劉 娜，張穎瑩，方 路，劉玉夏，李曉珺，江 薇，莊守綱，嚴(yán)海東

（同濟(jì)大學(xué)：A.醫(yī)學(xué)院；B.附屬東方醫(yī)院腎內(nèi)科，上海 200120）

同濟(jì)大學(xué)附屬東方醫(yī)院是上海最早接受住院醫(yī)師規(guī)范化培養(yǎng)帶教的醫(yī)院之一。醫(yī)學(xué)生在經(jīng)歷本科、碩士或博士學(xué)習(xí)階段后，將進(jìn)入醫(yī)院接受規(guī)范化醫(yī)生培養(yǎng)階段，將為醫(yī)生成長過程奠定堅(jiān)實(shí)基礎(chǔ)。醫(yī)師的規(guī)培階段，是工作和學(xué)習(xí)的結(jié)合，經(jīng)過規(guī)培訓(xùn)練合格的醫(yī)師將成為大量輸入社會(huì)的醫(yī)學(xué)人才，成為醫(yī)學(xué)事業(yè)的棟梁之才。規(guī)培醫(yī)生進(jìn)入醫(yī)院后會(huì)輪轉(zhuǎn)不同的臨床科室，同濟(jì)大學(xué)附屬東方醫(yī)院對(duì)首次入科的規(guī)培醫(yī)生均設(shè)置了入科教育，現(xiàn)對(duì)規(guī)培醫(yī)生的入科教育經(jīng)驗(yàn)作一分享，旨在提高規(guī)培醫(yī)生的入科教育質(zhì)量。

1 提高從事規(guī)培帶教教師的綜合素質(zhì)

規(guī)培醫(yī)生雖然經(jīng)過本科課間實(shí)習(xí)和生產(chǎn)實(shí)習(xí)階段學(xué)習(xí)，但離能真正從事臨床工作還存在非常大的差距。因此在輪轉(zhuǎn)到一個(gè)新科室時(shí)，入科教育是非常重要的。

從事規(guī)培醫(yī)生入科教育的教師大部分是來自醫(yī)學(xué)院校附屬醫(yī)院的臨床科室醫(yī)生，由于臨床醫(yī)生臨床工作繁重，在診療疾病時(shí)更多地依賴于器械檢查，而忽視基本理論、基本技能，這勢(shì)必導(dǎo)致師資力量的基本功薄弱，也必然影響到教學(xué)質(zhì)量。高校需強(qiáng)化師資力量的培養(yǎng)，提高教師的素質(zhì)、加強(qiáng)基礎(chǔ)知識(shí)重要性的認(rèn)識(shí)，才能進(jìn)一步提高教學(xué)質(zhì)量。規(guī)培帶教教師在傳授知識(shí)的過程中，生動(dòng)形象、幽默風(fēng)趣的語言能極大地激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)熱情，顯著提高教學(xué)效果。因此，應(yīng)調(diào)動(dòng)規(guī)培帶教教師的學(xué)習(xí)積極性，增強(qiáng)臨床各學(xué)科理論的學(xué)習(xí)、具備扎實(shí)的基本功，定期開展規(guī)培醫(yī)生入科教育。

2 采用先進(jìn)的教學(xué)模式，提高規(guī)培醫(yī)師的學(xué)習(xí)興趣

我國醫(yī)學(xué)院校無論本科生還是研究生授課多采用以課堂講課為主的單一教學(xué)模式，因此可能導(dǎo)致培養(yǎng)出的醫(yī)學(xué)生雖有扎實(shí)的基礎(chǔ)理論知識(shí)，但實(shí)踐能力和創(chuàng)造能力均不足［1］，以致畢業(yè)后很難適應(yīng)迅猛發(fā)展的醫(yī)學(xué)知識(shí)更新，很難順利開展臨床工作。因此，傳統(tǒng)教學(xué)模式急需改革，除了傳授知識(shí)外，更重要的是讓醫(yī)學(xué)生學(xué)會(huì)獨(dú)立思考，具備更新自我知識(shí)的能力，最終實(shí)現(xiàn)自主創(chuàng)新。

基于問題的學(xué)習(xí)（Problem－based Learning，PBL）是一種以問題為基礎(chǔ)，以學(xué)生為中心，以教師為引導(dǎo)的新型教學(xué)模式。與傳統(tǒng)的以授課為基礎(chǔ)的學(xué)習(xí)（Lecture－based Learning，LBL）教學(xué)模式相比，在設(shè)計(jì)理念、實(shí)施方式、評(píng)估體系、實(shí)際效果等方面，均有很大區(qū)別［2－3］。PBL教學(xué)模式起源于20世紀(jì)50年代的醫(yī)學(xué)教育，由美國的神經(jīng)病學(xué)教授Barrows在加拿大的McMaster大學(xué)首先提出，目前已成為國際醫(yī)學(xué)教育通用的教學(xué)方法之一。

