肖 鋒，蘭玲莉，魏康林

醫(yī)療合作項(xiàng)目早在20世紀(jì)末衛(wèi)生領(lǐng)域處于非經(jīng)濟(jì)化時(shí)代就出現(xiàn)在中心城市的軍隊(duì)大型醫(yī)院，隨著醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)體制改革的推動(dòng)，醫(yī)療市場(chǎng)化、醫(yī)保普遍化逐漸形成，更多社會(huì)資本開(kāi)始融入醫(yī)療服務(wù)行業(yè)。為了彌補(bǔ)自身技術(shù)和資金的不足，更多的軍隊(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開(kāi)始依托社會(huì)資本，與地方公司、企業(yè)或其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)開(kāi)展醫(yī)療合作。由于軍隊(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)合作項(xiàng)目管理不夠完善，沒(méi)有統(tǒng)一的政策制度進(jìn)行規(guī)范制約，萌生出論證不科學(xué)，合同不嚴(yán)謹(jǐn)，監(jiān)控不到位，核算不細(xì)致，效益不明顯等諸多問(wèn)題［1］。十二五期間，總部加大了軍隊(duì)醫(yī)療合作項(xiàng)目的整治力度，從初期論證審批到合同簽訂，從日常成本核算到監(jiān)督檢查，都進(jìn)行了條款性規(guī)定。為進(jìn)一步落實(shí)總部的管理要求，規(guī)范醫(yī)療合作項(xiàng)目的運(yùn)行，某軍區(qū)衛(wèi)生管理部門(mén)組織專家對(duì)轄區(qū)內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開(kāi)設(shè)的醫(yī)療合作項(xiàng)目進(jìn)行督導(dǎo)檢查，本文就受檢各單位醫(yī)療合作項(xiàng)目的經(jīng)濟(jì)核算現(xiàn)狀進(jìn)行了分析并提出了建議。

1 醫(yī)療合作項(xiàng)目經(jīng)濟(jì)核算的現(xiàn)狀分析

1.1 收入界定 目前軍隊(duì)醫(yī)療合作項(xiàng)目按合作類別分為設(shè)備類、綜合類、技術(shù)類和其他類，多以前兩種合作類別為主。設(shè)備類合作項(xiàng)目收入構(gòu)成簡(jiǎn)單，各醫(yī)療機(jī)構(gòu)收入界定相對(duì)統(tǒng)一，如：PET/CT、磁共振等大型醫(yī)療設(shè)備合作，其收入為結(jié)算期內(nèi)該設(shè)備診療直接收入。綜合類合作項(xiàng)目收入構(gòu)成復(fù)雜，各醫(yī)療機(jī)構(gòu)收入界定五花八門(mén)，如：婦科、骨科等臨床科室，其藥品費(fèi)有的醫(yī)療機(jī)構(gòu)按藥品開(kāi)單金額計(jì)收入，有的按藥品利潤(rùn)計(jì)收入；其與輔助科室共同協(xié)作的檢查、化驗(yàn)、手術(shù)費(fèi)，有的醫(yī)療機(jī)構(gòu)按科間分配比例計(jì)收入，有的則全部計(jì)收入。

各醫(yī)療機(jī)構(gòu)在合同約定項(xiàng)目收入時(shí)，多參照自身內(nèi)部收入核算辦法，例如有的將藥品收入在臨床科室與藥劑科之間進(jìn)行分?jǐn)偅R床科室只享有部分利潤(rùn)；有的將科間協(xié)作費(fèi)采取收入雙計(jì)的模式，這些現(xiàn)象往往會(huì)導(dǎo)致醫(yī)療合作項(xiàng)目收入界定不統(tǒng)一。各醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)其發(fā)展制定相應(yīng)的內(nèi)部收入核算辦法，參與合作后，醫(yī)療合作項(xiàng)目作為全成本核算單元納入核算體系，內(nèi)部收入核算是否仍沿用，則需斟酌一番。例如將藥品利潤(rùn)計(jì)收入，合作項(xiàng)目收入減少，相應(yīng)會(huì)縮小3%預(yù)算外管理費(fèi)的計(jì)提基數(shù)；將科間協(xié)作費(fèi)完全計(jì)收入，合作項(xiàng)目收入增加，相應(yīng)會(huì)擴(kuò)大合作分成收入，諸如這類因收入界定不統(tǒng)一造成的問(wèn)題值得一些醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行關(guān)注。

