劉倩怡 單宏波2*

超聲內(nèi)鏡引導(dǎo)下細針穿刺對胰腺腫瘤的診斷價值

劉倩怡1單宏波2*

目的探討超聲內(nèi)鏡引導(dǎo)下細針穿刺活檢（EUSFNA）對胰腺腫瘤的診斷價值。方法分析2012年8月至2014年7月間中山市人民醫(yī)院門診及住院患者，行CT檢查提示胰腺癌，行EUS-FNA的患者，根據(jù)穿刺病理學(xué)和細胞學(xué)檢查結(jié)果確診。結(jié)果26例患者中，超聲內(nèi)鏡檢查26例均表現(xiàn)為低回聲邊界不規(guī)則病灶，其中24例經(jīng)病理和細胞學(xué)診斷為胰腺癌后經(jīng)手術(shù)證實診斷，1例病理檢查和細胞學(xué)診斷提示炎性上皮細胞，術(shù)后病理證實為慢性胰腺炎并囊腺瘤。1例病理檢查和細胞學(xué)診斷提示炎性上皮細胞，術(shù)后病理證實為慢性胰腺炎。結(jié)論EUS-FNA是病理學(xué)診斷胰腺腫瘤安全而有效的方法，應(yīng)作為首選。

胰腺腫瘤；超聲內(nèi)鏡；細針穿刺；病理學(xué)

胰腺癌（Pancreatic carcinoma,PC）是世界衛(wèi)生組織公布的十大惡性腫瘤之一，是嚴重危及人類健康的重大疾患。隨著我國的經(jīng)濟發(fā)展，超聲內(nèi)鏡已進入普及階段，EUS已成為現(xiàn)代化消化內(nèi)鏡中心的常規(guī)診治方法，特別是在胰腺疾病的診治方面顯示了其獨特的優(yōu)勢。超聲內(nèi)鏡（EUS）診斷技術(shù)和內(nèi)鏡介入治療技術(shù)在臨床的廣泛應(yīng)用，尤其是超聲內(nèi)鏡引導(dǎo)下細針穿刺活檢技術(shù)的應(yīng)用，提高了胰腺腫瘤的穿刺活檢水平，也為胰腺腫瘤內(nèi)鏡介入治療提供了新手段。

資料和方法

一、一般資料

26例均為2012年8月至2014年7月中山市人民醫(yī)院門診及住院患者，行CT檢查提示胰腺癌，行EUS-FNA的患者，男19例，女7例；年齡53～79歲，平均64.7歲。26例在超聲內(nèi)鏡（EUS-FNA）檢查前行凝血酶原時間、肝腎功能檢測，停用抗凝藥物一周以上，近期沒有出血臨表現(xiàn)。

二、所用儀器

超聲內(nèi)鏡為EG-530UR環(huán)掃鏡，探頭頻率為5～12 MHz可調(diào)，穿刺鏡為EG-530UT凸面線陣超聲內(nèi)鏡；超聲主機為Fujinon-SU7000超聲系統(tǒng)，能夠行彩色多普勒，可觀察血管、血流，凍結(jié)后可行照相。穿刺針為Wilson-cook公司內(nèi)鏡超聲專用穿刺針，外徑22 G、19 G。

三、檢查方法

患者按常規(guī)無痛胃鏡檢查前準備，開放靜脈通道，盡量選擇左前臂大靜脈作為注射部位，口墊一定要在注射麻醉藥之前放入，并固定好。取患者于俯臥位右側(cè)肩下置斜坡墊、頭偏向右側(cè)，由麻醉醫(yī)師實施麻醉，手術(shù)前10 min予芬太尼（1 μg/kg）靜注，然后以丙泊酚靶控輸注（TCI）；以靶控血漿濃度2 μg/mL逐漸上調(diào)，待患者入睡，睫毛反射及吞咽動作消失，呼之不應(yīng)，呼吸、心率、血壓、血氧飽和度等平穩(wěn)后，可插鏡操作。術(shù)中根據(jù)血壓、心率調(diào)節(jié)TCI濃度。超聲內(nèi)鏡進入胃內(nèi)以后，大致觀察胃腸壁局部情況。開啟超聲系統(tǒng)，超聲探頭沿胃底、胃體、胃竇、十二指腸球部及降部進行探查，顯示病變后，探查腫塊大小、形態(tài)、位置、邊緣和回聲情況，同時觀察周圍組織、門靜脈、腸系膜靜脈、脾靜脈和腸系膜動脈是否被侵犯，檢查胰腺周圍、胃大彎、胃小彎、腹腔動脈、賁門、縱隔等處淋巴結(jié)。進行細針穿刺活檢時，彩色多普勒功能顯示血流和血管聲像圖，避開穿刺部位的血管，選擇最佳位置后并固定，經(jīng)內(nèi)鏡活檢孔插入穿刺針，將穿刺針連同針芯準確刺入病變內(nèi)，接10 mL專用針筒吸成負壓，在負壓狀態(tài)下在靶病變內(nèi)做上下提插。穿刺過程中針尖的位置始終在超聲的密切監(jiān)視之下。拔出穿刺針，將穿刺得到的細組織條送病理切片及涂片檢查。每例患者反復(fù)抽吸2～4次以獲取足夠的組織。

