)和內(nèi)容。為此，我院成立“公務員錄用體檢專家小組”，定向參加相關(guān)培訓，熟知和掌握《標準》。對未達到公務員體檢合格標準的單項指標且較難明確診斷的一些疾病，如甲狀腺疾病、骨髓炎等一些嚴重疾病[4]，進行論證鑒定，協(xié)助完成進一步檢查或復檢工作；體檢專家小組與體檢中心主檢醫(yī)師共同將依據(jù)和理由告之單位或本人，使雙方都清楚、明晰結(jié)論的由來。公務員體檢成立專家組后，由于依法辦理、淘汰有據(jù)，技術(shù)優(yōu)勢明顯，基本杜絕考生或單位存有疑義或爭議現(xiàn)象。近五年經(jīng)體檢合格錄用公務員3000多例，從未發(fā)生過投訴。

1.2 嚴格遵守操作規(guī)程?！稑藴省返闹贫ê托抻啠瑢珓諉T錄用體檢具有指導作用，但受環(huán)境、生活方式等影響以及當時錄用體檢的客觀條件限制，如考生刻意隱瞞、體檢項目限制和時間緊迫等，在公務員錄用體檢過程中會出現(xiàn)《標準》中所規(guī)定的一些不合格疾病難以一時查明，但只要嚴格按照流程操作，體檢結(jié)論出現(xiàn)錯誤的風險就會大為降低。例如《標準》中第16條規(guī)定：三度單純性甲狀腺腫不合格，有甲亢（含繼發(fā)）、橋本甲狀腺炎和甲狀腺癌也不合格，但用甲狀腺自身抗體來鑒別橋本甲狀腺炎，陰性為合格。公務員錄用體檢者中的甲狀腺腫既常見也復雜，體檢結(jié)論難以判斷。我中心嚴格遵守操作規(guī)程，根據(jù)臨床專家建議進行評判：甲狀腺腫在檢查甲狀腺自身抗體時，嚴格區(qū)分是單純性陽性還是同時伴有甲狀腺功能異常，如果是前者應慎重對待。公務員錄用體檢者具體操作過程中，我們深切體會到：《標準》雖系專家討論、擬訂，然而從事多年臨床專科的醫(yī)師根據(jù)個體差異則更富有經(jīng)驗，具體應用和操作時需全面斟酌與權(quán)衡。公務員錄用體檢標準公開透明，錄取前較多考生就已逐條對照并做過針對性體檢，尤其重視如血壓、心電圖等需當場復查，且無再次復檢機會的一些臨界指標，一旦因這些指標不合格而被淘汰考生就會追究操作等細節(jié)。因此，不規(guī)范操作會給錄用和體檢機構(gòu)帶來很多“后遺癥”。血壓是易發(fā)生偏差的項目，以精神緊張因素所致者尤為多見[5]，測量血壓一定要按《標準》規(guī)范進行，任何疏忽都可能被考生質(zhì)疑或追究，當血壓檢出率出現(xiàn)異常時，應注意血壓計是否存有偏差。如遇血壓臨界浮動，確保在單位和醫(yī)護人員視野內(nèi)讓考生在休息區(qū)安靜休息，做深呼吸，聆聽音樂，放松精神，血壓復查一般都會正常。血壓不正常時要及時讓考生知曉并通知復查方法。心電圖異常的情況也較復雜，在一時難以判斷之下必須先行當場復查，避免事后發(fā)現(xiàn)問題因現(xiàn)場未復查而無法補救。

案例二：對“腫瘤”的定性

某考生因其左肩背部生長一10×10厘米腫塊，經(jīng)他院CT、磁共振檢查提示“神經(jīng)源性腫瘤（低度惡性）”而被認為體檢不合格，后錄用單位和其本人強烈要求在我院進行復檢，征得雙方同意后在我院行手術(shù)診療。臨床醫(yī)生術(shù)中明確認定該腫塊周圍邊界不清，呈不規(guī)則生長，部分浸潤至肌層，從生物學特征看應屬惡性腫瘤，而病理科醫(yī)生根據(jù)病檢結(jié)果確定為神經(jīng)纖維瘤（一種具有可能復發(fā)生物學行為的良性腫瘤）。兩科專家意見相左發(fā)生爭執(zhí)而無法定論。為此，我們請省級醫(yī)療鑒定專家會診并出具報告，最終結(jié)論定為良性，體檢為“合格”， 錄用單位和該體檢者非常認可我中心并甚為感謝。

