侯 旭，胡 丹，周 健，蔡 莉，王雨生

(第四軍醫(yī)大學(xué) 西京醫(yī)院眼科全軍眼科研究所，陜西 西安 710032)

住院總醫(yī)師培訓(xùn)制度是當(dāng)前國內(nèi)外臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)人才培養(yǎng)的一個重要環(huán)節(jié)。在歐美國家，眼科住院總階段的培訓(xùn)有著嚴(yán)格、規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn)化的措施和考核內(nèi)容，保證了?？漆t(yī)生的整體專業(yè)素質(zhì)處在一個穩(wěn)定和較高的水平。近年來，我國的大部分臨床教學(xué)醫(yī)院和醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院眼科也逐漸形成了自己的培養(yǎng)模式，但缺乏量化標(biāo)準(zhǔn)，培養(yǎng)質(zhì)量與臨床需求還存在著較大的差距。住院總醫(yī)師是指住院醫(yī)師在擔(dān)任主治醫(yī)師工作以前，經(jīng)過一段時間的集中臨床實踐，全面參與及負(fù)責(zé)臨床工作，是醫(yī)院高級醫(yī)療人才培養(yǎng)的必要過程[1]。

眼科是一個專業(yè)性很強(qiáng)的臨床二級學(xué)科，與身體其它組織器官在生理和病理特點上有著顯著差異，解剖結(jié)構(gòu)精細(xì)復(fù)雜，需要借助特殊儀器和設(shè)備才能進(jìn)行直觀檢查。近年來多種眼部特殊檢查和治療設(shè)備(如頻域光學(xué)相干斷層掃描、多波長激光器和超聲生物顯微鏡)以及顯微微創(chuàng)手術(shù)技術(shù)(如23G玻璃體切割、微小切口白內(nèi)障手術(shù))的應(yīng)用對眼科專業(yè)高素質(zhì)人才的培養(yǎng)提出了更高的要求。醫(yī)學(xué)本科生在眼科的理論教學(xué)階段課時數(shù)約為20學(xué)時左右，課時偏少造成有些重要章節(jié)，如眼科檢查法、眼與全身病等，不能在大課上講授。學(xué)生在見習(xí)和實習(xí)階段也往往不夠重視眼科，很多年輕醫(yī)師在后來真正從事到眼科專業(yè)時基本都是從零開始，必需再通過培訓(xùn)或進(jìn)修才能開展工作[2]。眼科也是一門實踐性很強(qiáng)的學(xué)科，除了需要掌握的基本知識和理論，更需要大量的臨床技能訓(xùn)練和實踐操作，才能逐漸總結(jié)并養(yǎng)成良好的職業(yè)習(xí)慣。因此，眼科住院總的培訓(xùn)是成長為成熟眼科醫(yī)師的重要環(huán)節(jié)。現(xiàn)結(jié)合作者所在醫(yī)院眼科住院總培養(yǎng)的實際情況，對如何規(guī)范眼科住院總醫(yī)師培訓(xùn)作初步探討，并對目前培養(yǎng)現(xiàn)狀進(jìn)行了簡要分析。

1 眼科住院總醫(yī)師培養(yǎng)規(guī)范

規(guī)范住院總醫(yī)師培訓(xùn)，提高培養(yǎng)質(zhì)量是臨床醫(yī)學(xué)不斷向前發(fā)展的需要、是醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量的重要保證、更是提升社會健康保障水平的基礎(chǔ)。

嚴(yán)格資格審核。對于擬擔(dān)任眼科住院總的醫(yī)師，首先由個人提出申請，醫(yī)院醫(yī)療和人事主管部門進(jìn)行資格審核和認(rèn)證。作者所在醫(yī)院由醫(yī)教部統(tǒng)一進(jìn)行管理，科室主任具體實施?；緶?zhǔn)入條件包括：具備良好的職業(yè)道德素質(zhì)，無醫(yī)療差錯和投訴；具有執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格且具備3年以上眼科一線臨床工作經(jīng)驗的高年資住院醫(yī)師；完成眼科各個亞?？频妮嗈D(zhuǎn)和培訓(xùn)；甲級病案率應(yīng)達(dá)到98%以上；通過醫(yī)院統(tǒng)一組織的臨床技能和專業(yè)考試；原則上應(yīng)該具備眼科學(xué)專業(yè)碩士研究生學(xué)歷。對于缺乏臨床經(jīng)驗的博士研究生應(yīng)至少完成1年以上的一線住院醫(yī)師工作，并首先擔(dān)任副住院總醫(yī)師，輔助住院總開展工作，3個月后視其工作能力轉(zhuǎn)為住院總開始獨立工作。