1.2 成本歸集 大型醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)有獨(dú)立成本核算部門(mén)，成本歸集的項(xiàng)目中囊括了合作項(xiàng)目開(kāi)展診療所消耗的直接成本和間接成本，成本核算制度化。小型醫(yī)療機(jī)構(gòu)沒(méi)有獨(dú)立的成本核算部門(mén)，成本項(xiàng)目只能通過(guò)財(cái)務(wù)支付的情況來(lái)反應(yīng)，且成本項(xiàng)目?jī)H含藥品、耗材等直接醫(yī)療成本，部分間接成本如人員工資、固定資產(chǎn)折舊和行政事業(yè)管理費(fèi)等沒(méi)有進(jìn)行歸集。

各醫(yī)療機(jī)構(gòu)核算基礎(chǔ)參差不齊，合作項(xiàng)目成本歸集程度不統(tǒng)一。有的醫(yī)療機(jī)構(gòu)成本歸集只是簡(jiǎn)單依托醫(yī)院會(huì)計(jì)制度相關(guān)規(guī)定執(zhí)行，未建立一套完善的成本核算制度，有的則根據(jù)自身的實(shí)際情況，完善了成本核算制度，明確醫(yī)院成本核算的組織管理體系和規(guī)范，執(zhí)行完全成本法，實(shí)行權(quán)責(zé)發(fā)生制；其次是財(cái)經(jīng)人員配備。有的醫(yī)療機(jī)構(gòu)受編制體制影響，財(cái)經(jīng)管理人員配備不足，有財(cái)務(wù)部門(mén)兼顧成本核算職責(zé)的，有“半路出家”從其他非財(cái)經(jīng)崗位調(diào)入的，甚至還有院領(lǐng)導(dǎo)直接兼管的，成本核算理念了解不夠深入，因此成本歸集不夠全面，有的則人員編配充足，財(cái)經(jīng)管理分工明確，依托健全的醫(yī)院成本核算體系，實(shí)施全成本核算目標(biāo)。有的醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息化滯后，仍采用傳統(tǒng)的人工成本歸集，工作量大且不準(zhǔn)確；有的則信息化建設(shè)達(dá)到一定水平，基本實(shí)現(xiàn)HIS 與會(huì)計(jì)核算的有機(jī)結(jié)合，提高了成本核算的精度和效率，成本歸集全面。

1.3 收益分配 各醫(yī)療機(jī)構(gòu)院方分成模式各有特點(diǎn)，有的按項(xiàng)目收入進(jìn)行分成，逐年遞增；有的按項(xiàng)目利潤(rùn)進(jìn)行分成，逐年遞增；還有的采用保底分成模式。從數(shù)據(jù)調(diào)研情況看，師級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)多以設(shè)備類合作為主，院方收益基本達(dá)到20%以上；團(tuán)級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、門(mén)診部多以綜合類合作為主，院方收益基本達(dá)到10%以上，設(shè)備類合作院方收益基本達(dá)到15%以上。

各醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)模的大小、管理的強(qiáng)弱、合作項(xiàng)目的選型、合作方實(shí)力的評(píng)估都會(huì)對(duì)醫(yī)院收益分配比例有一定的影響。比如駐地偏遠(yuǎn)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，缺乏優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療人才，雖然因軍隊(duì)醫(yī)院的品牌在當(dāng)?shù)亟⒘艘欢ǖ牟≡矗珔^(qū)域內(nèi)醫(yī)療市場(chǎng)有限，開(kāi)展醫(yī)療合作項(xiàng)目，特別是技術(shù)類項(xiàng)目，院方和合作方的收益都不高，院方收益介于合作項(xiàng)目收入10%～15%，合作方在不計(jì)管理成本的情況下尚需相當(dāng)長(zhǎng)的周期才能收回投資，在合作年限受限制，未來(lái)收入預(yù)期不明朗的情況下，合作方很難獲得更高的收益。位處中心城區(qū)的大型醫(yī)療機(jī)構(gòu)，醫(yī)療人才儲(chǔ)備充足，依靠自身的品牌效應(yīng)，區(qū)域內(nèi)的醫(yī)療市場(chǎng)潛力頗大，在擇優(yōu)選擇合作方開(kāi)展合作項(xiàng)目后，院方和合作方都可以達(dá)到較高的收益。