結(jié)果

一、診斷情況

EUS檢查示，26例均表現(xiàn)為低回聲邊界不規(guī)則病灶。胰腺體尾腫物17例，腫塊最小徑8.5 mm，最大徑45 mm；胰腺頭頸腫物9例，腫塊最小徑13 mm，最大徑36.5 mm。26例患者最多穿刺4次獲滿意標本，均成功穿刺取材滿意，其中24例經(jīng)病理和細胞學(xué)診斷為胰腺癌并經(jīng)手術(shù)證實診斷，另2例病理檢查和細胞學(xué)診斷提示僅見炎性上皮細胞，但臨床表現(xiàn)及增強CT均提示胰腺癌，EUS考慮慢性胰腺炎診斷，經(jīng)與患者及外科醫(yī)生討論后，患者決定手術(shù)治療，其中1例術(shù)后病理證實為慢性胰腺炎并囊腺瘤，另外1例術(shù)后病理證實為慢性胰腺炎。CT檢查從影像學(xué)方面提示胰腺癌，然而沒有細胞學(xué)診斷，可能會出現(xiàn)誤診情況，但EUS-FNA卻能獲得病理檢查和細胞學(xué)診斷，更能明確診斷，為進一步治療提供有力依據(jù)，獲得更好治療效果。

二、并發(fā)癥情況

患者分別于EUS-FNA術(shù)后2 h、24 h查血常規(guī)、淀粉酶及脂肪酶，結(jié)果7例患者出現(xiàn)淀粉酶及脂肪酶輕度升高，該7例病人經(jīng)對癥治療后均好轉(zhuǎn)，未出現(xiàn)重癥胰腺炎，胰腺炎發(fā)生率為26.9%。無出血、穿孔、感染等并發(fā)癥發(fā)生。

