江兵，朱成潤(rùn)，曹燕慶，潘宏，陶岳峰，劉金銳，蔣仁義，陳誠(chéng)

論著·臨床

頸椎前路手術(shù)早期并發(fā)癥及防范措施

江兵，朱成潤(rùn)，曹燕慶，潘宏，陶岳峰，劉金銳，蔣仁義，陳誠(chéng)

目的分析頸椎前路手術(shù)早期并發(fā)癥的原因，探討其防范措施。方法2008年1月—2013年8月，采用頸前路手術(shù)方法治療頸椎疾病253例，分別采用頸前路減壓鋼板加鈦網(wǎng)或融合器植骨融合術(shù)，頸前路減壓加自穩(wěn)型頸椎融合器融合術(shù)，前路齒狀突螺釘內(nèi)固定術(shù)，頸前路減壓鋼板加大塊髂骨植骨融合術(shù)。結(jié)果術(shù)后253例隨訪3～12個(gè)月，中位數(shù)7個(gè)月。早期手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥 24例，發(fā)生率 9.49% 。其中喉上神經(jīng)損傷4例，喉返神經(jīng)損傷3例，取骨區(qū)頑固性疼痛5例，吞咽困難4例，頸部血腫2例，植入髂骨塊移位1例，鋼板螺釘松動(dòng)5例。結(jié)論充分的術(shù)前準(zhǔn)備，掌握各種頸椎前路內(nèi)固定器械的最佳適應(yīng)證和選擇最佳手術(shù)方法，牢固掌握相關(guān)解剖知識(shí)和手術(shù)技巧是減少頸椎前路手術(shù)早期并發(fā)癥的關(guān)鍵。

頸椎手術(shù)；前路手術(shù)；并發(fā)癥

隨著生活節(jié)奏的加快，頸椎疾患的發(fā)病率逐年增加，需要手術(shù)治療者也逐年增多，加上頸部解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜和相關(guān)內(nèi)固定器械的使用，頸部前路手術(shù)早期并發(fā)癥也逐漸增多。2008年1月—2013年8月，我科采用頸前路手術(shù)方法治療頸椎疾患253例，現(xiàn)對(duì)其相關(guān)早期并發(fā)癥進(jìn)行總結(jié)和分析，并探討其原因和防治措施。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組頸椎疾病患者253例，其中男171例，女82例，年齡22～80歲，中位年齡59.4歲。頸椎病102例，頸椎間盤(pán)突出癥64例，頸椎骨折或脫位76例，齒狀突骨折9例，頸椎結(jié)核1例，頸椎椎體轉(zhuǎn)移瘤1例。采用頸前路減壓、鋼板加鈦網(wǎng)或融合器植骨融合術(shù)198例，頸前路減壓加自穩(wěn)型融合器融合術(shù)44例，前路齒狀突螺釘內(nèi)固定9例，頸前路減壓、鋼板加大塊髂骨植骨融合術(shù)2例。其中單節(jié)段減壓183例，雙節(jié)段減壓 46例，三節(jié)段減壓 15例。

1.2 手術(shù)方法 患者均行全身麻醉，采用右側(cè)頸前斜切口或橫切口，依次切開(kāi)各層組織，保護(hù)頸部血管和神經(jīng)，暴露頸椎，C型臂機(jī)術(shù)中定位，頸椎病和頸椎間盤(pán)突出癥的患者采用間隙減壓、PEEK(聚醚醚酮)融合器自體髂骨植骨融合鋼板內(nèi)固定術(shù)，或椎體次全切除鈦網(wǎng)自體髂骨植骨融合鋼板內(nèi)固定術(shù)，或間隙減壓自穩(wěn)型頸椎融合器自體髂骨植骨融合術(shù)；頸椎骨折或脫位采用經(jīng)頸前路復(fù)位PEEK融合器自體髂骨植骨融合鋼板內(nèi)固定術(shù)，或椎體次全切除鈦網(wǎng)自體髂骨植骨融合鋼板內(nèi)固定術(shù)；齒狀突骨折采用經(jīng)頸前路復(fù)位齒狀突螺釘內(nèi)固定術(shù)；頸椎結(jié)核和頸椎椎體轉(zhuǎn)移瘤患者采用經(jīng)頸前路減壓大塊髂骨植骨鋼板內(nèi)固定術(shù)?；颊咝g(shù)后頸圍臨時(shí)固定，部分患者行頭頸胸支架外固定，術(shù)中或術(shù)后常規(guī)使用激素治療，術(shù)后常規(guī)使用抗生素1～2 d。

