王曉龍,秦開秀,李醇文,宗建春，梅 英

(重慶醫(yī)科大學(xué) 附屬第二臨床學(xué)院急救部,重慶 400010)

急診醫(yī)生都有如履薄冰的感覺，原因是醫(yī)生不僅要面臨內(nèi)外婦兒傳等各專科疾病，而且要在短時(shí)間內(nèi)通過有限的輔助檢查做出準(zhǔn)確的診斷。正因如此，對(duì)剛接觸臨床的急診實(shí)習(xí)同學(xué)來說更感覺不知所措。各臨床?？仆瑯哟嬖谧陨韺I(yè)的急診問題；與此同時(shí)，由于?？粕婕皟?nèi)容面的相對(duì)狹窄性，碰到其他專業(yè)性質(zhì)的急診問題往往束手無策，甚至造成漏診、誤診。因此，不僅急診醫(yī)學(xué)科需建立臨床急診思維[1]，其在各臨床專科同樣重要。

在多年的急診醫(yī)學(xué)臨床及教學(xué)實(shí)踐中，以患者癥狀為主線，進(jìn)行診斷與鑒別診斷，有效地減少了漏診、誤診。此種教學(xué)方法不僅讓臨床實(shí)習(xí)同學(xué)大獲裨益，本院低年資住院醫(yī)師也收獲良多。

1 應(yīng)用癥狀鑒別診斷學(xué)教學(xué)符合臨床急診實(shí)際

在現(xiàn)行醫(yī)學(xué)教育先基礎(chǔ)后臨床的體制下，臨床課程學(xué)習(xí)是從病因、病理生理到臨床表現(xiàn)的方式，而急診臨床實(shí)踐中患者首先是以發(fā)熱、腹痛、昏迷等癥狀呈現(xiàn)在醫(yī)者的面前。醫(yī)學(xué)理論學(xué)習(xí)上由病因-臨床表現(xiàn)-診斷的思維模式到了臨床上得掉個(gè)兒，即由癥狀到診斷。這種思維方式的根本轉(zhuǎn)變加之急診紛繁復(fù)雜的疾病種類，使得急診實(shí)習(xí)不那么容易。

相反，以癥狀入手進(jìn)行疾病的診斷符合臨床實(shí)踐。例如，患者主訴“發(fā)熱2天”，那么從發(fā)熱這一癥狀進(jìn)行診斷[2]，發(fā)熱分為：感染性發(fā)熱、結(jié)締組織疾病、血液病、腫瘤、藥物熱等，結(jié)合患者急性起病的特點(diǎn)考慮感染性發(fā)熱，再進(jìn)行有針對(duì)性地癥狀詢問以確定感染部位：呼吸系統(tǒng)——鼻塞、咽痛、咳嗽等；消化系統(tǒng)——腹痛、腹瀉、嘔吐等；泌尿系統(tǒng)——尿頻、尿急、腰痛等。然后根據(jù)相應(yīng)癥狀重點(diǎn)性地查體和進(jìn)行相應(yīng)的輔助檢查，如泌尿系統(tǒng)結(jié)合腎區(qū)叩痛、恥骨聯(lián)合上壓痛及血尿常規(guī)檢查，就能在急診狀況下迅速準(zhǔn)確地進(jìn)行疾病診斷。

同時(shí)，以癥狀為疾病診斷的突破口不僅僅是在急診臨床實(shí)踐中，在其也?？埔餐瑯訉?shí)用。例如，心內(nèi)科住院患者突發(fā)呼吸困難，若只考慮心衰所致的心源性呼吸困難，而忽略支氣管哮喘、氣胸、急性肺栓塞等所致的呼吸源性以及貧血、高通氣綜合征等所致血液源性，甚至中毒源性、神經(jīng)精神源性呼吸困難等有可能導(dǎo)致嚴(yán)重的臨床后果。

由此，從醫(yī)學(xué)實(shí)習(xí)生階段進(jìn)行以癥狀的診斷及鑒別診斷入手進(jìn)行臨床急診思維的培養(yǎng)，有助于解決臨床醫(yī)生“?！迸c“全”的矛盾，也有助于臨床醫(yī)生遇到急診問題急而不慌，忙而不亂，避免忙中出錯(cuò)。

