李德康，楊曉濱，張孫富

對于特重型顱腦損傷的患者，其致死或致殘的主要原因常常是由于受傷時嚴重的原發(fā)性損傷以及受傷后顱內血腫形成、腦水腫、腦腫脹等繼發(fā)性腦損傷，由此進一步導致難以控制的顱內壓增高。而嚴重的顱內壓增高恰恰是需要神經外科醫(yī)師進行手術積極的干預。手術干預的方法就是清除血腫并進行充分的內、外減壓，從而使顱內壓能夠下降到安全的范圍。顱腦損傷中，由于受顱底解剖構造的影響，以及在受傷案例中枕部著地的減速性損傷多見，額顳葉腦挫裂傷遠高于其他部位的損傷，因此雙側額顳葉損傷型重型顱腦損傷所占重型顱腦損傷的比例甚高。本文回顧分析我院2008 年9 月～2013 年12 月收治的特重型顱腦損傷病例47例，其中36例為雙側額顳葉損傷型，采用冠狀截顱去骨瓣減壓術治療，療效滿意，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組36例，男23例，女13例；年齡17～72歲，平均年齡37歲。其中車禍致傷22例，礦難致傷6例，墜跌致傷5例，棍棒擊打致傷3例。

1.2 臨床表現 入院時GCS 評分為3～5 分，本組傷情嚴重，所有患者瞳孔光反射均消失，其中雙側瞳孔大小正常無光反應12例，一側瞳孔散大、對光反射消失14例，雙側瞳孔散大10例。

1.3 影像學表現 所有病例均作頭顱CT檢查，都有雙側額顳葉腦挫裂傷，同時合并不同類型的顱內血腫26例，但血腫均不大，另外10例并無明顯血腫或僅有少量硬膜下出血表現。所有病例均有廣泛腦水腫、腦腫脹表現，伴有腦室明顯縮小、但中線移位并不明顯，環(huán)池變窄或消失。

1.4 手術時機 手術距受傷時間最短者1.5h，最長者48h。

1.5 手術方法 采取發(fā)際內冠狀皮膚切口，起于兩側顴弓上緣耳屏前0.5～1.0cm，根據需要于冠狀縫附近匯于中線，皮瓣向前翻至眉弓，肌瓣翻向兩側，作整塊或分塊雙側額顳骨瓣，不保留中線位置的骨橋，額部接近前顱底，雙側均切除蝶骨嵴，并切除顳骨鱗部以充分減壓，骨窗底部平顱前、中窩底［1］。清除顱內血腫、挫碎腦組織，對于腦壓極高、腦組織膨出明顯者進一步切除額極、顳極減壓，并結扎矢狀竇前端，從大腦鐮與顱底附著處切斷大腦鐮，用顳肌筋膜或人工硬腦膜擴大修補硬膜，去除骨瓣，分層縫合關顱。本組病例有19例行前述矢狀竇結扎和大腦鐮切斷，有9例患者安置顱內壓腦室監(jiān)測探頭，行顱內壓監(jiān)測，術后顱內壓均低于25mmHg。所有病例術后常規(guī)給予脫水降顱壓、防感染、腦保護劑等綜合治療。

2 結果

本組36例患者行冠截手術治療，術后隨訪時間3～18 個月，按GOS 預后評分評定，恢復良好8例，中殘11例，重殘7例，死亡10例，病死率27.8%。死亡原因：3例因腦損傷過于嚴重，術后出現腦功能衰竭死亡，另5例因并發(fā)嚴重肺部感染，最后死于多臟器功能衰竭。在結扎矢狀竇的19例患者中，恢復良好者2例，中殘5例，重殘6例，死亡6例。在本組所有存活者中有13例已作人工顱骨修補手術，計算機成形的鈦網修復并無困難。

