黃神安 付唆林

內(nèi)鏡黏膜下挖除術(shù)治療十二指腸降部間質(zhì)瘤1例體會(huì)

黃神安 付唆林

一、病歷摘 要

患者，男，39歲，于2013年10月在外院行胃鏡示：十二指腸降部黏膜下隆起，為進(jìn)一步診治來我院就診。在我院行超聲內(nèi)鏡：第四層結(jié)構(gòu)內(nèi)可見低回聲腫塊，切面大小約20 mm×10 mm，內(nèi)部回聲均勻.界限清晰，其余腸壁結(jié)構(gòu)無破壞。診斷：考慮十二指腸降部間質(zhì)瘤（SMT）可能？患者及家屬要求行內(nèi)鏡下切除術(shù)?；颊哂?013年10月16日在全麻下行內(nèi)鏡下切除術(shù)。內(nèi)鏡手術(shù)過程（見圖1）：內(nèi)鏡前段置透明帽，氬氣刀予腫塊周圍標(biāo)記邊緣，黏膜下注射生理鹽水+腎上腺素+靛胭脂后鉤刀切開邊緣，病變位于固有肌層，IT刀逐步剝離，術(shù)中可見腫塊與漿膜層緊密連接，IT刀剝離腫塊過程中，漿膜層有少許破損，完整挖除病灶后，予熱活檢鉗及氬氣刀處理創(chuàng)面，用金屬鈦夾夾閉創(chuàng)面。在胃鏡直視下置入胃管到十二指腸水平部后接胃腸減壓器?；颊咝g(shù)后感上腹部隱痛，給予頭孢曲松鈉及奧硝唑聯(lián)合抗炎治療，埃索美拉唑抑酸、血凝酶止血、并使用奧曲肽抑制胰液分泌及補(bǔ)液支持治療。術(shù)后第一天患者仍有少許腹痛，無胸悶，無發(fā)熱。血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)17.54×109/L，中性粒細(xì)胞百分比88%；血淀粉酶935 U/L；肝功能基本正常?；颊咝g(shù)后第二天開始發(fā)熱，體溫最高39℃，行上腹部、胸部C T示：十二指腸術(shù)后，腹腔少許滲出病變；腹腔少量積液，膈下少許積氣；右腎小結(jié)石。雙側(cè)胸腔少量積液伴兩下肺部分不張。血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)23.15×109/L，中性粒細(xì)胞百分比92%；血淀粉酶716 U/L；肝功能：總膽紅素46 μmol/L，結(jié)合膽紅素24.5 μmol/L；繼續(xù)以上治療?；颊叱掷m(xù)發(fā)熱，腹部隱痛，皮膚、鞏膜黃染持續(xù)升高，術(shù)后第四天復(fù)查上腹部、胸部C T示（見圖2）：十二指腸腫瘤切除術(shù)后胰腺炎，胰周及腹腔滲出、積液，胸腔積液較前有所增加，兩下肺不張。肝功能：總膽紅素62 μmol/L，結(jié)合膽紅素38 μmol/L；患者持續(xù)發(fā)熱，換用亞胺培南西司他丁鈉聯(lián)合奧硝唑抗炎；患者術(shù)后黃疸進(jìn)行性上升、腹痛減輕不明顯，行ERCP（見圖3）放置胰管支架并行小腸營養(yǎng)管置放。術(shù)后第五天，患者體溫正常，上腹隱痛好轉(zhuǎn)，行鼻飼流質(zhì)；并在超聲引導(dǎo)下胸腔積液置管引流出褐色液體300 mL。術(shù)后第七天，病理證實(shí)為十二指腸降部間質(zhì)瘤（低度惡性），患者生命體征平穩(wěn)，未訴腹痛、胸悶等不適，血常規(guī)正常，肝功能：總膽紅素30.5 μmol/L，結(jié)合膽紅素16 μmol/L；基本治愈出院?；颊叱鲈汉罂诜炙崞瑒?月后來我院復(fù)查上腹部、胸部CT未見明顯異常，肝功能正常，復(fù)查胃鏡十二指腸降部可見切除疤痕，金屬鈦夾已脫落，未見新生物。

圖1 十二指腸降部間質(zhì)瘤內(nèi)鏡手術(shù)過程（A：黏膜下注射；B：鉤刀切開腫物邊緣；C：術(shù)中可見腫塊與漿膜層緊密連接；D：金屬鈦夾夾閉創(chuàng)面）

圖2 術(shù)后并發(fā)癥C T所見（A：腹腔滲出、積液；B：胸腔積液；C：術(shù)后胰腺炎）

圖3 ERCP圖像（A：胰管造影；B：胰管支架置入）

二、討論

十二指腸間質(zhì)瘤大多位于十二指腸的降部和水平部。本病有良、惡性之分，良性[1]：腫瘤直徑≤5 cm，分裂象＜5個(gè)/50 HPF；交界性或低度惡性：腫瘤直徑＞5 cm，分裂象＜5個(gè)/50 HPF；惡性：分裂象＞5個(gè)/50 HPF。免疫組織化學(xué)顯示腫瘤細(xì)胞CD117和CD34陽性對(duì)診斷有很高的特異性[2]。

