姜麗英JIANG Li-ying 金紅珍JIN Hong-zhen 倪霞娟NI Xia-juan

醫(yī)院工作場所暴力是指衛(wèi)生機構(gòu)的工作人員在其工作場所受到辱罵、威脅或襲擊，從而造成對其安全、幸福和健康的明確或含蓄的挑戰(zhàn)[1]。醫(yī)院的工作場所暴力事件已經(jīng)愈演愈烈，成為不容忽視的社會安全問題。目前國內(nèi)護士工作場所暴力的發(fā)生率為55－63%[2]。門診是醫(yī)院的窗口，是患者流動量最大、護患接觸最多的部門，現(xiàn)實工作中門診患者與護士之間存在接觸時間短，相互了解少，期望值高的現(xiàn)狀[3]。門診護士接觸各個科室的患者，服務(wù)面廣、站立服務(wù)時間長、容易產(chǎn)生疲勞、煩躁等心理變化[4]，發(fā)生護患糾紛和工作場所暴力。以往文獻對急診、兒科護士遭受工作場所暴力報道較多，而對門診護士遭受工作場所暴力報道較少，我們通過調(diào)查了解門診護士遭受工作場所暴力的現(xiàn)狀及產(chǎn)生的原因，為預(yù)防、干預(yù)暴力的發(fā)生提供依據(jù)?，F(xiàn)將結(jié)果報告如下。

對象及方法

1.調(diào)查對象。2014年3月，對本醫(yī)院50名門診護士（包括助理護士）在過去一年中遭受工作場所暴力情況進行調(diào)查。被調(diào)查者年齡20－54歲，平均年齡40.9歲；工齡1－36年；性別：均為女性；學(xué)歷：高中5名，中專4名，大專32名，大學(xué)本科9名；職稱：助理護士5名，護士2名，護師20名，主管護師20名，副主任護師3名。

2.調(diào)查方法。根據(jù)WHO有關(guān)暴力的定義標(biāo)準(zhǔn)設(shè)計調(diào)查問卷，內(nèi)容包括人口學(xué)特征(性別、年齡、學(xué)歷、職稱)；工作背景(工作性質(zhì)、工齡、工作的科室)；調(diào)查對象所遭遇的暴力事件(遭遇暴力的方式、施暴者、地點、傷害程度、影響、應(yīng)對方式)等。

結(jié)果

1.門診護士遭受工作場所暴力的現(xiàn)狀。在調(diào)查的50名護士中有46人遭受過暴力，暴力的總發(fā)生率為92.0%；其中遭受過2次及2次以上暴力者22人，發(fā)生率為47.8%；語言暴力發(fā)生率為90.0%，身體暴力發(fā)生率為4.0%，性暴力（性騷擾）發(fā)生率為2.0%。

2.門診護士遭受工作場所暴力軟暴力的來源?；颊吆图覍?6%，出診醫(yī)生14%，同事6%，上級4%。

3.門診護士遭受工作場所暴力所在科室?？谇豢崎T診34%，服務(wù)臺28%。內(nèi)科門診16%，骨科門診9%，兒科門診7%，其他6%。

4.門診護士遭受工作場所暴力的原因。從表1可見，門診護士遭受工作場所暴力事件的主要原因是患者就診等候時間長。

表1 門診護士遭受工作場所暴力的原因

5.門診護士應(yīng)對工作場所暴力的方式。耐心解釋72.3%，忍讓回避60.4%，求助周圍的同事及領(lǐng)導(dǎo)51.6%，報警20.0%，直接與肇事者對質(zhì)12.0%。

6.門診護士遭受工作場所暴力，遭受軟暴力后的心理反應(yīng)。社會地位低下68.8%，不安全感60.5%，委屈65.0%，憤怒59.8%，自卑30.5%，羞恥26.8%，離職意向25.2%。

討論

1.門診護士遭受工作場所暴力的原因及特點。醫(yī)院暴力已經(jīng)成為全世界威脅醫(yī)務(wù)工作者健康和生命的重要衛(wèi)生問題，而護理人員是主要的受威脅群體之一。根據(jù)本次調(diào)查結(jié)果，門診護士遭受工作場所暴力發(fā)生率為92%，以語言暴力為主，發(fā)生率90.0%。門診護士遭受工作場所暴力的原因主要有以下幾點：