2 結(jié) 果

本組253例，術(shù)后隨訪3～12個(gè)月，中位數(shù)7個(gè)月。手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥 24例，發(fā)生率9.49%。主要并發(fā)癥：(1)喉上神經(jīng)損傷4例，患者術(shù)后訴飲水咳嗆，予以禁食流質(zhì)飲食并補(bǔ)液，出院時(shí)患者好轉(zhuǎn)。(2)喉返神經(jīng)損傷3例，術(shù)后患者出現(xiàn)聲音嘶啞，予以對(duì)癥治療后好轉(zhuǎn)。(3)吞咽困難4例，患者術(shù)后出現(xiàn)不能進(jìn)食固體食物，予以開(kāi)始進(jìn)食流質(zhì)，過(guò)度到半流質(zhì)、軟食等訓(xùn)練，1例患者始終未緩解，余3例部分緩解。(4) 取骨區(qū)頑固性疼痛5例，表現(xiàn)為患者術(shù)后疼痛、麻木，予以按摩等對(duì)癥治療，2例稍緩解，3例未緩解。(5)頸部血腫2例，術(shù)后患者出現(xiàn)頸部腫脹，呼吸困難，急診予以拆除頸部縫線，清除血腫后好轉(zhuǎn)。(6)髂骨塊部分移位1例，為頸椎骨轉(zhuǎn)移癌前路減壓的患者，術(shù)后X線片提示髂骨塊和前路鋼板部分松動(dòng)，予以絕對(duì)臥床休息1.5個(gè)月，后行頭頸胸支架外固定，6個(gè)月后患者復(fù)查提示已得骨性融合，未出現(xiàn)其他不適。(7)鋼板螺釘松動(dòng)5例，予以頸部制動(dòng)時(shí)間延長(zhǎng)，隨訪時(shí)間未見(jiàn)鋼板螺釘松動(dòng)程度加重，患者僅出現(xiàn)吞咽不適，未予以特殊處理。

3 討 論

3.1 喉上神經(jīng)和喉返神經(jīng)損傷 頸1～3椎體前方手術(shù)易損傷喉上神經(jīng)，表現(xiàn)為術(shù)后飲水咳嗆、誤吸等癥狀。下頸椎手術(shù)易損傷喉返神經(jīng)，表現(xiàn)為術(shù)后患者出現(xiàn)聲音嘶啞等癥狀,但是喉返神經(jīng)損傷不一定都伴有聲音嘶啞癥狀[1]。其主要原因?yàn)轭i部前方解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，術(shù)中拉鉤過(guò)度牽拉，血管鉗誤夾所致。一般情況下?tīng)坷瓊嗄芑謴?fù)。預(yù)防措施：首先要熟悉頸部解剖知識(shí)；術(shù)中要經(jīng)常變換拉鉤位置和減輕拉鉤壓力，實(shí)行間斷拉鉤；術(shù)中仔細(xì)操作，徹底止血，避免血管鉗誤夾尤其是橫夾。

3.2 吞咽困難 吞咽困難是頸椎前方手術(shù)一個(gè)頑固的并發(fā)癥，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。本組病例隨訪時(shí)發(fā)現(xiàn)，頸椎前方留置頸椎前方鋼板的患者，術(shù)后或多或少存在吞咽異物感，甚至一小部分患者存在吞咽困難，影響患者進(jìn)食，單獨(dú)使用自穩(wěn)型頸椎融合器的患者術(shù)后不存在這一現(xiàn)象。分析其原因可能是頸椎前路鋼板擠占了食道空間，如果鋼板太厚或患者術(shù)前存在食道疾患，或術(shù)后鋼板螺釘松動(dòng)，術(shù)后可能出現(xiàn)吞咽困難。預(yù)防方法：在頸椎前方手術(shù)中盡量不使用鋼板，有研究表明在頸椎前方手術(shù)中使用不帶鋼板的頸椎融合器可以避免諸多并發(fā)癥的發(fā)生[2]。如果需要使用頸椎前方鋼板，盡量使用超薄型鋼板，術(shù)中盡量縫合椎前筋膜，可以在一定程度上減輕癥狀。

3.3 取骨區(qū)頑固性疼痛 髂骨取骨術(shù)后可能遺留取骨區(qū)并發(fā)癥，如取骨區(qū)血腫形成、取骨區(qū)疼痛等[3]，有文獻(xiàn)報(bào)道其發(fā)生率高達(dá)39%[4]。有少數(shù)患者表現(xiàn)為取骨區(qū)頑固性疼痛，本組出現(xiàn)5例，2例經(jīng)過(guò)對(duì)癥治療稍緩解，余3例未緩解。其原因可能與損傷股外側(cè)皮神經(jīng)，取骨塊量過(guò)大有關(guān)。預(yù)防措施：(1)術(shù)中盡量使用切除的頸椎骨質(zhì)作植骨用，盡量避免取髂骨或使用人工骨；(2)如需取髂骨，術(shù)中需仔細(xì)操作，避免損傷神經(jīng)；盡量避免取較大的髂骨塊；使用環(huán)鉆盡量取松植骨。