1.舉措與思考

1.1 健全管理制度并貫徹始終。公務員職業(yè)因其穩(wěn)定性高，是大多考生心目中理想且有前途的工作，因此考生及其招錄單位對其錄用體檢都非常重視，當體檢者一旦被告知體檢不合格時很難接受且會質(zhì)疑（一般自以為身體無?。?，并很可能發(fā)生糾紛。此類糾紛有別于一般醫(yī)療糾紛并具有行業(yè)特殊性，首先應考慮社會效應及體檢者切身利益。如果體檢機構(gòu)操作過程或行為存有不妥而誤將體檢結(jié)論定為不合格，必將陷入被動；但若將身有疾患不符合《標準》的考生錄取，不僅有損國家利益而留下隱患，也會招致錄用單位投訴等。我們對參檢人員進行全員培訓，學習國家相關(guān)規(guī)定制度，掌握和熟悉本科室體檢項目、操作規(guī)范和標準，嚴格執(zhí)行實驗室（室間、室內(nèi)）及影像學檢查質(zhì)控要求，選派責任心強、經(jīng)驗豐富、相對固定的臨床醫(yī)師作為參檢醫(yī)師，異常結(jié)果需高一級職稱醫(yī)（技）師再次復核，防止偏差；主檢醫(yī)師全部系副高專業(yè)職稱以上，兼?zhèn)渚C合分析和溝通技巧能力，熟悉政策和業(yè)務，具備踏實細致、虛心求實、認真負責與把好關(guān)口的品質(zhì)。遇有難以定論者即向?qū)＜摇⑼姓埥袒蛏霞壊块T匯報，避免出現(xiàn)主觀臆斷、經(jīng)驗誤判等。

1.2 充分告知提示風險且監(jiān)管到位。基于公務員職業(yè)優(yōu)越性等因素，為達到被錄用之目的，部分考生可能會采取冒名頂替或個別項目替檢，以及掩蓋疾病、隱瞞病史或避重就輕敘述病史，若參檢醫(yī)務人員稍有疏忽就會導致漏診發(fā)生。為減少此類風險事件發(fā)生，體檢前我們要求考生如實詳細填寫公務員錄用體檢表，包括貼近照（蓋騎縫章）、病史調(diào)查和簽名，明確告之考生錄取后若發(fā)現(xiàn)隱瞞不符《標準》的情況而導致的后果，由其自負法律責任；有手術(shù)史者需提供手術(shù)或病歷證明（以免惡性腫瘤等漏診）；錄用單位提供介紹信，杜絕發(fā)生考生擅自體檢或更換體檢報告等；要求送檢單位派人全程陪檢與監(jiān)督，以免考生間“互相幫助”。醫(yī)生檢查時仔細核對考生身份，結(jié)合病史調(diào)查表進行檢查，以防避重就輕、避實就虛。體檢中不斷巡視，做好宣傳和教育，對有違規(guī)現(xiàn)象的考生及時告之單位共同協(xié)商處理，不擅自做主以免留下后患。

案例三：梅毒螺旋體明膠凝集試驗（TPPA）陽性

梅毒以性接觸傳播為主（占95%），但有極少數(shù)通過接吻、哺乳等非性接觸途徑傳播。TPPA系“梅毒”的確診試驗，檢測梅毒特異性抗體，RPR（快速血漿反應素環(huán)狀卡片試驗）為初篩梅毒試驗?！稑藴省分赋觯篢PPA陽性經(jīng)復查仍為陽性者就可確認梅毒螺旋體感染而定為不合格。但臨床專家發(fā)現(xiàn)TPPA陽性并非梅毒螺旋體感染的絕對依據(jù)，僅TPPA陽性可見十余種狀況：一部分自身免疫病如系統(tǒng)性紅斑狼瘡、干燥綜合征者均可出現(xiàn)假陽性，此點對年輕女性尤為重要。TPPA陽性和自身免疫性疾病雖均屬錄用體檢不合格之列，但性質(zhì)卻完全不同。我院體檢中一例TPPA陽性考生堅稱自己清白無辜，如果就此淘汰將是名節(jié)俱損，為此，臨床專家結(jié)合該生的病史癥狀、其它化驗指標及生活習慣進行綜合判斷，最終該考生被錄取，避免差錯和正本清源。由于TPPA指標特異性強，即使經(jīng)過正規(guī)治療，血清反應仍可長期保持陽性，單獨TPPA陽性不應作為患者有無傳染性的指標，根據(jù)臨床所見專家認為TPPA+RPR兩者均為陽性方可定為不合格。2013年3月北京全國《標準》培訓班上專家也明確提出并糾正以單項指標確認為不合格的缺陷。在此之后，我院又接受一例因TPPA陽性而被他院定為“不合格”的考生，據(jù)此結(jié)果錄用單位意向明確不予錄取，考生為此提出疑議和不接受，故來我院重新檢查以讓考生信服。我們嚴格按照《標準》新規(guī)，在性病專家?guī)椭聻樵摽忌懦F(xiàn)癥梅毒，結(jié)論定為合格，他院“不合格”之由是因未及時掌握《標準》新信息而做出錯誤結(jié)論。通過我們與臨床專家的通力合作，不僅糾正了錯誤，防止矛頭直指體檢機構(gòu)，也避免了考生與用人單位發(fā)生沖突，而且實事求是的診斷結(jié)果和結(jié)論也為考生挽回不良影響。