1.1 患者等候時間長。門診人流量大，候診時間長，真正的就診時間卻很短，已經(jīng)成為門診醫(yī)療服務(wù)中的主要矛盾[5]。候診時間越長，患者的焦慮程度越高，尤其在口腔科及內(nèi)科門診，口腔科門診由于專業(yè)的特殊性，醫(yī)師對患者進行治療操作為主要的診療手段，加上患者口腔狀況的復(fù)雜性和口腔治療的精細(xì)性，治療時間無法精確把握，使患者等候時間較長。內(nèi)科患者年老體弱，一方面長期受疾病的折磨，經(jīng)濟負(fù)擔(dān)、心理壓力大，另一方面對醫(yī)院的期望值過高，尤其是治療效果不顯著時易產(chǎn)生急躁、激動情緒。另外，內(nèi)科門診由于農(nóng)村和外地患者多，這部分患者預(yù)約意識薄弱，一般都是當(dāng)日取號排隊候診，增加了候診等待時間。候診過程中，如果有醫(yī)生未按時出診或熟人插隊，更易引起患者的憤怒，工作場所暴力也易在候診時間段內(nèi)發(fā)生。我院骨科門診患者多，當(dāng)出診醫(yī)生因急診手術(shù)而延遲出診，常引起患者及家屬不滿?；颊呒凹覍賹︶t(yī)生的不滿，發(fā)泄在護士身上，護士便成了“出氣筒”，這是護士工作場所暴力發(fā)生的重要社會因素。

1.2 溝通不良。臨床護理工作中，許多語言暴力的發(fā)生均與護患溝通障礙有著直接或間接的關(guān)系。門診就診患者來自社會各類人群，特別是農(nóng)村和外地患者多，這些患者對就診流程和環(huán)境不熟悉，缺乏就醫(yī)知識，加上語言表達習(xí)慣的不同，使得在護患溝通、語言交流和理解上存在著偏差，易引起誤會。同時門診人流量大，空間狹小，給溝通帶來困難，溝通阻斷行為普遍存在，許多護士都在有意或無意地表現(xiàn)出各種阻斷溝通的行為[6]，如交談時表現(xiàn)出注意力不集中、冷漠、沒有反應(yīng)或反應(yīng)不正確等，這些都是產(chǎn)生工作場所暴力的主要原因。

1.3 服務(wù)不到位。門診護士獎金低，大多是“老弱病殘”，對自己的要求降低，容易存在職業(yè)倦怠，沒有真正樹立“以患者為中心”的服務(wù)理念，不能切身做到換位思考，主動服務(wù)意識不夠。門診空間擁擠，環(huán)境嘈雜，患者的某些行為，如拍護士肩膀、拉衣服、湊得太近，使護士反感，表現(xiàn)出嫌棄的表情，引起患者不滿。門診護士每天需面對大量患者，重復(fù)回答同樣的問題，工作繁瑣，導(dǎo)致缺乏耐心，解釋不到位甚至敷衍和推諉患者。有些護士性格內(nèi)向、不善言語表達、面容刻板或倔強，更容易受攻擊[7]。

1.4 患者要求未得到滿足。主要發(fā)生在服務(wù)臺，服務(wù)臺為患者提供各種咨詢服務(wù)、預(yù)檢分診，有時護士因?qū)I(yè)知識有限而不能滿足患者的需要，如要求回答化驗單異常的原因，藥物的作用及副作用等，使患者不滿而對護士實行語言暴力。

2.門診護士遭受工作場所暴力、軟暴力的來源。護士遭受暴力、軟暴力主要是患者及家屬，占76%。門診患者流量大，門診患者與護士之間存在接觸時間短，大部分患者及家屬醫(yī)學(xué)知識貧乏，相互了解少，期望值高。當(dāng)不能達到他們的期望時，往往會把責(zé)任歸咎到門診護士，所以患者及家屬成為門診護士遭受工作場所暴力的主要來源。其次為出診醫(yī)生，最后是同事和上級。出診醫(yī)生每天接診大量的患者，如果診間秩序差，有圍觀患者及家屬，容易引起出診醫(yī)生不滿，甚至對導(dǎo)診護士實行語言暴力。門診護士相對年紀(jì)偏大，文化程度偏低，做事較計較，容易與同事和上級發(fā)生摩擦。

3.工作場所暴力對門診護士的影響。門診護士大多“老弱病殘”，常伴有慢性疾病和婦科疾病，遭受工作場所暴力后常表現(xiàn)為情緒激動、神經(jīng)過敏、哭泣、不能集中注意力，產(chǎn)生委屈、憤怒、地位卑微以及離職的意向。

4.對策

4.1 優(yōu)化就診環(huán)境，簡化就診流程。推行“綜合預(yù)約”和“一站式付費”方式能更好地方便患者就診，減少患者等候時間及就診往返次數(shù)，緩解“三長一短”（掛號時間長、候診時間長、交費配藥時間長、就診時間短）的矛盾。充分發(fā)揮志愿者隊伍的作用，對患者進行幫助、解釋和引導(dǎo)。