規(guī)范崗前培訓(xùn)。眼病的檢查和診治方法與其他臨床學(xué)科差別很大，眼科醫(yī)生成長周期相對較長，要從以上級醫(yī)生指導(dǎo)為主的住院醫(yī)生轉(zhuǎn)變?yōu)榫邆湟欢í毩⑻幹貌∪四芰Φ淖≡嚎傖t(yī)師，除了自身的努力外，科室的培訓(xùn)至關(guān)重要。崗前培訓(xùn)由前任住院總和高年資主治醫(yī)師以上職稱的醫(yī)師帶教，對其進(jìn)行為期3個月的適應(yīng)性培訓(xùn)，特別是各類眼科急診手術(shù)及需眼科會診的病情復(fù)雜患者的治療應(yīng)從帶教逐步過渡到獨立承擔(dān)。培訓(xùn)后進(jìn)行考核，完成住院總的順利交接，以保證醫(yī)療安全和質(zhì)量。

做好崗前培訓(xùn)內(nèi)容的安排。培訓(xùn)的主要內(nèi)容包括醫(yī)療綜合知識技能和科室日常管理知識。前者包括：眼部臨床操作和手術(shù)技巧、眼科專科檢查結(jié)果分析和圖片閱讀、抗生素和激素的合理使用、各種眼部外傷和急癥的處理等；后者包括：科室制度和住院總職責(zé)、醫(yī)患溝通技巧、病歷質(zhì)量控制、科普知識和科室文化宣傳等。通過這些內(nèi)容的訓(xùn)練使住院總醫(yī)師在臨床業(yè)務(wù)能力和行政管理協(xié)調(diào)能力上都得到提升。

明確工作職責(zé)。眼科住院總除協(xié)助科室主任進(jìn)行日常管理工作外，全面負(fù)責(zé)臨床工作。作者所在科住院總醫(yī)師的任職時間一般為12個月，要求星期一至星期六24小時在科室值班，不得以任何理由私自離開病區(qū)，由醫(yī)教部不定期抽查在崗在位情況。具體工作內(nèi)容包括科室日常手術(shù)安排、急診手術(shù)及普通會診、病房危重病人的病情觀察和處理、監(jiān)控全科病歷質(zhì)量、實習(xí)學(xué)員臨床帶教和教學(xué)查房、開展病例討論和臨床科研等。

制定培訓(xùn)目標(biāo)。眼科住院總通過1年的工作和培訓(xùn)應(yīng)該達(dá)到的基本目標(biāo)是具有獨立分析和解決常見臨床問題的能力，能夠獨立進(jìn)行常規(guī)眼科醫(yī)療工作并在某個亞專業(yè)上有初步發(fā)展。特別是眼科作為手術(shù)科室，對住院總手術(shù)技能的培訓(xùn)是一項重要的核心內(nèi)容，是今后成為合格眼科醫(yī)生的基本功。因此，有必要明確需要達(dá)到的手術(shù)能力目標(biāo)。必須掌握的手術(shù)包括：開放性眼外傷清創(chuàng)縫合術(shù)、淚小管斷裂吻合術(shù)、眼瞼內(nèi)翻倒睫矯正術(shù)、翼狀胬肉切除術(shù)、羊膜移植術(shù)、激光睫狀體光凝術(shù)等；應(yīng)該掌握的手術(shù)包括：單純斜視矯正術(shù)、鼻腔淚囊吻合術(shù)、白內(nèi)障囊外摘除聯(lián)合人工晶體植入術(shù)、青光眼小梁切除術(shù)、眼球摘除術(shù)等；能夠配合的手術(shù)包括：白內(nèi)障超聲乳化聯(lián)合人工晶體植入術(shù)、青光眼減壓閥植入術(shù)、視網(wǎng)膜脫離鞏膜外墊壓術(shù)、玻璃體切除術(shù)、眼眶腫瘤摘除術(shù)等。對于從事眼內(nèi)科的住院總，應(yīng)該掌握的基本檢查和治療技能包括：眼底熒光血管造影、視野、光學(xué)相干斷層掃描、眼前節(jié)激光和眼底激光等。在培訓(xùn)結(jié)束后進(jìn)行總結(jié)和考核。