1.舉措與思考

1.1 執(zhí)行標準科學客觀并有據(jù)可依。我中心把復檢考生分為“不合格”、“結(jié)論待定”和“合格”三類。第一類是診斷明確只因考生信息不對等而要求的復查；第二類性質(zhì)不明需進一步檢查；第三類是“合格”符合體檢標準。其它類似問題如斜頸、單眼視力且矯正后剛達標（一眼外傷失明），還有預激綜合癥等等，與錄用機構(gòu)崗位不匹配，單位再三要求醫(yī)院幫忙“卡”住。遇此情況，結(jié)合《標準》解析并充分發(fā)揮專家組作用，給錄用單位提出參考意見，根據(jù)考生身體條件調(diào)整合適崗位，以達到雙方滿意。三者中結(jié)論不合格的風險最大，因考生自認為身體健康而被淘汰，從心理上不能接受，還會質(zhì)疑體檢結(jié)果并要求復檢甚至投訴。我們總結(jié)出的經(jīng)驗和規(guī)律就是不怕麻煩、不厭其煩，對不合格者逐項一一進行排查、核實，找到證據(jù)和理由，在做“不合格”結(jié)論時，請該?？频膶＜艺撟C，在考生同意下做進一步檢查，并把體檢結(jié)果、結(jié)論依據(jù)和理由等諸項記錄完整保存，專家和主檢醫(yī)師雙方確認并共同簽字。對于病情較復雜的考生無論是否錄用，本著嚴謹、負責的態(tài)度，在單位同意、考生愿意情況下，均按門診病歷要求完整記錄復印留檔；對不同意或不愿意做進一步檢查者給予“結(jié)論待定”，由錄取機構(gòu)或考生自行處理。檢查項目缺項的如懷孕不能拍X片者，我們也與錄用單位溝通進行暫緩，待補拍后再下結(jié)論。

1.2 牢固樹立各種意識且保護權(quán)益。復檢是一項費力、費時、壓力大的工作，稍有不慎有可能貽誤考生前途，后果嚴重者可致考生因絕望而發(fā)生意外事件。因此，在牢固樹立服務意識的同時還要具備法律意識、風險意識等，充分了解體檢雙方的權(quán)利義務界限，切實尊重錄用體檢者的隱私權(quán)、名譽權(quán)、肖像權(quán)、知情同意權(quán)及自主決定權(quán)等各項權(quán)利。由于公務員一職難求難免說情，如何堅持原則不觸犯法律法規(guī)與制度非常重要。為盡量避免“人情”風險和替員工減壓，我們對公務員錄用體檢實行“一條龍”服務，所有檢查和化驗快速優(yōu)先，當天出具全部報告結(jié)果（除復核外），縮短報告時間?？焖倭鞒碳礈p少考生托關(guān)系、找后門的機會，也減少內(nèi)部弄虛作假的可能。出現(xiàn)問題及時與醫(yī)技臨床科室溝通和交流，提高效率快速協(xié)調(diào)與處理。對于錄用單位及個人體檢者，體檢中心保證不得在任何時間、通過任何途徑或以任何方式，泄露錄用公務員體檢者的體檢結(jié)果，否則將追究個人責任。

公務員考生來自全國各地，筆試、面試和體檢“闖關(guān)”一路奔波實屬不易。體檢結(jié)束前，我們檢查所有項目和當場復檢的有無遺漏，告之如何補檢（尤其是女性），方便視力不達標的考生去眼科視光室進行戴鏡矯正測定，手術(shù)證明用快遞等，以人性化服務理念和優(yōu)質(zhì)服務減少風險與杜絕投訴。

1 中華人民共和國公務員法[Z].2005-4-27

2 《關(guān)于印發(fā)〈公務員錄用體檢通用標準（試行）〉的通知》（國人部發(fā)[2005]1號）；體檢操作手冊和《關(guān)于修訂〈公務員錄用體檢通用標準（試行）〉〈公務員錄用體檢操作手冊（試行）〉的通知》（人社部發(fā)[2010]19號）；《關(guān)于印發(fā)公務員錄用體檢特殊標準（試行）〉的通知》（人社部發(fā)[2010]82號）；《關(guān)于進一步做好公務員考試錄用體檢工作的通知》（人社部發(fā)[2012]65號）

3 人力資源和社會保障部，國家衛(wèi)生和計劃生育委員會，國家公務員局.關(guān)于印發(fā)〈公務員錄用體檢操作手冊（試行）〉有關(guān)修訂內(nèi)容的通知（人社部發(fā)[2013]58號）[Z].2013-9-1

4 劉玉萍.實施《公務員錄用體檢通用標準（試行）》的研究[J].中華健康管理雜志，2007,1(2):85-86

5 季建英.公務員錄用體檢工作的風險探討[J].中國衛(wèi)生質(zhì)量管理，2009,16(3):35-36