謝曉燕

吞咽障礙是腦卒中后常見的合并癥之一，發(fā)生率為30%～40%［1］。吞咽障礙易使患者發(fā)生進食困難、嗆咳、導(dǎo)致其脫水、營養(yǎng)不良、水電解質(zhì)紊亂等，嚴(yán)重者甚至發(fā)生吸入性肺炎，窒息甚至死亡。近年來，我院神經(jīng)內(nèi)科治療腦卒中后吞咽障礙取得顯著療效，總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2013年1月～2014年2月我院神經(jīng)內(nèi)科住院的腦卒中后吞咽障礙的患者69例，均符合全國第六屆腦血管病學(xué)術(shù)會議修訂的診斷標(biāo)準(zhǔn)［2］。其中男39例，女30例，年齡33～80歲，腦出血28例，腦梗死41例。

1.2 吞咽障礙的評價標(biāo)準(zhǔn)［3］評估方法采用洼田俊夫1982年提出的通過飲水測試患者有無吞咽障礙及程度，讓患者飲2～3 調(diào)羹水，沒有癥狀后飲30ml 水觀察有無嗆咳。按5 級進行評價記錄：Ⅰ級沒有嗆咳，一次咽完；Ⅱ級分兩口喝完，無嗆咳；Ⅲ級能一次咽下，有嗆咳；Ⅳ級分兩次咽下有嗆咳；Ⅴ級嗆咳頻繁，不能喝完。診斷標(biāo)準(zhǔn)：正常：5秒內(nèi)喝完分級在Ⅰ級；可疑：飲水喝完，時間超過5 秒以上，分級在Ⅱ級，為輕度障礙；異常：分級在Ⅲ級，每次喝1調(diào)羹，有嗆咳，為中度障礙；Ⅳ-Ⅴ級每次喝1調(diào)羹，連續(xù)兩次均有嗆咳，為重度障礙。69例患者中輕度吞咽障礙14例，中度45例，重度10例。

1.3 治療方法 69例患者除給予抗動脈硬化、改善腦循環(huán)、降顱壓、腦保護劑等神經(jīng)內(nèi)科常規(guī)診療及對癥處理外，采用以下措施。

1.3.1 使用Vitalstim 低頻電刺激治療儀進行電刺激治療 低頻電刺激療法是利用預(yù)設(shè)一定強度的刺激程序來刺激咽部肌肉，誘發(fā)肌肉運動或模擬正常的自主運動，以達到改善或恢復(fù)被刺激肌肉或肌群功能的目的［4］。放置位置：第一對正電極放置于舌骨上方，負(fù)極放置于甲狀上切跡上方，第二對正電極放置甲狀上切跡下方，負(fù)極置于環(huán)狀軟骨以上，沿頸前正中線垂直排列所有電極。刺激參數(shù)：輸出波形先正后負(fù)，頻率80Hz，脈沖比率固定值300u,強度0～25mA 可調(diào)?；颊咴诮邮茈姶碳み^程中，當(dāng)刺激強度較小時，患者咽部有“蠕動，麻刺感”，當(dāng)刺激強度達到治療量時，患者咽部有“抓握，擠壓感”，并伴有輕度強迫吞咽動作；刺激強度過大時，患者會感覺咽部疼痛不適，刺激強度應(yīng)逐漸增強［5］。電刺激治療每日1小時，14天為1 療程。對于裝有心臟起搏器的患者因電流可干擾起搏器信號，應(yīng)禁止使用，對于有心臟支架，房顫等心臟病人因會誘發(fā)頸動脈竇的異常搏動，安全起見盡量避免使用。

1.3.2 加強基礎(chǔ)吞咽功能的康復(fù)訓(xùn)練（1）頸部活動度訓(xùn)練：活動頸部，增強頸部肌力，利用頸部屈體活動，幫助患者引起咽下反射，防止誤咽。（2）舌肌運動訓(xùn)練：囑患者把舌伸出，做不同方向的主動運動。（3）咽部冷刺激與空吞咽：咽部冷刺激時用蘸少許涼開水的棉簽，輕輕刺激軟腭，舌根及咽后壁，囑患者做空吞咽動作。（4）呼吸道的訓(xùn)練：深吸氣，憋氣，咳出，目的是提高咳出能力和防止誤咽，同時努力咳嗽，建立排除氣管異物的各種防御反射。（5）進食訓(xùn)練：選擇正確的進食位置，坐位或半坐位，頸部前屈。根據(jù)患者的情況選擇食物如米漿、米糊等糊狀食物開始，情況好轉(zhuǎn)，無嗆咳，吞咽力量增加，可逐漸過渡到固體食物。

2 結(jié)果

69例患者經(jīng)低頻電刺激治療及早期康復(fù)訓(xùn)練，吞咽障礙消失，飲水無嗆咳的患者43例，吞咽障礙明顯改善的23例，治療后無明顯改善的3例，總有效率為95.6%。

3 討論

腦卒中后吞咽障礙的評定和治療越來越受重視，早期正確的康復(fù)治療可使80%以上患者的吞咽功能得到恢復(fù)或減輕，如不及時治療，喪失了功能恢復(fù)的最佳時間，將有可能導(dǎo)致終生鼻飼進食，影響患者的生存質(zhì)量。低頻電刺激可作用于舌骨上及舌骨下肌肉系統(tǒng)，并通過舌骨下的甲狀舌骨肌和胸骨舌骨肌傳遞電流，增強吞咽相關(guān)肌肉的力量，改善吞咽功能，并直接或間接聯(lián)系于咽喉與腦部，具有興奮或抑制的雙向調(diào)節(jié)作用，加速吞咽反射弧的修復(fù)和重建［6］。我科運用低頻電刺激配合基礎(chǔ)吞咽功能訓(xùn)練進行治療，當(dāng)病人在早期沒有主動吞咽動作時，低頻電刺激治療儀能進行被動刺激，讓患者在電流的刺激作用下進行空吞咽動作，配合水或食物效果更佳。同時加強口腔面部肌肉訓(xùn)練，增強進食能力，患者一般在治療1 個療程后就能收到良好的效果，為腦卒中患者的早期康復(fù)打下良好的基礎(chǔ)，提高了患者的生存質(zhì)量。

［1］Pacjaroni M，Mazzotta G，Corea F，et al.Dyaphagia following stroke［J］.Eur Neurol,2004,51：162-167.

［2］王薇薇，王新德.全國第六屆腦血管病學(xué)術(shù)會議紀(jì)要［J］.中華神經(jīng)科雜志，2004，37（4）：346-347.

［3］竇祖林.吞咽障礙評估與治療［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2009：1-14,80-95.

［4］伍少玲，燕鐵斌，馬超，等.神經(jīng)肌肉電刺激結(jié)合功能訓(xùn)練改善腦卒中后吞咽障礙的臨床療效觀察［J］.中華物理醫(yī)學(xué)與康復(fù)雜志，2007，29（8）：537-539.

［5］Free ML,Freedl,CHatburn RL,et al.Electrical stimulation for swallowing caused by stroke［J］.Respir,2001,46：466-474.

［6］陳孝偉，張予斌，崔立海，等.低頻電刺激治療腦卒中后吞咽障礙［J］.中國康復(fù)，2011，26（3）：182-184.