李茂青，陳國勇

上海是一個高度老齡化的城市，近年來新登記的高齡肺結(jié)核病人在不斷增加［1］。了解高齡肺結(jié)核病的臨床特征對于老年結(jié)核病的早期診斷、治療和管理都有非常重要的意義。本文對2010～2012 年嘉定區(qū)新登記高齡肺結(jié)核患者67例進行了回顧性調(diào)查和臨床分析。資料來源于上海市嘉定區(qū)結(jié)核病預防控制機構(gòu)2010～2012年登記資料及數(shù)據(jù)庫、結(jié)核病定點治療醫(yī)院臨床住院及門診診療病史。本文高齡的定義是：年齡≥75歲。

1 臨床資料

收集2010～2012年高齡肺結(jié)核67例，男56例，女11例，男女之比1：0.2，年齡75～91（平均79.9）歲，初次患肺結(jié)核59例，復治8例。其中肺結(jié)核55例，合并肺外結(jié)核12例。主訴發(fā)熱22例，咳嗽咳痰30例，咯血3例，胸悶、氣促6例，胸痛1例，體重減輕、消瘦3例，納差2例。

2 結(jié)果

2.1 輔助檢查 X線胸片、CT及病理診斷者中存在各種結(jié)核病病理影像學表現(xiàn)，病灶侵及1個肺野2例，2個肺野2例，3個肺野20例，4個肺野15例，5個以上肺野28例。病灶有空洞13例，合并胸膜結(jié)核9例，支氣管結(jié)核2例，淋巴結(jié)核1例。

2.2 實驗室檢查 痰涂片陽性49例，陰性18例；痰培養(yǎng)陽性36例，26例陰性，5例未作痰培養(yǎng)；涂陽培陽34例，涂陰培陽2例，涂陽培陰11例，涂陰培陰15例。

2.3 結(jié)核病分型 繼發(fā)性肺結(jié)核55例，繼發(fā)性肺結(jié)核合并胸膜結(jié)核9例，繼發(fā)性肺結(jié)核合并支氣管結(jié)核2例，繼發(fā)性肺結(jié)核合并淋巴結(jié)核1例。

2.4 合并癥 合并急性感染9例，慢性呼吸系統(tǒng)疾病（慢性阻塞性肺疾病、肺源性心臟病、支氣管擴張、支氣管哮喘）21例，高血壓病32例，糖尿病7例，冠狀動脈粥樣硬化性心臟病27例，慢性肝病2例，新鮮或陳舊性腦梗死5例，肺癌3例，氣胸1例，淋巴癌1例。

2.5 治療轉(zhuǎn)歸情況 初治化療方案采用9HRE，復治/合并肺外結(jié)核采用12HRE，培養(yǎng)陽性者給予菌型鑒定和藥敏試驗，根據(jù)藥敏試驗的結(jié)果再調(diào)整方案?；煿芾矸绞竭x擇在經(jīng)過培訓的家庭督導員全程督導下用藥。經(jīng)規(guī)范治療2個月后痰菌轉(zhuǎn)陰34例，2個月內(nèi)4例結(jié)核死亡，2例非結(jié)核死亡。經(jīng)9～12個月治療后，30例治愈，15例完成療程，6例結(jié)核死亡,11例非結(jié)核死亡,3例治療失敗，1例嚴重不良反應停藥，1例拒絕治療。在治療期間主要出現(xiàn)的副作用有納差5例，失眠5例，皮疹3例，肝功能損害7例，白細胞減少4例，血小板減少1例，視力下降3例。

首次診斷誤診為慢性阻塞性肺疾病急性發(fā)作20例，肺部及上呼吸道感染9例，肺不張1例，支氣管擴張2例，氣胸1例，冠狀動脈粥樣硬化性心臟病3例。初診延誤率高達53.8%。

3 討論

上海是一個高度老齡化的城市，近年來新登記的高齡肺結(jié)核病人有不斷增加趨勢。由于增齡使身體免疫功能逐漸減低、營養(yǎng)不良，糖尿病、癌癥等消耗性疾病多發(fā)，臨床廣譜抗生素及激素的運用，以及高齡老人呼吸道器官的衰退、呼吸道自凈能力的減退，都造成高齡肺結(jié)核發(fā)病率升高。

高齡肺結(jié)核以發(fā)熱、咳嗽、咳痰、胸悶、氣促、咯血較多見。但乏力、潮熱、盜汗、納差等典型結(jié)核中毒癥狀不明顯。因合并慢性支氣管炎、慢性阻塞性肺部疾病、心血管疾病等，臨床癥狀易被合并癥的癥狀所混淆或掩蓋，故初次診斷誤診率較高［2］。

影像學檢查中胸部影像不典型，病灶復雜多樣，以繼發(fā)性肺結(jié)核為主，病變范圍廣，累及5 個以上肺野占41.8%，易形成空洞，合并癥多，單憑影像學檢查難以做出正確診斷，應盡早予以痰液細菌學檢驗和其他臨床檢查做出正確診斷［3］。

患者以高齡男性多，痰涂片陽性率高，傳染性強。合并癥以冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、糖尿病、慢性阻塞性肺疾病、高血壓病、肺外結(jié)核為多，尤其合并高血壓病更為多見。高齡患者免疫功能低下，抵抗力弱，合并癥多，均可使結(jié)核桿菌由淋巴或血源性播散，而引起肺外結(jié)核的高發(fā)。治愈率遠低于世界衛(wèi)生組織提出的85.0%以上的治愈率。由于治療療程長（9～12 月），高齡患者肝腎及胃腸功能均有不同程度的衰退，生理變化及藥代動力學等原因，造成化療藥物的療效降低；藥物副作用、不良反應出現(xiàn)率高，肺組織修復緩慢，導致心肺功能不全，這些合并癥又加重了高齡肺結(jié)核患者的病情。高齡患者自我保健意識差、依從性低，抗結(jié)核治療效果存在不確定性，使治療復雜化，患者的治療效果更差。死亡原因除結(jié)核惡化外，其他合并癥的加重為常見原因。了解臨床特征，有助于及時、準確的診斷、治療和社區(qū)管理，減少結(jié)核桿菌的傳播，有效控制結(jié)核病疫情的發(fā)生發(fā)展。

精神心理因素對老年結(jié)核病預后影響甚大，在治療過程中，醫(yī)務人員應加強對患者及家屬的健康教育、心理疏導和社區(qū)管理，提高患者的自我保健意識、治療依從性和治療效果。

社會和家庭成員應加強老年人心理支持和日常關(guān)懷，從愛護老年人的角度出發(fā)，關(guān)心他們的生活和身體健康，有癥狀及早發(fā)現(xiàn)，及時送診。

［1］李永祥，沈鑫，梅健，等.上海市1996～2002年高齡肺結(jié)核臨床流行病特征學分析［J］.上海預防醫(yī)學雜志,2003,15（6）：277-279.

［2］孫海豐，袁?；?，李靖華.老年高齡肺結(jié)核50例診治分析［J］.中國誤診醫(yī)學雜志,2008,8（10）：176-177.

［3］黨勇，李冬梅.老年性肺結(jié)核98例臨床X線分析［J］.中國防癆雜志,2010,32（10）：668.