2 以癥狀為突破口，癥狀首先要準(zhǔn)確

以癥狀為疾病診斷的突破口雖然符合臨床實(shí)際，但前提條件是癥狀必須準(zhǔn)確。

首先，要求患者描述癥狀，而不是自己給自己下診斷。臨床上給自己下診斷的患者并不少見。例如，患者說自己“感冒”了，要求開感冒藥。如果按“上呼吸道感染”這一診斷給患者處方可能會(huì)犯嚴(yán)重錯(cuò)誤。這類患者的癥狀包括有發(fā)熱、乏力、惡心等等，背后的診斷有上呼吸道感染，也有的是敗血癥、急性肝功能衰竭、急性腎功能衰竭等等。因?yàn)檫@些嚴(yán)重疾病的初期和上呼吸道感染存在類似的非特異性臨床表現(xiàn)，在患者的意識(shí)里只知道“上感”，加之經(jīng)濟(jì)、醫(yī)患不信任等因素，患者會(huì)給自己下診斷。因此，在碰到這類急診患者首先要打斷他的診斷敘述，要求他說癥狀；其次，要給他解釋進(jìn)行必要檢查的原因，打消他對(duì)大檢查的顧慮。

第二，注意語言描述上的差異。由于地域及文化水平的差異，患者描述同一癥狀使用的語言差異很大。例如在筆者所處的西南地區(qū)，描述中上腹不適往往用“心慌、胸悶”等。這時(shí)候就需要再追問相應(yīng)的伴隨癥狀，如噯氣、惡心——提示消化系統(tǒng)；勞力性胸痛、胸悶——提示心血管系統(tǒng)。通過癥狀、伴隨癥狀的問診，大致確定疾病部位，再通過相應(yīng)的體格檢查、輔助檢查，從而快速準(zhǔn)確地作出診斷。

第三，對(duì)于某些特殊情況如昏迷、癡呆等不能提供病史患者的處理，注意祥細(xì)詢問家屬患者既往史、服藥史、起病緩急、發(fā)病時(shí)主要癥狀。這類患者因癥狀可靠性相對(duì)較差，因此，全面體格檢查輔助檢查是必要的，可以一定程度上彌補(bǔ)癥狀缺失帶來的診斷困難。

第四，強(qiáng)調(diào)急診情況癥狀的詢問，但不能忽略相關(guān)體征檢查。筆者曾經(jīng)遇到一病例，患者“突發(fā)意識(shí)喪失，全身抽搐數(shù)小時(shí)”入院，急診醫(yī)生考慮“癲癇”準(zhǔn)備收入神經(jīng)內(nèi)科，后經(jīng)上級(jí)醫(yī)生指導(dǎo)，建議測(cè)血壓、聽心率，發(fā)現(xiàn)患者嚴(yán)重心動(dòng)過緩，收入心臟內(nèi)科安置起搏器后康復(fù)出院。這在一案例中，抽搐是患者的癥狀，需要考慮中樞原因(如腦血管意外等)、外周原因(如代謝原因：肝性腦病、肺性腦病、低血糖，循環(huán)系統(tǒng)原因：低血壓、心律失常等)，上級(jí)醫(yī)師正是從癥狀鑒別診斷入手，考慮到了心血管源性癲癇，只進(jìn)行簡(jiǎn)單的心臟聽診，從而避免了極可能發(fā)生的醫(yī)療事故。

3 鑒別診斷是急診工作中的重要一環(huán)

急診情況下，某些疾病的診斷顯得很困難，原因之一就是因?yàn)樾枰b別的疾病很多，只有通過正確恰當(dāng)?shù)蔫b別診斷，診斷才更準(zhǔn)確，誤診可能性才能降低。因此，癥狀鑒別診斷是臨床工作中必不可少的一環(huán)，其重要性不言而喻。尤其在急診條件下，鑒別診斷是有效減少漏診和誤診的重要方法。急診實(shí)習(xí)醫(yī)生通過鑒別診斷思維的培養(yǎng)，會(huì)在今后臨床工作中大受裨益。

