王 波，劉 青，何 弢，胡默昂，黎 恒，黃 鑫

肋骨骨折在鈍性胸外傷中非常常見，約占45%，以4～7 肋為好發(fā)部位。多根多處肋骨骨折所致的連枷胸是胸部創(chuàng)傷早期六大死亡原因之一［1］。多根多處肋骨骨折的治療原則主要包括：鎮(zhèn)痛、清理呼吸道分泌物、固定胸廓和防治并發(fā)癥［2］。隨著內(nèi)固定材料的發(fā)展，臨床已逐漸采用內(nèi)固定術治療多發(fā)性肋骨骨折［2-3］，當前雖然有多種內(nèi)固定材料在臨床多發(fā)肋骨骨折治療中進行應用，比如鋼絲、有機玻璃條、鋼板、鈦板等進行固定，但總是存在這樣那樣的不足，比如固定材料表面不平整，刺傷毗鄰肌肉等組織；部分材料不能透X 線，無法觀察骨折愈合情況；鋼板等不能進行MRI檢查；材料不符合人體生物力學；不可降解性，需二次手術取內(nèi)固定物；組織相容性差，難于固定，易松動，不易塑形及裁剪；具有抗原性，排斥反應明顯［4-5］；除此之外，部分手術創(chuàng)傷較大。近年來，我院采用外科手術、以凍干骨治療多根多處肋骨骨折，取得良好的臨床效果，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2011 年10 月～2013 年10 月我院治療的32例多發(fā)肋骨骨折患者。其中男26例，女6例，年齡23～60 歲，平均41.5 歲。合并骨盆骨折3例，肺挫傷26例，血氣胸18例，顱腦損傷5例，肝脾挫傷2例，四肢骨折7例，脊柱骨折2例。致傷原因：高處墜落傷10例，交通撞擊傷19例，其它外傷3例。

1.2 內(nèi)固定材料 選用湖北聯(lián)結(jié)生物材料有限公司生產(chǎn)的凍干骨（產(chǎn)品編號QZ200904557），經(jīng)過疾病篩選、超聲波清洗、深低溫冷凍干燥、輻照滅菌等多道程序處理，保證安全可靠。同種異體凍干骨有良好的生物相容性，同種屬的生物材料，與人體骨組織化學成分完全相同，這不同于異種骨、人工合成骨的近似化學成分，能夠滿足不同種類植骨的解剖形狀需求，能夠定制與人體形狀一樣的骨件，相同于人體骨骼的天然骨組織孔隙結(jié)構，有利于新骨的形成。

1.3 適應證（納入標準）（1）連枷胸，反常呼吸者；（2）合并血氣胸嚴重肺挫傷者；（3）胸壁塌陷，明顯畸形者；（4）多發(fā)肋骨骨折（＞3 肋），體力勞動為主要收入者；（5）3≥骨折數(shù)＞1：但骨折斷端完全錯位、粉碎性骨折、骨質(zhì)缺損；或胸痛、呼吸困難癥狀嚴重者。

1.4 相對禁忌證（排除標準）（1）無明顯疼痛、呼吸循環(huán)障礙者；（2）＜18 歲，＞60 歲者；（3）骨折無明顯錯位者。排除標準：發(fā)現(xiàn)傷后合并癥多，有其他實質(zhì)性臟器、空腔臟器損傷不宜手術者。

1.5 手術方法 患者均在氣管插管全麻下進行手術，根據(jù)骨折部位和利于顯露操作的原則，采用平臥位、平臥位患側(cè)墊高、側(cè)臥位等手術體位，根據(jù)骨折部位選擇適宜切口，逐層切開皮膚至皮下、肌層，在盡量不切斷或少切斷肌纖維的情況下，注意保護肋間血管及神經(jīng)。牽拉切口尋找骨折斷端，并分離出斷端，然后將骨折斷端盡可能予以解剖復位，單肺通氣，胸腔鏡探查胸腔，當合并血氣胸時可行血胸清除、肺修補術，將凍干骨移植后并用雙根7#絲線穿過肋間隙“8”字縫合，根據(jù)骨折情況可縫扎4～5 次進行固定，探查完畢,置胸腔閉式引流管。

