李曉平++林芳+++洪溢欽++王超++楊秀清

【摘 要】目的：探究基于回合試驗(yàn)教學(xué)法（Discrete Trial Teaching DTT）的綜合訓(xùn)練模式對(duì)自閉癥的療效。方法：以福清市陽愛特殊學(xué)校一名8歲自閉癥患兒為觀察對(duì)象，監(jiān)護(hù)人知情同意。采用以回合試驗(yàn)教學(xué)法為主，并且輔以音樂療法、精細(xì)訓(xùn)練和感覺統(tǒng)合訓(xùn)練對(duì)其進(jìn)行六個(gè)月系統(tǒng)訓(xùn)練，訓(xùn)練前后分別采用兒童自閉癥評(píng)定量表（CARS）和自閉癥行為評(píng)定量表（ABC）進(jìn)行療效評(píng)估。結(jié)果：兒童自閉癥評(píng)定量表評(píng)分由治療前的36分降為治療后的30分；自閉癥兒童行為量表評(píng)分由治療前的89分降為治療后的46分。該患兒在交往能力，運(yùn)動(dòng)能力和語言表達(dá)等方面取得了顯著的進(jìn)步。結(jié)論：基于回合試驗(yàn)教學(xué)法的綜合訓(xùn)練對(duì)自閉癥患兒的治療有積極效果。

【關(guān)鍵詞】自閉癥兒童 回合試驗(yàn)教學(xué)法 綜合訓(xùn)練模式

1. 引言

兒童孤獨(dú)癥是一種以社會(huì)交往障礙，語言交流技巧障礙以及重復(fù)刻板行為和狹窄興趣為主要特征的廣泛性發(fā)育障礙。應(yīng)用行為分析療法（Applied Behavior Analysis ABA）是廣泛應(yīng)用于自閉癥的教育方法之一，其中，回合試驗(yàn)教學(xué)法（Discrete Trial Teaching DTT）是ABA的核心教學(xué)手段。DTT采用一對(duì)一的訓(xùn)練模式，通過懲罰、刺激控制、強(qiáng)化、消退、反應(yīng)性條件化、區(qū)分和泛化等行為治療技術(shù)來增加自閉癥患兒期望行為的出現(xiàn)，減少問題的產(chǎn)生。作者以個(gè)案形式，對(duì)以回合試驗(yàn)教學(xué)法為主，結(jié)合音樂治療、精細(xì)訓(xùn)練和感覺統(tǒng)合訓(xùn)練的綜合訓(xùn)練模式進(jìn)行了觀察和探討。

2. 對(duì)象和方法

設(shè)計(jì)：回顧性個(gè)案分析

單位：福建師范大學(xué)福清分校心理學(xué)專業(yè)

對(duì)象：選擇2013-01/2013-6在福清陽愛特殊學(xué)校接受綜合訓(xùn)練的一名8歲自閉癥患兒，符合美國精神病學(xué)會(huì)頒布的《精神障礙診斷和統(tǒng)計(jì)手冊(cè)》第四版（Diagnostic and Statistical Manual of

Mental Disorders， Fourth Edition，DSM-IV）中孤獨(dú)障礙的診斷標(biāo)準(zhǔn)，監(jiān)護(hù)人知情同意。兒童孤獨(dú)癥評(píng)定量表（Childhood Autism Rating Scale， CARS）分?jǐn)?shù)為36，屬于中度孤獨(dú)癥，孤獨(dú)癥兒童行為量表（Autism Behavior Checklist ABC）分?jǐn)?shù)為89分。訓(xùn)練時(shí)間6個(gè)月。

設(shè)計(jì)、實(shí)施、評(píng)估者：設(shè)計(jì)者為福清陽愛語訓(xùn)中心鐘陶秀校長，實(shí)施、評(píng)估為全部作者，未采用盲法評(píng)估。

方法：

制訂計(jì)劃：運(yùn)用以回合試驗(yàn)教學(xué)法為主，并輔以戶外運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練和音樂療法進(jìn)行系統(tǒng)訓(xùn)練?；睾显囼?yàn)教學(xué)法通過一對(duì)一的行為訓(xùn)練模式，對(duì)患兒的進(jìn)行四個(gè)方面的訓(xùn)練，①模仿： 包括動(dòng)作模仿、語言模仿。②自我?guī)椭?包括吃飯、穿衣、大小便等自理能力的訓(xùn)練。③言語訓(xùn)練：包括發(fā)音、講單字詞、說短句、語音語調(diào)的糾正、日常用語、正確運(yùn)用代詞、回答問題、認(rèn)字等。④理解語言： 包括對(duì)食物、圖形、圖片的識(shí)別、辨認(rèn)、類同、主動(dòng)提出需求、理解語言、認(rèn)字、識(shí)數(shù)、聽故事。