討論

隨著超聲內(nèi)鏡儀的普及，超聲內(nèi)鏡（EUS）檢查已經(jīng)成為胰腺疾病診斷的首選方法[1]，尤其是EUS引導(dǎo)下介入技術(shù)的應(yīng)用，給胰腺癌的診斷和治療帶來了開天辟地的變化。EUS是將超聲微探頭與內(nèi)鏡相結(jié)合，將探頭緊貼于胃壁及十二指腸壁對胰腺進行多方位近距離掃描。這種檢查方式克服了普通超聲容易受氣體、骨骼和脂肪干擾及對胰腺分辨率低下的缺點，結(jié)合其高頻探頭的特性，能形成高清晰度圖像。EUSFNA可直接獲取腫瘤的組織細胞，并能克服傳統(tǒng)超聲引導(dǎo)下穿刺過程中腹壁脂肪、腸腔氣體及胃前壁等可能干擾圖像質(zhì)量并延長了穿刺距離等缺點，可更直接獲得所需標本，從而提高穿刺取材的成功率及陽性率。Horwhat等[2]研究表明EUS-FNA對胰腺占位性病變的診斷敏感性為84%，高于CT-FNA的62%，但兩者準確率無顯著差異。EUS-FNA診斷胰腺疾病首先由Vilmann等[3]報道，隨后Zhang等[4]報道279例胰腺實性病變EUS-FNA結(jié)果，敏感性和準確性分別達94.7%和97.7%。EUS檢查術(shù)已成為診斷胰腺疾病、特別是“小胰腺癌”的首選方法。EUS對小胰腺癌診斷的敏感性和準確性均高于CT[5-6]。本組病例中在超聲內(nèi)鏡引導(dǎo)下細針穿刺前均行CT檢查提示胰腺癌，但結(jié)果顯示EUS-FNA對胰腺癌的診斷率高于CT。超聲內(nèi)鏡引導(dǎo)下細針穿刺（EUS-FNA）是一個相當安全的操作，與US、CT引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺比較，EUS縮短了超聲探頭與病灶的距離，穿刺針通過的正常組織少，穿刺過程中可對穿刺針頭進行實時控制，其彩色多普勒功能可以近距離觀察病灶周圍血管，由此EUS-FNA造成的并發(fā)癥極少。其少見的可能并發(fā)癥主要是出血、胰腺炎、胰瘺、穿孔和發(fā)熱等，一般不嚴重，多能通過保守治療或手術(shù)治愈。文獻報道[7-8]EUS-FNA后的并發(fā)癥發(fā)生率大致為2%～5%。本研究中對26例患者穿刺，平均穿刺3.41針，7例患者出現(xiàn)淀粉酶及脂肪酶輕度升高，藥物治療后很快恢復(fù)正常，胰腺炎發(fā)生率為26.9%。無出血、穿孔、感染等并發(fā)癥發(fā)生。發(fā)生胰腺炎的7例患者中，5例在入院時已有胰腺炎表現(xiàn)，本組資料胰腺炎并發(fā)癥較文獻報道高，但癥狀輕微，經(jīng)保守治療很快恢復(fù)。本組研究中采用無痛技術(shù)，使用鎮(zhèn)靜麻醉劑異丙酚，使患者在淺睡眠狀態(tài)下完成治療，整個過程中患者舒適、安靜、無痛苦，減少了機體的各種應(yīng)激反應(yīng)，降低了危險性，同時利于醫(yī)生精細操作和提高質(zhì)量[9]，使得穿刺過程更順利，提高了安全性。綜上所述，我們認為無痛超聲內(nèi)鏡引導(dǎo)下的細針穿刺對胰腺腫瘤具有很高的診斷價值，在胰腺良惡性疾病的鑒別中具有重要的價值。

1金震東.現(xiàn)代腔內(nèi)超聲學(xué).北京:科學(xué)出版社,2000:99-396.

2Horwhat JD,Paulson EK,McGrath K,et al.A randomized comparison of EUS-guided FNA versus CT or US-guided FNA for the evaluation of pancreatic mass lesions.Gastrointest Endosc,2006,63 (7):966-975.

3Vilmann P,Jacobsen GK,Henriksen FW,et al.Endoscopic ultrasonography with guided fine needle aspiration biopsy in pancreatic disease.Gastrointest Endosc,1992,38(2):172-173.

4Zhang S,Defrias DV,Alasadi R,et al.Endoscopic ultrasound-guided fine needle aspiration(EUS-FNA):experience of an academic centre in the USA.Cytopathology,2010,21(1):35-43.

5Eloubeidi MA,Jhala D,Chhieng DC,et al.Yield of endoscopic ultrasound-guided fine-needle aspiration biopsy in patients with suspected pancreatic carcinoma.Cancer,2003,99(5):285-292.

6Agarwal B,Abu-Hamda E,Molke KL,et al.Endoscopic ultrasound-guided fine needle aspiration and multidetector spiral CT in the diagnosis of pancreatic cancer.Am J Gastroenterol,2004,99(5): 844-850.

7Savides TJ,Donohue M,Hunt G,et a1.EUS-guided FNA diagnostic yield of malignancy in solid pancreatic masses:a benchmark for quality performance measurement.Gastrointest Endosc,2007,66(2): 277-282.

8Eloubeidi MA,Tamhane A,Varadarajulu S,et a1.Frequency of major complications after EUS-guided FNA of solid pancreatic masses:a prospective evaluation.Gastrointest Enclose,2006,63(4):622-629.

9孟慶賢.利多卡因、丙泊酚和芬太尼復(fù)合麻醉用于胃鏡檢查術(shù).中外醫(yī)療,2011,30(7):88.

2014-09-23）

（本文編輯：陳村龍）

10.3969/j.issn.1672-2159.2014.06.017

1 528403中山市人民醫(yī)院消化內(nèi)科；2 510062中山大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院內(nèi)鏡激光科

*單宏波為共同第一作者

中山市科技攻關(guān)計劃醫(yī)學(xué)科研項目（20132A107）