3.4 頸部血腫 術(shù)后早期致命性并發(fā)癥中頸部血腫是最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一[5]，血腫往往壓迫氣管，導(dǎo)致患者呼吸困難，如果發(fā)現(xiàn)和處理不及時(shí)，會(huì)導(dǎo)致患者死亡。其原因可能如下：止血不徹底，加上頸部組織疏松，出血后血液往往蔓延，難以靠自身組織壓迫止血；術(shù)后引流不通暢。預(yù)防措施：熟悉頸部解剖知識(shí)，術(shù)中仔細(xì)操作，徹底止血；術(shù)畢放置負(fù)壓引流；術(shù)后嚴(yán)密觀察頸部切口和負(fù)壓引流情況，床旁常規(guī)留置氣管切開(kāi)包，如出現(xiàn)頸部血腫，需立即拆除縫線，清除血腫，充分引流。

3.5 內(nèi)固定相關(guān)并發(fā)癥 頸椎前路內(nèi)固定相關(guān)并發(fā)癥較多[6～9]，如鋼板螺釘松動(dòng)、斷裂、移位，髂骨塊和鈦網(wǎng)移位，甚至壓迫脊髓導(dǎo)致患者癱瘓，鋼板與食管反復(fù)摩擦導(dǎo)致食管漏等并發(fā)癥等。本組有5例鋼板螺釘松動(dòng)，但是未引起臨床癥狀，1例頸椎轉(zhuǎn)移瘤的患者髂骨塊移位，鋼板松動(dòng)，予以嚴(yán)格臥床，頸部制動(dòng)后治愈。內(nèi)固定松動(dòng)的可能原因如下：(1)螺釘誤入椎間隙固定不牢靠；(2)患者骨質(zhì)疏松，螺釘把持力不夠，術(shù)后未對(duì)患者頸部制動(dòng)；(3)螺釘與鋼板的植入未按照該器械的標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)范；(4)手術(shù)方法和器械的適應(yīng)證選擇不妥當(dāng)，如可以采用間隙減壓、采取單獨(dú)使用自穩(wěn)型頸椎融合器或鋼板加融合器的的手術(shù)方案，卻采用椎體次全切除加鈦網(wǎng)/大塊髂骨植骨融合鋼板內(nèi)固定術(shù)；(5)內(nèi)固定本身的缺點(diǎn)，存在著壓力遮擋與應(yīng)力集中。鞏陳等[10]在頸前路手術(shù)中采用分節(jié)段減壓植骨內(nèi)固定術(shù)治療頸椎多節(jié)段頸椎病，能減小應(yīng)力，減少鋼板與骨塊移位。預(yù)防措施：(1)學(xué)習(xí)各種新技術(shù)，掌握各種器械的標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)范和各種器械與手術(shù)方法的適應(yīng)證；(2)術(shù)中需行C型臂機(jī)反復(fù)透視確認(rèn)；(3)如果術(shù)中發(fā)現(xiàn)內(nèi)固定欠牢固，術(shù)后需嚴(yán)格頸部制動(dòng)；(4)能夠間隙減壓盡量采取間隙減壓，能夠使用自穩(wěn)型頸椎融合器的盡量避免使用鋼板，單獨(dú)使用不帶鋼板的頸椎融合器可以避免諸多內(nèi)固定相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生[11～13]。

總之，由于頸部結(jié)構(gòu)復(fù)雜，加上眾多的手術(shù)器械，只有充分的術(shù)前準(zhǔn)備，掌握各種頸椎前路內(nèi)固定器械的最佳適應(yīng)證，選擇最佳的手術(shù)方法，盡量減少手術(shù)創(chuàng)傷，牢固掌握相關(guān)解剖知識(shí)和手術(shù)技巧是減少頸部前路手術(shù)早期并發(fā)癥的關(guān)鍵。

1 趙軍,權(quán)正學(xué),歐云生,等.頸前路手術(shù)早期并發(fā)癥的防治[J].中國(guó)修復(fù)重建外科雜志,2008,22(8):901-904.