音樂療法，通過集體音樂課的形式，在播放音樂的同時(shí)指導(dǎo)患兒一起念出歌詞口訣，并且一起做相應(yīng)動(dòng)作，比如拍手，揮手等，訓(xùn)練患兒的目光接觸，發(fā)音和肌肉能力。

精細(xì)訓(xùn)練，通過穿珠、打結(jié)、手指操、圖畫、剪紙、圖形匹配等形式訓(xùn)練患兒的小肌肉、手眼協(xié)調(diào)能力。

感覺統(tǒng)合訓(xùn)練：通過做操，滑梯，秋千，呼啦圈，拋球等游戲訓(xùn)練患兒的平衡、溝通、大腦整合功能。

訓(xùn)練要點(diǎn)：①呈現(xiàn)教學(xué)材料、提出要求時(shí)要力圖簡單扼要，清晰明確，前后一致，不要用孩子特別喜歡的或者特別不喜歡的東西作為學(xué)習(xí)材料，提要求前一定要先吸引孩子的注意。

②要注意把握給予輔助和撤銷輔助的時(shí)機(jī)。學(xué)習(xí)某個(gè)新的項(xiàng)目時(shí)，發(fā)出指令后應(yīng)該馬上給予輔助。當(dāng)患兒已經(jīng)學(xué)會(huì)了該項(xiàng)內(nèi)容，旨在練習(xí)和鞏固時(shí)，就要考慮推遲輔助的時(shí)間（這也是撤銷輔助的一種方式），一般是在發(fā)出指令后等待孩子一段時(shí)間（如3-5秒鐘），如果孩子沒有反應(yīng)才考慮給予輔助。

③發(fā)出指令后，如果患兒做對(duì)了，要及時(shí)給予強(qiáng)化，但如果患兒的反應(yīng)是錯(cuò)誤的，就要及時(shí)給予糾正。

④正強(qiáng)化要及時(shí)，并和社會(huì)強(qiáng)化配合使用，可以嘗試使用代幣強(qiáng)化，盡量使用自然的強(qiáng)化物。比如該患兒很喜歡吃蛋卷，那么在他做對(duì)指令時(shí)，就獎(jiǎng)勵(lì)他一小根蛋卷，同時(shí)給予表揚(yáng)、夸贊，比如說“你真聰明！”等等。

⑤利用患兒的興趣。比如患兒喜歡選擇節(jié)奏感強(qiáng)，輕快的音樂，那我們就選擇這樣的音樂配以簡單、朗朗上口的歌訣。

⑥將生活內(nèi)容指令化，并將訓(xùn)練過程中的指令和生活內(nèi)容聯(lián)系起來。在特殊學(xué)校的學(xué)習(xí)中，如果老師看到患兒到教室門口了，就對(duì)他招手，說“××你好，快過來?！辈⒅钢巫诱f“坐這兒?！遍_始上課時(shí)就說“我們現(xiàn)在開始上課了”如果患兒表現(xiàn)得好，也會(huì)引導(dǎo)他和自己拍手加油。下課時(shí)，對(duì)患兒說“下課了，跟老師說再見?！辈⒁龑?dǎo)他做揮手的動(dòng)作。在家里，穿衣服的時(shí)候也可以嘗試將整個(gè)過程分解成多個(gè)動(dòng)作，并以指令形式發(fā)出。比如“我們把衣服擺擺好，找到小領(lǐng)口，小腦袋穿過小領(lǐng)口，找找袖子在哪兒呢？左手伸進(jìn)袖子里，右手伸進(jìn)另一只袖子里，哇，穿好了！寶貝你真棒！”