3.1生命體征檢查在急診條件下是癥狀不明、診斷不清的首要檢查

強(qiáng)調(diào)癥狀鑒別診斷，但并不能忽略體征，尤其是生命體征。很多實(shí)習(xí)同學(xué)不重視生命體征的檢查，甚至編造生命體征，這是極其不負(fù)責(zé)任的。在英文里面，生命體征寫成“vital sign”,vital即“生死攸關(guān)”的意思，其重要性不言而喻。在急診情況下，常規(guī)檢查患者生命體征有諸多好處：①可以通過生命體征檢查判斷患者的輕重緩急。急診室往往人滿為患，不可能對(duì)每一患者進(jìn)行全面系統(tǒng)的體格檢查。通過生命體征的檢查，可以初步篩選出患者病情的輕重，對(duì)于真正急癥患者優(yōu)先處置。②對(duì)一些貌似病情不重者可以初步發(fā)現(xiàn)一些可能的嚴(yán)重問題。同時(shí)，急診條件下，有些患者的癥狀描寫可能輕描淡寫，但可能合并了致命性疾病，如失血性休克的早期，患者過快的心率是一重要提示；通過測(cè)血壓可以發(fā)現(xiàn)某些慢性致命性高血壓、緩慢的心率失常等。

3．2 急診條件下，首先進(jìn)行致命性疾病的鑒別診斷

在穩(wěn)定生命體征的基礎(chǔ)上，結(jié)合患者的癥狀，再進(jìn)一步進(jìn)行致命性疾病的篩查。例如胸痛，包括了：胸壁、胸膜、肺血管、心臟、大血管、食道、膽道、胰腺等器官疾病引起，那么致命性胸痛有：急性冠脈綜合征、張力性氣胸、主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤等。

3.3鑒別診斷應(yīng)結(jié)合病史、體征，有針對(duì)性地進(jìn)行輔助檢查

鑒別診斷固然重要，但在急診條件下，不可能對(duì)每一疾病的所有鑒別診斷都去進(jìn)行輔助檢查。一定要結(jié)合患者病史及體征，有針對(duì)性地進(jìn)行，避免開大檢查，以減少漏診、誤診的同時(shí)，減少患者負(fù)擔(dān)。再以前述胸痛為例：不可能也沒必要對(duì)一胸痛患者進(jìn)行胸部CT、腹部彩超、心電圖、心肌酶、胰腺炎酶學(xué)等全部檢查。如一年輕女性，受涼后胸痛，結(jié)合胸壁壓痛考慮肋骨炎或流行性胸痛可能，基本上可以不行胸片等檢查。但一老年冠心病患者胸痛首選檢查是床旁心電圖及心肌酶譜，而且要?jiǎng)討B(tài)反復(fù)檢查。因此，鑒別診斷一定結(jié)合患者具體情況，有針對(duì)性地進(jìn)行，避免本本主義。

4 呼吁高等醫(yī)學(xué)院校開設(shè)急診癥狀鑒別診斷學(xué)

如前所述，理論學(xué)習(xí)與臨床實(shí)踐思維方式上的差異，尤其急診條件下，需要將內(nèi)、外、婦、兒等各科知識(shí)融匯貫通，更讓實(shí)習(xí)生感覺茫然。疾病癥狀鑒別診斷學(xué)是以臨床癥狀為切入點(diǎn)，以相似疾病為主線進(jìn)行相應(yīng)的檢查，而達(dá)到診斷疾病的目的。癥狀鑒別診斷學(xué)一方面符合臨床工作思維；同時(shí)，把臨床少見、疑難疾病也進(jìn)行了梳理，可以減少急診條件下的誤診，為醫(yī)學(xué)實(shí)習(xí)生建立良好的急診思維提供了一個(gè)較好的方法。

目前醫(yī)學(xué)院校通常開設(shè)了診斷學(xué)，其中也羅列了部分癥狀的鑒別診斷，如發(fā)熱等，但其中不足之處在于一是開設(shè)時(shí)間過早，學(xué)生學(xué)習(xí)診斷學(xué)往往是在內(nèi)科學(xué)、外科學(xué)學(xué)習(xí)之前，對(duì)臨床癥狀感觸不深；其二是診斷學(xué)內(nèi)容較多，癥狀學(xué)部分內(nèi)容顯得較為單一，只是在某種癥狀下列舉數(shù)種疾病，而沒有更深入地把不同疾病之間具有的相同癥狀的差異性進(jìn)行闡述。因此，呼吁在臨床課程學(xué)習(xí)的同時(shí)開設(shè)癥狀鑒別診斷學(xué)，以期培養(yǎng)學(xué)生良好的臨床思維。

參考文獻(xiàn)：

[1]王 青，周冰宣，管一平，等．論急診醫(yī)學(xué)的臨床思維[J]．世界今日醫(yī)學(xué)雜志，2001，2(1)：30-31.

[2]劉永杰．發(fā)熱疾病的診斷與鑒別診斷(第1版) [M]．北京：中國協(xié)和醫(yī)科大學(xué)出版社，2008：42．