2 江兵,劉立明,曹燕慶,等.無(wú)前方鋼板的嵌片+聚醚醚酮復(fù)合材料融合器用于外傷性頸椎間盤(pán)突出癥融合術(shù)治療的效果觀察[J].中華全科醫(yī)師雜志,2012,11(9):682-684.

3 Chou YC,Chen DC,Hsieh WA,et al. Efficacy of anterior cervical fusion: comparison of titanium ages, polyetheretherketone(PEEK) cages andautogenous bone grafts[J].J Clin Neurosci,2008,15(11):1240-1245.

4 Sasso RC,LeHuec JC,Shaffrey C.Spine Interbody Research Group Iliac crest bone graft donor site pain after anterior lumbar interbody fusion: a prospective patient satisfaction outcome assessment[J]. J Spinal DisordTech,2005,18(Suppl):S77-S81.

5 陳友生,玄文武,鐘波,等.頸椎前路手術(shù)并發(fā)癥原因分析及防治[J].現(xiàn)代醫(yī)院,2011,11(6):42-44.

6 Fountas KN,Kapsalaki EZ,Nikolakakos LG,et al.Anterior cervical discectomy andfusion associatedcomplications[J]. Spine，2007,32(21):2310-2317.

7 江兵,劉立明,曹燕慶,等.MC+PEEK融合器在頸椎間盤(pán)突出癥手術(shù)中的臨床應(yīng)用[J].中國(guó)骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2012,27(11):7-9.

8 韋良臣,謝笑宸,葉海明,等.頸椎前路手術(shù)并發(fā)癥的防治探討[J].四川醫(yī)學(xué),2009,30(10): 1572-1574.

9 劉麗芬.頸椎前路手術(shù)治療頸髓損傷38例圍術(shù)期的護(hù)理[J].中國(guó)當(dāng)代醫(yī)藥，2013，20(11)：120-121.

10 鞏陳,申才良,董福龍,等.頸椎前路兩種手術(shù)方式治療多節(jié)段脊髓型頸椎病[J].安徽醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào),2011,46(8):791-794.

11 江兵,劉立明,曹燕慶,等.自穩(wěn)型頸椎椎間融合器在外傷性頸椎間盤(pán)突出癥中的臨床應(yīng)用[J].中華醫(yī)學(xué)雜志，2012,92(41):2909-2912.

12 Zhou J,Xia Q,Dong J,et al.Comparison of stand-alone polyetheretherketone cages andiliac crest autografts for the treatment of cervical degenerative disc diseases[J]. Acta Neurochir,2011,153(1):115-122.

13 趙毅.常楚頸前路手術(shù)結(jié)合植骨內(nèi)固定術(shù)治療脊髓型頸椎病[J].中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)生，2008，46(15)：233-234.

Preventionandtreatmentofearlycomplicationsofanteriorcervicalsurgery

JIANGBing,ZHUChengrun,CAOYanqing,PANHong,TAOYuefeng,LIUJinrui,JIANGRenyi,CHENCheng.

DepartmentofOrthopedicsSurgery,AnqingHospital,AnhuiMedicalUniversity,AnhuiProvince,Anqing246003,ChinaCorrespondingauthor:JIANGBing,E-mail:jiangbing0619@163.com

ObjectiveTo analyse the reasons of early complications of anterior cervical surgery,andexplore its preventive measures.MethodsFrom January 2008 to August 2013, using the anterior surgical treatment in 253cases of cervical disease,including respectively anterior cervical decompression plate andtitanium mesh or fusion, anterior cervical decompression andhomeostatic model cervical fusion, anterior odontoidscrew fixation, anterior decompression andplate iliac bone graft to increase the block.Results253cases were followedup for 3to 12 months, with a median 7 months. Early surgery-relatedcomplications were foundin 24cases, the incidence was 9.49%. Among them, laryngeal nerve injury in 4cases, 3cases of recurrent laryngeal nerve injury, take the bone area intractable pain in 5 cases, 4cases of dysphagia, neck hematoma in 2 cases,implant iliac shift 1case, plate andscrew loosening 5 cases .ConclusionAdequate preoperative preparation, master a variety of anterior cervical fixation devices to select the best of the best indications andsurgical methods, andfirmly grasp the underlying anatomical knowledge andsurgical techniques is to reduce the anterior neck surgical early complications.

Cervical vertebrae surgery; Anterior surgery; Complications

安徽醫(yī)科大學(xué)基金項(xiàng)目(No.2013xkj062)

246003 安慶，安徽醫(yī)科大學(xué)附屬安慶醫(yī)院骨科

江兵，E-mail:jiangbing0619@163.om

10.3969 / j.issn.1671-6450.2014.01.024

2013-09-04)