2 醫(yī)療合作項(xiàng)目經(jīng)濟(jì)核算的幾點(diǎn)建議

2.1 合理界定收入 各醫(yī)療機(jī)構(gòu)在合作項(xiàng)目的收入界定上，不能一味參照自身內(nèi)部收入核算辦法，還需考慮其合理性。比如大型設(shè)備投資的合作項(xiàng)目，合作收入為所有投資設(shè)備診療的直接收入，不含其他診療收入、藥品收入；技術(shù)投入的合作項(xiàng)目，合作收入包括藥品收入和診療收入，藥品收入按開(kāi)單金額100%計(jì)收入，診療收入分獨(dú)立開(kāi)展和協(xié)助完成兩部分，獨(dú)立開(kāi)展診療服務(wù)取得的收入100%計(jì)收入,其他科室協(xié)助完成的診療服務(wù)收入按比例分?jǐn)傆?jì)收入［2］。

2.2 全面歸集成本 成本核算理念涉入不深的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，制定一套完善的成本核算制度需要專家的指導(dǎo)。人員編配不足的醫(yī)療機(jī)構(gòu)配備獨(dú)立核算部門(mén)需要院領(lǐng)導(dǎo)的重視，信息化薄弱的醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立起供全成本核算的信息化平臺(tái)則需要更多的人力和物力，這些問(wèn)題的解決尚需要一定過(guò)程。在現(xiàn)階段情況下，醫(yī)療機(jī)構(gòu)了解開(kāi)展合作項(xiàng)目的消耗，全面歸集成本，爭(zhēng)取更多的利益顯得更為務(wù)實(shí)。首先醫(yī)療機(jī)構(gòu)為合作項(xiàng)目提供的房屋、設(shè)備、人力、能源消耗、藥品、衛(wèi)生耗材等開(kāi)支全部計(jì)入合作項(xiàng)目成本，其包括直接成本和間接成本，直接成本有藥品、衛(wèi)生材料、供應(yīng)洗消、水電氣暖、設(shè)備維修、辦公耗材成本等，間接成本有人員工資獎(jiǎng)金、房屋折舊、設(shè)備折舊、行政事業(yè)管理費(fèi)、物業(yè)管理成本等；其次合作方為合作項(xiàng)目提供的成本由合作方財(cái)務(wù)自行核算,不能在醫(yī)院賬面反映；最后合作項(xiàng)目科間協(xié)助的成本按“誰(shuí)受益，誰(shuí)承擔(dān)”的原則進(jìn)行歸集［3］。

2.3 提高分成比例 醫(yī)療機(jī)構(gòu)具有對(duì)外醫(yī)療資源、品牌聲譽(yù)和社會(huì)關(guān)系等無(wú)形資產(chǎn)，加上擁有醫(yī)教專業(yè)團(tuán)隊(duì)及基礎(chǔ)設(shè)施、醫(yī)技輔助檢診和軍衛(wèi)一號(hào)信息網(wǎng)絡(luò)等硬件資產(chǎn)，構(gòu)建了成熟的醫(yī)療服務(wù)平臺(tái)，其價(jià)值是合作方無(wú)法比擬的，因此，在制定收益分成比例時(shí)，醫(yī)院必須掌控主動(dòng)權(quán)，嚴(yán)格執(zhí)行總部對(duì)醫(yī)療合作項(xiàng)目院方收益分成比例的要求，依托自身學(xué)科優(yōu)勢(shì)，通過(guò)加強(qiáng)立項(xiàng)論證，規(guī)范管理運(yùn)營(yíng)，完善監(jiān)督檢查等措施，適當(dāng)拔高合作項(xiàng)目院方計(jì)提比例［4］。

［1］石驥,傅良韜,顏碧玉.加強(qiáng)監(jiān)管促進(jìn)醫(yī)院醫(yī)療合作項(xiàng)目健康發(fā)展［J］.西南國(guó)防醫(yī)藥，2009，19（6）：636-637.

［2］黃宏金,楊信利.軍隊(duì)醫(yī)院對(duì)外醫(yī)療合作項(xiàng)目的管理和核算［J］.醫(yī)學(xué)研究生學(xué)報(bào)，2005，18（12）：1131-1132.

［3］侯凱文,張桂楨,李明.某區(qū)軍隊(duì)醫(yī)院醫(yī)療合作項(xiàng)目經(jīng)濟(jì)管理情況的調(diào)查分析［J］.西南國(guó)防醫(yī)藥，2011，21（11）：1250-1251.

［4］吳志成,劉金良.加強(qiáng)軍隊(duì)醫(yī)院醫(yī)療合作項(xiàng)目管理策略［J］.解放軍醫(yī)院管理雜志，2007，14（3）：161-162.