功能測(cè)評(píng)：1月份對(duì)患兒采用兒童自閉癥評(píng)定量表（共15個(gè)項(xiàng)目4級(jí)評(píng)分，最高分為60分。總分等于或高于36分，并且至少有5項(xiàng)的評(píng)分高于3分，則評(píng)為重度兒童孤獨(dú)癥；總分在30～36分之間，并且低于3分的項(xiàng)目不到5項(xiàng)，則評(píng)為輕度至中度兒童孤獨(dú)癥）進(jìn)行評(píng)估，得出分?jǐn)?shù)為36分，為中度自閉癥。發(fā)現(xiàn)患兒存在缺乏目光接觸，對(duì)環(huán)境變化易出現(xiàn)煩躁、沮喪的象征，中度焦慮反應(yīng)，語言交流能力差以及輕度的智力低下等問題。

應(yīng)用自閉癥行為量表（共57個(gè)描述孤獨(dú)癥兒童感覺、行為、情緒、語言等方面異常表現(xiàn)的項(xiàng)目，每項(xiàng)的評(píng)分按其在量表中的負(fù)荷大小分別給予評(píng)1、2、3、4 分，53分疑診，67分確診）進(jìn)行評(píng)估，得分為89分。發(fā)現(xiàn)患兒喜歡長時(shí)間凝視一個(gè)地方，回避和別人的目光接觸，焦慮且不能和他人發(fā)展友誼，經(jīng)常拍打手，毀壞玩具并有撞頭、咬手等自傷行為，說話不和音調(diào)、無節(jié)奏，很少用“是”“我”等詞，重復(fù)別人的問話或回答，經(jīng)常發(fā)脾氣，對(duì)于自己想要的東西不能等待，喜歡不停的拍手和下蹲。endprint

訓(xùn)練時(shí)間：一次/d，一周訓(xùn)練5d，訓(xùn)練6個(gè)月。

3. 結(jié)果

患兒在接受訓(xùn)練6個(gè)月之后，語言表達(dá)能力得到明顯提高，對(duì)老師教過的詞的再認(rèn)和識(shí)記成績較好，且能表達(dá)出來。能夠進(jìn)行簡短的交流，比如老師問“你能介紹一下自己嗎”他會(huì)回答：“我叫XX，今年八歲。”也能向老師表達(dá)自己的需求，比如和老師說“我要上廁所”，在老師同意后自己拿衛(wèi)生紙去廁所。在老師要給獎(jiǎng)勵(lì)時(shí)，能坐在座位上等待，對(duì)自己想要的東西能主動(dòng)索要。能夠與別人進(jìn)行主動(dòng)的目光接觸，活動(dòng)時(shí)也愿意和其他小朋友一起玩游戲，撞頭與咬手等自傷行為基本消除，破壞行為顯著減少，重復(fù)性刻板行為比如一直拍手或下蹲等也顯著減少，兒童自閉癥評(píng)定量表分?jǐn)?shù)為30分，自閉癥兒童行為量表評(píng)分為46分。

4. 討論

回合試驗(yàn)教學(xué)法（Discrete Trial Teaching DTT）是ABA的核心教學(xué)手段。DTT采用一對(duì)一的訓(xùn)練模式，通過懲罰、刺激控制、強(qiáng)化、消退、反應(yīng)性條件化、區(qū)分和泛化等行為治療技術(shù)來增加自閉癥患兒期望行為的出現(xiàn)，減少問題的產(chǎn)生，進(jìn)而達(dá)到改善患兒核心癥狀的效果。

本研究采用了基于回合試驗(yàn)教學(xué)法，并結(jié)合音樂療法、精細(xì)訓(xùn)練和感覺統(tǒng)合訓(xùn)練的綜合性訓(xùn)練模式對(duì)自閉癥患兒進(jìn)行了六個(gè)月的訓(xùn)練后，患兒在兒童自閉癥評(píng)定量表和自閉癥兒童行為量表中的分?jǐn)?shù)顯著降低，在語言表達(dá)能力，交流能力，活動(dòng)能力等方面均有顯著提高。說明基于回合試驗(yàn)教學(xué)法的綜合訓(xùn)練模式對(duì)于改善自閉癥患兒的核心癥狀確實(shí)有積極效果。國內(nèi)石萍等的研究發(fā)現(xiàn)由專業(yè)教師對(duì)自閉癥患兒進(jìn)行應(yīng)用行為分析的干預(yù)后，患兒在語言、運(yùn)動(dòng)、生活自理和交往等方面均有顯著提高，這與本研究結(jié)果基本一致。