3 討論

特重型顱腦損傷的患者，由于嚴重的原發(fā)損傷及常常合并有繼發(fā)的腦干損傷，其病死率、致殘率極高。對于這類患者，是否進行開顱手術以及開顱手術方式的選擇也是影響患者預后的重要因素。對于廣泛額顳葉腦挫裂傷的患者，以往有采用雙側分別開顱的方法，近年也有作者行冠狀切口雙側分別骨瓣開顱，即所謂提籃式減壓。近年也有作者行冠狀切口雙側分別骨瓣開顱，中間保留一骨橋，其實為提籃式減壓的改進［2］。而對于一側瞳孔散大者，有時也只采用單側額顳開顱去大骨瓣減壓術治療。雖然提籃式減壓也能獲較為充分的減壓，但需連續(xù)兩次手術，術中需變換體位，手術創(chuàng)傷大，歷時長，且一側去除骨瓣，翻轉頭位再作另側時可能造成二次損傷及污染，提籃式減壓者每一側均為傳統(tǒng)額顳瓣，對于額部的顯露不如冠截，從而造成切除額極時相對困難。有的患者在提籃式減壓后腦壓仍高，腦組組向前外膨出，中間受到骨橋及大腦鐮卡壓，造成繼發(fā)損害，這在冠截手術中則完全可以避免，因為其不留骨橋，并可通過切斷大腦鐮附著于前顱底處去除大腦鐮可能造成的卡壓損害。單側去骨瓣減壓術，常因對側腦挫裂傷水腫，或因減壓后填塞效應去除而血腫擴大，中線結構常出現明顯向術側移位，出現大腦鐮下疝，而術側腦組織從減壓窗腦膨出、卡壓于骨窗邊緣造成大片腦梗死，有時不得不再次行對側手術，從而預后并不理想。

冠截術可方便地兼顧雙側病變，不需術中變更體位等處理，同時因為對于雙側額顳部腦挫裂傷者，因病損位于額顳部，行冠狀截顱可達滿意的暴露和良好減壓，對于通常的大骨瓣開顱所需的頂枕暴露在此類損傷中并無必要。去骨瓣減壓的關鍵在于減壓窗是否靠近顱底［3］。而切開大腦鐮則可進一步去除發(fā)生大腦鐮下疝的可能。

據報道［4］，傳統(tǒng)的大骨瓣開顱去骨瓣減壓手術治療，GCS 3～5 分者死亡率高達60.0%以上。本組病例均為GCS評分3～5分的重型顱腦損傷患者，采用冠截手術治療，病死率為27.8%，其中結扎矢狀竇組病死率為31.6%，均低于文獻報道，效果滿意。至于結扎組療效似乎差于未結扎組，考慮與結扎組傷情更重有關。由于重型顱腦損傷，尤其是枕部著力減速性損傷患者，出現雙側顱內出血及雙側額顳葉腦挫裂傷的機率較大。常因腦壓的升高而產生所謂填塞效應使創(chuàng)傷后的出血暫時停止，如果手術只是先處理了一側病灶，則對側病灶可能失去“填塞效應”而發(fā)生遲發(fā)血腫，造成二次損傷，可能需要行二次手術處理，最終可能導致患者預后不良。此前我們曾有多例術前一側瞳孔散大患者施行開顱手術后發(fā)生對側出現遲發(fā)血腫并再次手術者。因此，對CT 表現雙側均有嚴重腦損傷的患者，采用冠截手術，可很好的顯露并清除病變，并達到充分的減壓，可避免因一側減壓后對側形成遲發(fā)顱內血腫而進行的二次手術。本組所有病例兩側均有比較嚴重的原發(fā)性腦損傷，行冠截手術后均取得了良好的顱內壓下降，沒有出現遲發(fā)血腫病例。

外傷后彌漫性腦腫脹是顱腦損傷后數小時至數十小時內發(fā)生的腦組織廣泛腫大或膨脹，病死率極高，達80.0%以上，其致死和致殘主要原因是難以控制的顱內高壓［5］。腦腫脹發(fā)生的主要機制是嚴重顱腦損傷導致丘腦下部血管運動中樞的功能障礙，是腦血管瘀血擴張而非腦水腫［6］。因而脫水治療無效，甚至可能加劇腦腫脹。因此，手術減壓是救治外傷性腦腫脹患者必要而有效的手段。傳統(tǒng)的單側去骨瓣減壓往往造成手術側的嚴重腦膨出，難以降低腦腫脹引起顱內高壓，不能去除顱內各個分腔之間的壓力階差，對于這類患者療效不佳。而行冠截手術后，腦組織可向前和雙側充分膨出，對嚴重病例甚至通過切斷結扎矢狀竇和切開大腦鐮前端，使得腦組織向前膨出時不會受到其卡壓而產生繼發(fā)性損害，并且由于沒有大腦鐮這一強有力的分隔，雙側顱內壓力可以達到充分的平衡，避免了大腦鐮下疝的形成，減少了二次腦損傷，能明顯提高搶救成功率。因此，冠截對這類重型顱腦損傷患者有積極的治療作用，主要有如下優(yōu)點：（1）切口合理，術野開闊，能良好地顯示雙側額顳葉之損傷區(qū)，如將切口向發(fā)際后，頂葉也能很好顯示，可以很好地對前、中顱窩的失活腦組織和血腫的清除及術中止血，獲得充分的內減壓。（2）可以達到充分減壓，是單次手術能達到的擴大顱腔容積的極限，可使顱內腦組織獲得極大的代償空間，從而達到充分的外減壓，能夠很好地緩沖顱內壓增高，使病人能順利渡過腦水腫高峰期。（3）可以去除整個顱骨前方及前外側對腫脹腦組織的束縛，骨瓣前方可平齊眶，兩側可咬除蝶骨嵴及額顳底側骨板，額顳葉底面均可得到充分的減壓，從而在前方和側方解除了腦干受壓，同時也解除了對側裂區(qū)血管的直接壓迫，明顯改善側裂血管的供血和靜脈回流，有利于腦疝組織復位，提高救治成功率。（4）可以避免單側減壓可能存在的對側遲發(fā)血腫造成的二次腦損傷。（5）可以有效地消除左右顱腔之間的壓力差，冠截可以結扎并切斷矢狀竇和大腦鐮在前顱底的附著處，從而進一步解除對腫脹腦組織的束縛，平衡雙側壓力，避免大腦鐮下，減少了二次腦損傷。而且由于雙側壓力平衡，不會出現單側減壓常出現的減壓側腦膨出，而對側硬膜下積液的現象。