2 眼科住院總醫(yī)師培養(yǎng)現(xiàn)狀

近年來隨著醫(yī)療環(huán)境的變化和國家醫(yī)療改革的推進(jìn)，醫(yī)生的執(zhí)業(yè)形勢出現(xiàn)了許多新的情況，特別是在住院總醫(yī)生的培養(yǎng)上出現(xiàn)了新的問題，喜憂參半。

科室角色的變化。10年前，住院總是僅次于主任的科室骨干，在管理上統(tǒng)籌安排科室所有一線醫(yī)生的工作，在臨床上全面負(fù)責(zé)科室所有床位的手術(shù)安排。而目前，住院總主要是協(xié)調(diào)科室各方面工作，主要負(fù)責(zé)自己管轄的床位，一般為8-10張床。這樣的變化實際上是壓縮了住院總的責(zé)權(quán)范圍。其原因有以下幾點：一是學(xué)科飛速發(fā)展，近年已經(jīng)形成了多個亞專業(yè)亞?？疲貏e是大的眼科中心早已對科室進(jìn)行專業(yè)分組；二是床位規(guī)模的擴(kuò)大和病人周轉(zhuǎn)的加快，造成了工作量的成倍增長。這些都超出了住院總的精力和能力。

參加手術(shù)類型和數(shù)量的變化。由于住院總工作特點和整體醫(yī)療環(huán)境的變化，住院總參加門診、急診和常規(guī)計劃手術(shù)的情況近年來也發(fā)生了較大的變化。一是門診手術(shù)量相對減少，在醫(yī)保和新農(nóng)合醫(yī)療政策的影響下，患者更多希望住院手術(shù)來實現(xiàn)醫(yī)療費(fèi)報銷，醫(yī)生出于醫(yī)療安全考慮也愿意將部分門診手術(shù)患者收入院治療；二是急診手術(shù)量逐年增加，以作者所在醫(yī)院眼科為例，近3年的急診手術(shù)臺次分別為2011年341例、2012年456例和2013年前9個月473例，這與社會經(jīng)濟(jì)發(fā)展、交通便捷和患者希望到醫(yī)療條件更好的醫(yī)院就醫(yī)等因素有關(guān)；三是只能有限地參加常規(guī)計劃手術(shù)，由于科室常規(guī)手術(shù)量大，而住院總事務(wù)繁忙，就只能選擇性的參加部分手術(shù)，在某些大中型手術(shù)(如白內(nèi)障超聲乳化術(shù)、玻璃體手術(shù)和眼眶手術(shù))的培訓(xùn)上就只能簡單地學(xué)習(xí)，有待在住院總培訓(xùn)結(jié)束后進(jìn)一步進(jìn)行亞專科的深入學(xué)習(xí)和亞?？贫ㄏ颍拍苄纬勺约旱膶I(yè)特色。這種從“全而泛”向“專而精”的轉(zhuǎn)變是目前專業(yè)發(fā)展和醫(yī)療需求提高的必然。

處理復(fù)雜情況和急救能力要求的變化。眼科?？菩詮?qiáng)，在面對伴有全身系統(tǒng)性疾病的患者時，往往經(jīng)驗不足。如常見的高血壓、糖尿病和心臟支架等患者的圍手術(shù)期用藥等問題上缺乏處置能力。特別是近些年來其它學(xué)科治療手段的發(fā)展和進(jìn)步，對住院總相關(guān)知識的學(xué)習(xí)提出了新的要求。除了請相關(guān)內(nèi)科給予會診外，住院總要具備相應(yīng)的知識，讓全身系統(tǒng)性疾病對眼部治療的影響降到最小程度，保證眼科手術(shù)安全和治療效果。此外，強(qiáng)化了對住院總心肺復(fù)蘇等急救知識和能力的訓(xùn)練。眼科住院患者多為老年人，身體多伴有各種呼吸或循環(huán)系統(tǒng)性疾?。患痹\眼外傷患者也常常伴有其它臟器的復(fù)合傷。在判斷能夠安全進(jìn)行眼部手術(shù)的同時，住院總應(yīng)該具備基本的搶救技術(shù)，包括徒手心肺復(fù)蘇、氣管插管和后續(xù)藥物治療等。