對(duì)自閉癥患者的治療除了有專業(yè)的教師，家長的積極參與也十分重要，家庭輔導(dǎo)和訓(xùn)練對(duì)特殊兒童的發(fā)展提供了有利的支持，也是臨床治療和訓(xùn)練的重要補(bǔ)充。訓(xùn)練成功與否的關(guān)鍵之處還在于對(duì)患兒的父母或其他重要成員進(jìn)行教育和培訓(xùn)。鄒冰等人的研究發(fā)現(xiàn)，由家長應(yīng)用回合試驗(yàn)教學(xué)法和教師訓(xùn)練組的組間療效不存在顯著差異，說明回合試驗(yàn)教學(xué)法可以由家長在專業(yè)教師指導(dǎo)下實(shí)施。這提示，基于回合試驗(yàn)教學(xué)法的綜合訓(xùn)練模式可能也適合由家長在專業(yè)教師的指導(dǎo)下應(yīng)用，在如今國內(nèi)針對(duì)自閉癥兒童的專業(yè)訓(xùn)練機(jī)構(gòu)和專業(yè)教師資源匱乏的情況下，無疑可以讓更對(duì)的自閉癥患兒得到及時(shí)有效的干預(yù)和訓(xùn)練。但仍需根據(jù)實(shí)際情況，考慮家長是否適合對(duì)患兒采用此方法，以及家長的情緒狀況和家庭經(jīng)濟(jì)狀況等因素，且實(shí)際效果還有待進(jìn)一步研究。

Sheinkopf和Harris等人的研究認(rèn)為對(duì)于自閉癥患兒，進(jìn)行干預(yù)的時(shí)間越早越好，并指出四歲時(shí)獲得改善的足夠小的年齡。但本研究的對(duì)象是一名八歲且輕度智力低下者，通過干預(yù)和訓(xùn)練依然取得了較為積極的效果。說明即使是年齡較大的自閉癥患兒還是有進(jìn)行干預(yù)和訓(xùn)練的意義的。

制訂訓(xùn)練計(jì)劃一定要根據(jù)患兒的實(shí)際情況，制定出行之有效的個(gè)性化訓(xùn)練方案。DTT的重要環(huán)節(jié)之一是對(duì)訓(xùn)練進(jìn)行記錄，故而訓(xùn)練者應(yīng)該在不違背訓(xùn)練主導(dǎo)思想的前提下，根據(jù)所記錄的患兒的實(shí)際表現(xiàn)和訓(xùn)練成效及時(shí)對(duì)訓(xùn)練方案作出適當(dāng)調(diào)整，以期獲得更好的訓(xùn)練效果。

【參考文獻(xiàn)】

[1]鄒冰，柯曉燕，等.家長應(yīng)用回合式教學(xué)法訓(xùn)練顧得障礙兒童的療效研究[J].臨床心理衛(wèi)生雜志，2008，22（9）：634-635.

[2]Gmitrowicz A， Kucharska A. Developmental disorders in the fourth edition of the American classification： diagnostic and statistical manual of mental disorders （DSM-IV optional book） [J].Psychiatria polska， 1994， 28（5）： 509-521.

[3]石萍，于情，等.應(yīng)用行為分析法治療兒童孤獨(dú)癥[J].中國組織工程研究與臨床康復(fù)雜志，2007，11（52）：10489-10490.

[4]劉昊.孤獨(dú)癥兒童的行為教學(xué)[J].北京：華夏出版社，2010，164-168.

[5]石萍，郭少芹，李宇1應(yīng)用行為分析法治療兒童孤獨(dú)癥[J].中國組織工程研究與臨床康復(fù)， 2007， 11 （52）：10489-10491.

[6]Sherwood M. Working with Blades：adding meaning and interaction to language therapy. Aust Commun Q，2004；6：10-3.

[7]Schwichtenberg A， Poehlmann J.Applied behaviour analysis does intervention intensity relate to family stressors and maternal well-being [J]J Intellect Disabilres， 2007， 51（Pt8）： 598-6051.

[8]Sheinkopf SJ， SiegelB.Home-based behavioral treatment of young children with autism [J]. J Autism Dev Disord，1998， 28 （1）： 15-231.

[9]Harris SL， Handleman JS.Age and IQ at intake as predictors of placement for young children with autism： a four-to six-year follow-up [J].J Autism Dev Disord， 2000， 30（2）： 137-1421.endprint