2 結(jié)果

全組患者手術時間55～100min，術后胸廓塌陷矯正，反常呼吸消失，胸痛癥狀明顯緩解，氧飽和度較術前明顯改善，其中1例患者出現(xiàn)術側(cè)肺不張，經(jīng)鼓勵患者吹氣球，加強肺功能鍛煉后肺完全復張；2例術后出現(xiàn)手術切口少量滲出液，延遲愈合，經(jīng)康復理療后痊愈；2例術后出現(xiàn)胸腔積液，經(jīng)胸腔穿刺治療后痊愈。術前與術后3～4d分別行肋骨三維重建進行對比，肋骨骨折處對位對線良好，出院隨訪復查胸片者均未見移植骨移位及脫落，雙側(cè)胸廓對稱，無塌陷，術后隨訪2～12個月均未發(fā)現(xiàn)遠期并發(fā)癥。

3 討論

創(chuàng)傷性多發(fā)肋骨骨折臨床常見，隨著肋骨骨折數(shù)增加，肺部并發(fā)癥和死亡率增加，這些都與患者受傷后出現(xiàn)反常呼吸、縱膈擺動、胸部疼痛、胸廓塌陷以及肺損傷等影響呼吸和循環(huán)功能有關，近年來連枷胸患者病死率明顯降低，得益于其治療上及早穩(wěn)定胸壁，也就是肋骨內(nèi)固定術的廣泛應用，當前雖然有多種內(nèi)固定材料在臨床多發(fā)肋骨骨折治療中進行應用，但是總是存在這樣那樣的不足。

凍干骨（同種異體骨）是一種新型材料，除具有一般內(nèi)固定材料共同的優(yōu)點外，還具有彌補部分內(nèi)固定材料的不足［6-7］：（1）不影響MRI、X 線等影像學檢查；（2）無須再次手術取出內(nèi)固定材料；（3）無致癌性，生物相容性好,無明顯排異反應；（4）生物力學符合人體生理學；（5）創(chuàng)傷小，切口約為4～5cm,無血氣胸合并者不進胸，合并者可同期行腔鏡血胸清除+肺修補術，有一舉兩得的效果；（6）技術操作不復雜，易施行，不易損傷肋間神經(jīng)、血管及胸膜。并且對于骨膜和髓腔血供情況的影響小，利于愈合。手術注意事項：多根多處肋骨骨折多為鈍性挫傷，對于嚴重肺挫傷或休克患者，在不需急診開胸手術的情況下，最好首先處理胸腔問題，清除胸腔內(nèi)血凝塊、修補肺挫裂傷、止血、修補膈肌等。待患者休克糾正，病情較為穩(wěn)定后進行手術。當開放性多發(fā)性肋骨骨折有嚴重污染或患者病情危重、全身情況差、預計不能耐受手術時，盡量避免手術。筆者認為合并血氣胸者均行胸腔鏡下探查，這樣可以避免術中損傷肺組織，而且可以避免固定肋骨時損傷肋間血管導致出血，而術中難以發(fā)現(xiàn),導致術后胸腔引流量較多，引起失血性休克、死亡。術后加強呼吸道管理，觀察胸腔引流量，鼓勵患者盡早下床活動。

總之，凍干骨治療多發(fā)肋骨骨折與其他內(nèi)固定手術方法對比，其手術操作簡單、切口相對小、快捷省時、手術強度低。并且避免了鋼板固定需廣泛剝離骨膜而導致骨不連，同時降低了鋼絲固定損傷肺組織、胸膜的風險。術后能迅速改善恢復呼吸功能和胸部疼痛，利于患者早期恢復咳痰功能及呼吸道分泌物排出，并降低肺部感染及肺不張的發(fā)生率，不失為一種治療多根肋骨骨折的較好方法，值得推廣。

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［4］張?zhí)m軍，李偉陽，蘇曉東.生物材料人工胸壁重建巨大胸壁缺損（附5例報告）［J］.第四軍醫(yī)大學學報，2007，28（24）：2259-2262.

［5］鐘世鎮(zhèn)，朱青安，歐陽鈞.國內(nèi)創(chuàng)傷骨科生物力學研究概況［J］.暨南大學學報（自然科學版），2000，2l（1）：1-6.

［6］張貝利,張偉濱,鄧廉夫.同種異體骨移植研究進展［J］.國外醫(yī)學（骨科學分冊），2005，26（3）：164-167.

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