十二指腸間質(zhì)瘤最常見的癥狀是出血，約50%的病人可出現(xiàn)此癥狀，出血以黑便為主，嘔血少見。以往都是采用規(guī)范的外科手術(shù)切除，輔以甲磺酸伊馬替尼（格列衛(wèi)）為代表的分子靶向治療藥物。但目前格列衛(wèi)價(jià)格昂貴，難以普及。格列衛(wèi)適用于轉(zhuǎn)移性間質(zhì)瘤或高危間質(zhì)瘤患者手術(shù)切除后的輔助治療。十二指腸間質(zhì)瘤多為膨脹性生長，罕有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，過分?jǐn)U大切除并不能延長患者生存時(shí)間，提倡在保證切緣陰性的前提下進(jìn)行必要的手術(shù)切除，不主張做廣泛的淋巴結(jié)清掃。

由于十二指腸間質(zhì)瘤有惡變傾向，積極的切除病變是治療的首選[3]。完整地切除腫瘤、避免腫瘤殘留或破裂是治療的原則。由于十二指腸位置較深且固定，是由邊緣動(dòng)脈供血，血循環(huán)差，并有十二指腸乳頭開口，鄰近臟器多，這些解剖特點(diǎn)增加了手術(shù)切除的難度。胃腸道間質(zhì)瘤術(shù)后易發(fā)生十二指腸瘺（發(fā)生率為2%～14%），病死率達(dá)2%～25%。

傳統(tǒng)的外科手術(shù)治療療效確切，但手術(shù)創(chuàng)傷大，患者恢復(fù)慢，住院時(shí)間長，治療費(fèi)用高，手術(shù)后生活質(zhì)量也大為降低。隨著內(nèi)鏡的發(fā)展，內(nèi)鏡發(fā)現(xiàn)的大部分早癌和黏膜下腫瘤都可以實(shí)現(xiàn)內(nèi)鏡下的切除，達(dá)到外科手術(shù)的療效，且創(chuàng)傷小，體表無傷痕。微創(chuàng)切除范圍和治療適應(yīng)證進(jìn)一步擴(kuò)大，由原先的表淺層（黏膜層）深入到消化道全層（黏膜下層、固有肌層，甚至漿膜層）。一大批原先需要外科手術(shù)的患者經(jīng)ESD、ESE、EFR等微創(chuàng)切除免除了外科手術(shù)之苦，住院時(shí)間縮短為2～3 d，治療費(fèi)用也僅為外科手術(shù)的1/3～1/2，取得了較好的經(jīng)濟(jì)效益和社會(huì)效益。

此例患者腫塊位于十二指腸降部，超聲內(nèi)鏡顯示腫塊來源于固有肌層，大小約20 mm×10 mm。ESE切除腫塊后出現(xiàn)小穿孔，用金屬鈦夾夾閉創(chuàng)面并行胃腸減壓。此例患者術(shù)后發(fā)熱，行三次血培養(yǎng)均未培養(yǎng)出細(xì)菌，可能與后腹膜感染、胰腺炎有關(guān)。ESE切除腫塊后十二指腸降部水腫壓迫胰膽管引起胰腺炎及梗阻性黃疸，后行ERCP并放置胰管支架。此例患者出現(xiàn)胸腔積液可能是反應(yīng)性胸腔積液，后在超聲引導(dǎo)下胸腔積液置管引流好轉(zhuǎn)。ESE切除十二指腸降部腫塊后，應(yīng)充分減壓引流，同時(shí)結(jié)合全身抗感染、抑制胰酶分泌、維持水電解質(zhì)平衡、胃腸內(nèi)外營養(yǎng)等綜合治療措施。并監(jiān)測(cè)肝功能、胸部CT、上腹部CT。

ESE對(duì)于直徑≤3 cm的十二指腸間質(zhì)瘤比手術(shù)切除更有優(yōu)勢(shì)。ESE治療具有微創(chuàng)、恢復(fù)快、預(yù)后好等獨(dú)特優(yōu)勢(shì)。既能保證腫瘤被徹底清除，又能最大限度地保留正常消化道，患者生活質(zhì)量明顯提高。ESE不失為治療十二指腸間質(zhì)瘤的一種微創(chuàng)、有效的切除方法。但由于十二指腸解剖的特異性，決定了ESE切除十二指腸間質(zhì)瘤的難度大及術(shù)后并發(fā)癥處理困難，這需要有豐富經(jīng)驗(yàn)的內(nèi)鏡醫(yī)師才能開展此類手術(shù)。

1Fletcher CD,Berman JJ,Corless C,et al.Diagnosis of gastrointestinal stromal tumors:A consensus approach.Hum Pathol,2002,33(5): 459-465.

2Kitmura Y.Gastrointestinal stromal tumors:past,present,and future.J Gastroenterol,2008,43(7):499-508.

3Shinomura Y,Kinoshita K,Tsutsui S,et al.Pathophysiology diagnosis and treatment of gastrointestinal,stromal tumors.J Gastroenterol,2005,40(8):775-780.

2014-04-25）

（本文編輯：龔偉）

D OI：10.3969/j.issn.1672-2159.2014.06.027

330008南昌大學(xué)第三附屬醫(yī)院暨南昌市第一醫(yī)院消化內(nèi)科