作者所在科室采用PBL教學(xué)模式進(jìn)行規(guī)培醫(yī)師入科教育。采用典型病例分析，選取腎臟科常見病種，如腎病綜合征、急性腎損傷的典型病例，激發(fā)規(guī)培醫(yī)師的學(xué)習(xí)興趣和學(xué)習(xí)熱情，引導(dǎo)式思維。應(yīng)用PBL教學(xué)模式對(duì)規(guī)培醫(yī)生展開入科教育的優(yōu)勢(shì)在于：PBL有其科學(xué)性與先進(jìn)性，倡導(dǎo)以規(guī)培醫(yī)生自主學(xué)習(xí)為主，規(guī)培帶教醫(yī)師點(diǎn)評(píng)為輔，教師引導(dǎo)性地精講提出問題，規(guī)培醫(yī)師根據(jù)問題所涉及的知識(shí)點(diǎn)進(jìn)行文獻(xiàn)查閱、綜合分析和小組討論，教師根據(jù)規(guī)培醫(yī)師資料準(zhǔn)備及討論、以及對(duì)問題認(rèn)識(shí)探討的深度和廣度，進(jìn)行引導(dǎo)、交流互動(dòng)、評(píng)估和概括總結(jié)，將顯著提高規(guī)培醫(yī)師對(duì)新科室臨床工作的興趣。

3 入科教育中應(yīng)注重培養(yǎng)規(guī)培醫(yī)師的臨床思維和創(chuàng)新精神

臨床思維是指臨床醫(yī)生根據(jù)患者的臨床癥狀、體征、實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)合自己已有的理論知識(shí)初步形成臨床診斷和制定治療方案的思維過程。住院醫(yī)師規(guī)范化培養(yǎng)，正是從理論向臨床過渡的關(guān)鍵階段，正確的臨床思維方法是臨床醫(yī)師成長和成功的關(guān)鍵，也是規(guī)培醫(yī)師入科教育的重點(diǎn)內(nèi)容之一。培養(yǎng)正確的臨床思維就是要充分調(diào)動(dòng)學(xué)生的學(xué)習(xí)積極性和發(fā)揮他們的才智，把基礎(chǔ)和臨床理論知識(shí)與臨床實(shí)踐有機(jī)地結(jié)合，并進(jìn)一步轉(zhuǎn)化為臨床能力［4］。培養(yǎng)學(xué)生臨床思維的步驟為：實(shí)踐、啟發(fā)、引導(dǎo)、歸納。

帶教醫(yī)師應(yīng)讓規(guī)培醫(yī)師了解相同的疾病可有不同的癥狀，而不同疾病也可有相同的癥狀，只有經(jīng)過綜合分析才能作出正確的診斷，使規(guī)培醫(yī)師進(jìn)一步加深理解疾病知識(shí)和熟悉臨床思維過程。

4 規(guī)培醫(yī)師入科教育一定要根據(jù)科室特點(diǎn)采取“個(gè)性化入科教育”

作者所在科室為腎臟內(nèi)科，近年來主要采取以PBL教學(xué)模式為主的入科教育，同時(shí)將腎臟病總論內(nèi)容融入其中，帶教醫(yī)師在總結(jié)規(guī)培醫(yī)師發(fā)言時(shí)將總論內(nèi)容系統(tǒng)講解，因規(guī)培醫(yī)師剛剛?cè)肟疲瑢?duì)新科室并不十分了解，因此講解過程一定要深入淺出，決不能以填壓、灌輸為主，而是逐層深入的教學(xué)過程。此外，臨床路徑已經(jīng)在各大醫(yī)院廣泛開展，規(guī)培醫(yī)師也組成了科室內(nèi)主要的住院醫(yī)生隊(duì)伍，通過PBL教學(xué)模式，亦可將臨床路徑的入徑標(biāo)準(zhǔn)、出徑標(biāo)準(zhǔn)、變異原因分析等知識(shí)向規(guī)培醫(yī)師講授，有益于規(guī)培醫(yī)師出色完成病歷書寫。不同科室的臨床病種不同而且各具特點(diǎn)，因此，不同科室的“個(gè)性化入科教育”是入科教育成功與否的關(guān)鍵。

綜上所述，為提高規(guī)范化培養(yǎng)醫(yī)師的入科教育教學(xué)質(zhì)量，規(guī)培帶教醫(yī)師應(yīng)繼續(xù)加強(qiáng)自身綜合素質(zhì)的提高；采用先進(jìn)的教學(xué)模式，提高規(guī)培醫(yī)師的學(xué)習(xí)興趣；注重培養(yǎng)規(guī)培醫(yī)師的臨床思維和創(chuàng)新精神，同時(shí)根據(jù)科室特點(diǎn)采取“個(gè)性化入科教育”，為規(guī)培醫(yī)師成為出色的醫(yī)、教、研全面發(fā)展的復(fù)合型醫(yī)學(xué)人才奠基堅(jiān)實(shí)基礎(chǔ)。

［1］李幼平.循證醫(yī)學(xué)（第2版）［M］.北京：高等教育出版社，2009：319.

［2］Prince KJ，Van Eijs PW，Boshuizen HP，et al.General competencies of problem－based learning（PBL）and non－PBL graduates［J］.Med Educ，2005，39（4）：394－401.

［3］喬 敏.以問題為中心的醫(yī)學(xué)教育［J］.醫(yī)學(xué)教育探索，2005，4（2）：267－268.

［4］王俊杰，段志軍，杜建玲.淺談診斷學(xué)教學(xué)中醫(yī)學(xué)生臨床思維的培養(yǎng)［J］.醫(yī)學(xué)研究雜志，2010，39（6）：132－134.