4.2 增強服務(wù)意識，規(guī)范服務(wù)行為，注重護患溝通，提高人文素質(zhì)，改善護患關(guān)系，為患者提供人性化服務(wù)，盡可能滿足患者的需求。國內(nèi)的研究證實，在眾多的護理糾紛投訴中，技術(shù)性糾紛少，大多數(shù)集中在服務(wù)態(tài)度、服務(wù)質(zhì)量、責(zé)任心等方面，這些問題主要是由于護士缺少耐心、解釋簡單、溝通障礙等引起[8]。故對門診護士進行軟技能的培訓(xùn)刻不容緩，可采用多種教學(xué)形式，如面授法、小組討論法、情境模擬教學(xué)法、反思日記法等，進行醫(yī)患溝通培訓(xùn)、禮儀培訓(xùn)、換位思考培訓(xùn)，職業(yè)道德、人文素質(zhì)和心理素質(zhì)培訓(xùn)，護士職業(yè)態(tài)度培訓(xùn)等。實行患者體驗日，每位新來門診的護士扮演患者的角色，體驗掛號、排隊、取藥、就診等環(huán)節(jié)，從而能夠換位思考，體驗患者就醫(yī)服務(wù)的困難，就診流程中存在的缺陷，更好地為患者提供人性化服務(wù)。

4.3 強化門診服務(wù)管理。（1）根據(jù)職稱、學(xué)歷、職務(wù)、工作經(jīng)驗對門診護士進行分級管理，制定相應(yīng)的崗位職責(zé)。增設(shè)門診3位護理組長：服務(wù)臺組長、治療組長、導(dǎo)診組長，實行競聘上崗，分別管理相應(yīng)的崗位。實施門急診總護士長、門診護士長、護理組長、護士、助理護士層級管理模式，實行責(zé)任制整體護理，實施護理過程動態(tài)質(zhì)控[9]。（2）完善監(jiān)督、激勵機制。每月對不同層級的護士進行績效考核，考核結(jié)果與獎金掛鉤。每季度評選門診優(yōu)質(zhì)護理明星護士，以提高工作積極性。（3）實行彈性上班制，針對門診上午患者多、護士工作量大、負(fù)荷重，增設(shè)機動班，提高服務(wù)質(zhì)量。（4）為使服務(wù)臺功能延伸、完善、提高，推行服務(wù)臺“一站式”服務(wù)[10]，由收費、藥劑、門診部、護理、醫(yī)患關(guān)系辦公室人員組成，形成醫(yī)療咨詢、醫(yī)保政策咨詢、價格咨詢、藥物咨詢、處理醫(yī)患矛盾等一體化的綜合服務(wù)體系。

4.4 門診部制訂預(yù)防、登記報告和處理暴力事件的書面流程，建立暴力事件登記制度。完善監(jiān)控和報警系統(tǒng)，醫(yī)院設(shè)立警務(wù)站，要求每位護理人員熟悉警務(wù)站電話，及時求救。加強保安人員巡視、監(jiān)控，特別對多發(fā)暴力事件的科室，如口腔科、內(nèi)科，長期駐守一名保安，確保護理人員人身安全。

4.5 鼓勵護理人員說出自己的心理感受，護士長關(guān)注其工作狀態(tài)，及時溝通，給予幫助與支持，促進心理健康。醫(yī)院定期組織巴林特小組活動，使醫(yī)護人員有效處理工作中各種人際沖突，釋放醫(yī)護人員內(nèi)心負(fù)性情緒，緩解職業(yè)壓力，理解患者及家屬的情緒和行為，構(gòu)建和諧護患關(guān)系，為患者提供優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)的同時，感受工作的美好和快樂。

1 余婷，胡愛玲，溫瑞娟，等.廣州市急診護士遭受工作場所暴力后應(yīng)激障礙發(fā)生狀況及相關(guān)因素分析[J].中國實用護理雜志，2013,29(12):41-44

2 潘菲，韓學(xué)美.綜合性醫(yī)院急診科護士遭受工作場所暴力的調(diào)查[J].解放軍護理雜志，2011,28(10B):6-9

3 張紅鷹.25起門診護理投訴的原因分析與對策[J].護理實踐與研究，2008，5(13):53-54

4 李齊，吳樂賢.對門診護士心理素質(zhì)培養(yǎng)的研究和探討[J].中國誤診學(xué)雜志，2011,11(35):8754

5 殷立敏.門診預(yù)約在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的應(yīng)用[J].社區(qū)衛(wèi)生保健，2011,10(5):315,317

6 昌子艷，劉紅，戴莉.急診科護患溝通的影響因素及對策[J].中國護理管理，2012,12(10):86-88

7 衛(wèi)娟，霍月紅，賈仙林.工作場所暴力對護士心理影響的調(diào)查研究[J].中華全科醫(yī)學(xué)，2012,10(3):444-445

8 齊艷，崔文香，金錦華.低年資護士護理軟技能培訓(xùn)內(nèi)容體系的研究與構(gòu)建[J].中國實用護理雜志，2013,29(16):8-10

9 劉秀英.護士層級管理經(jīng)驗探討[J].醫(yī)學(xué)信息（中旬刊），2011,(7):3072-3073

10 范英華.門診護士老齡化的護理管理模式探討[J].中國實用護理雜志，2004,20(5):65