冠截手術對于同時合并有后顱窩嚴重損傷腫脹的患者效果差，可能并不適用；此外由于冠截手術創(chuàng)傷大，術后有一定的相關并發(fā)癥，如皮下積液、遺留巨大的顱骨缺損、病人恢復期顱骨缺損綜合征較突出等，此外尚有擔心后期顱骨修補困難等。因此在臨床運用中，對于手術適應證應很好的把握。我們的體會是，在下列情況下應考慮施行冠截手術：（1）雙側額顳葉損傷均較重的重型顱腦傷患者并有明顯顱內高壓者，通常并有腦疝。（2）雙側額顳葉均有原發(fā)性腦損傷或血腫伴明顯腦水腫，基底池閉塞、腦室受壓而中線移位不明顯者。（3）彌漫性腦腫脹者。在實際臨床操作中應注意：凡具備手術適應證者應當爭分奪秒，盡早手術。手術時可施行階梯減壓，階梯式顱內減壓技術通過逐步釋放顱內壓力,降低了圍術期顱腦外傷的并發(fā)癥［7］。先行優(yōu)勢病灶側或腦疝側鉆孔并去除部分骨瓣減壓，速度要快，迅速緩解部分顱內高壓，再繼續(xù)完成顱骨的切除，或去除整塊額顳骨，應注意蝶骨嵴的切除，充分的切除蝶骨嵴，可以緩解其側裂靜脈的壓迫，減輕由于靜脈回流障礙而致腦組織淤血。骨瓣要盡可能靠近顱底，從而解除額葉、顳葉對于中軸結構造成的壓迫，促進腦疝復位和脊液循環(huán)的恢復。繼續(xù)按階梯減壓方案，先近顱底剪開硬膜，待部分腦脊液及碎爛腦組織流出后，再作進一步切開，防止術中急性腦膨出。對于顱骨修補困難的擔心，由于目前計算機三維成型鈦網的應用，可以通過頭顱的CT 三維數據方便地定制出該病人唯一的人工顱骨，顱骨修復變得相當容易。

綜上所述，冠截在雙側額顳葉損傷型特重型顱腦損傷的救治中是一種行之有效的手術方法。

［1］劉慶良.神經外科手術入路解剖與臨床［M］.北京：中國科學技術出版社，2007：47-54.

［2］李斌，黃奇武，王爭.冠狀切口雙額顳去骨瓣減壓術和顱內壓監(jiān)護治療雙額葉腦挫裂傷［J］.實用醫(yī)學雜志，2013，29（24）：4053-4056.

［3］江基堯，朱誠.顱腦創(chuàng)傷臨床救治指南［M］.上海：第二軍醫(yī)大學出版社，2002：35.

［4］趙永紅，王秀蘭，劉永文.106例急性特重型顱腦損傷的救治體會［J］.中國實用醫(yī)藥，2013，9（33）：45-46.

［5］王銀生，余新光.冠狀切口雙側去骨瓣減壓術治療重型顱腦損傷［J］.河北醫(yī)藥，2008，30（11）：1697-1698.

［6］王憲榮,馮華.實用神經外科學［M］.北京：人民軍醫(yī)出版社，2003：50.

［7］張鯤鵬,劉德昭.階梯式顱內減壓技術在急性重度顱腦損傷中的應用療效［J］.臨床醫(yī)學工程，2012，19（1）：42-43.