人文和心理素質(zhì)要求的變化。醫(yī)生是個高壓力、高風(fēng)險、高強(qiáng)度的職業(yè)，對眼科的住院總更是如此。眼科作為手術(shù)科室，在作者所在醫(yī)院的收容量和手術(shù)量都是位于醫(yī)院前列的。一面要保證床位周轉(zhuǎn)率和平均住院日等醫(yī)療考核指標(biāo)的順利完成，一面要保證醫(yī)療質(zhì)量安全。在當(dāng)前的醫(yī)療環(huán)境下，在進(jìn)行高節(jié)奏的醫(yī)療工作時，不僅要認(rèn)真的對待“病”的診治，更重要是協(xié)調(diào)對“人”的關(guān)懷[3]。前者要求醫(yī)生不斷提升自身的業(yè)務(wù)水平，后者則是要求醫(yī)生更多地進(jìn)行醫(yī)患溝通和心理疏導(dǎo)。住院總平日有更多接觸患者的機(jī)會，協(xié)調(diào)好自身工作有利于建立更加和諧的醫(yī)患關(guān)系，杜絕潛在問題的發(fā)生。

教學(xué)和科研能力要求的變化。傳統(tǒng)的培養(yǎng)模式關(guān)注的是醫(yī)療方面的業(yè)務(wù)能力，讓住院總把絕大部分精力和時間放在臨床工作上，而對教學(xué)和科研能力重視不夠。這種培養(yǎng)模式已經(jīng)完全不能符合目前對住院總工作能力的需求，特別是在臨床教學(xué)醫(yī)院或醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院，教學(xué)和科研對學(xué)科的發(fā)展具有重要的推動作用[4]。作者所在醫(yī)院眼科作為獨立的教研室，承擔(dān)本科生的理論教學(xué)和臨床帶教任務(wù)，住院總的教學(xué)能力，如臨床示教、教學(xué)查房和病例討論等方式方法必須予以培訓(xùn)，由高年資的醫(yī)師進(jìn)行督導(dǎo)和聽查課，保證教學(xué)質(zhì)量，也訓(xùn)練了住院總的授課能力。作者所在醫(yī)院眼科也是國家臨床藥物試驗基地，承擔(dān)多個項目的臨床藥物試驗和相關(guān)科研工作，住院總接觸了大量的臨床病例，可以通過書寫科研設(shè)計方案、查閱文獻(xiàn)和書寫綜述等方法訓(xùn)練科研思維。住院總教學(xué)和科研能力的提高是為培養(yǎng)素質(zhì)全面、具有獨立思考和創(chuàng)新意識的“學(xué)者型”醫(yī)生奠定基礎(chǔ)，也是醫(yī)院發(fā)展和學(xué)科人才戰(zhàn)略的重要內(nèi)容。

3 眼科住院總醫(yī)師培養(yǎng)體會

作者所在醫(yī)院眼科住院總在近年來的培養(yǎng)過程中逐漸形成了良好的規(guī)范，為科室的臨床工作和醫(yī)院人才培養(yǎng)起到了巨大的推動作用。這些同志現(xiàn)已成為科室骨干，有些成為了學(xué)科帶頭人。我國約有2萬余名眼科醫(yī)生，橫向比較各個單位的人才隊伍情況，還存在很多問題值得思考。

目前，我國對眼科等各專業(yè)住院總的培養(yǎng)問題存在很多討論，但仍舊停留在經(jīng)驗層面上，缺乏法律化、體系化和制度改革的舉措。我國的特殊國情決定了中國特色的醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)模式，短期內(nèi)或在更長的時間里無法與國際接軌，國外的部分先進(jìn)制度也不可能照搬套用。沒有高標(biāo)準(zhǔn)的規(guī)范化培訓(xùn)制度和去行政化的職業(yè)協(xié)會造成了醫(yī)師隊伍整體水平不高，人才質(zhì)量參差不齊，絕對數(shù)量不少而高層次人才匱乏的局面[5]。當(dāng)前我國的醫(yī)療資源主要集中在大中型城市，這些大的醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)備先進(jìn)、人才濟(jì)濟(jì)，無論是臨床技術(shù)還是科研教學(xué)與國外發(fā)達(dá)國家相比并不遜色。利用好這些醫(yī)療資源，充分發(fā)揮其在人才培養(yǎng)上的作用，是一種有效的措施。突出臨床能力的培養(yǎng)，嚴(yán)格考核制度，使住院總結(jié)束培訓(xùn)后能夠具有真正的獨立執(zhí)業(yè)能力。要擯棄基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)在晉升職稱時對學(xué)術(shù)論文的考核，而應(yīng)改為在大型醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行住院總的培訓(xùn)，切實提高專業(yè)素質(zhì)也許是目前改善整體醫(yī)療水平的方法。這也有利于節(jié)約社會成本、解決更多患者的醫(yī)療需求。

總之，相信在眼科同道們的共同努力下，我國的眼科住院總培養(yǎng)一定會得到健康而穩(wěn)步的發(fā)展。

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