寧敏曼 何志軍

內(nèi)鏡介入與保守治療對急性膽源性胰腺炎的預(yù)后研究

寧敏曼 何志軍

目的探討內(nèi)鏡介入與保守治療對急性膽源性胰腺炎患者治療預(yù)后及其安全性。方法選取急性膽源性胰腺炎124例，隨機(jī)分為觀察組和對照組，每組62例。對照組采用常規(guī)方法治療，實驗組采用內(nèi)鏡介入進(jìn)行治療，比較兩組治療效果等指標(biāo)。結(jié)果實驗組經(jīng)過（4.62±1.45）d后體溫正常，（4.13±1.21）d后腹痛等緩解，血淀粉酶恢復(fù)時間為（5.04 ±1.85）d；白細(xì)胞恢復(fù)時間為（6.85±2.59）d；肝功能恢復(fù)時間為（8.73±3.18）d；患者治療（11.54±4.72）d后痊愈出院（P＜0.05）；治療1周后，實驗組APACHEⅡ評分為（7.01±1.32）分，低于對照組（P＜0.05）；實驗組并發(fā)癥發(fā)生率為16.13%，低于對照組（20.97%）；觀察組死亡率為0%，低于對照組（4.84%）；實驗組取石成功率為96.7%，高于對照組82.3%（P＜0.05）。結(jié)論內(nèi)鏡介入對急性膽源性胰腺炎的治療效果優(yōu)于保守治療方法，安全可靠。

急性膽源性胰腺炎；內(nèi)鏡介入；保守治療

急性膽源性胰腺炎（Acute biliary pancreatitis,ABP）的病因為膽道疾病，引起胰酶在胰管或腺泡內(nèi)過早被激活，導(dǎo)致正常的胰腺和組織發(fā)生自身消化，該類疾病起病急，病情進(jìn)展快，如不及時處理，可導(dǎo)致患者死亡。隨著內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展，內(nèi)鏡逆行胰膽管造影（endoscopic retrograde cholangio pancreatography,ERCP）被用來治療急性膽源性胰腺炎，其能有效緩解病因，控制病情，具有微創(chuàng)性，一經(jīng)使用就廣泛受到臨床醫(yī)生的青睞[1]。筆者結(jié)合2012年3月至2014年1月在我院就診的124例急性膽源性胰腺炎患者的臨床資料，對比分析內(nèi)鏡介入對急性膽源性胰腺炎的治療效果和安全性，現(xiàn)報告如下。

資料與方法

一、一般資料

2012年3月至2014年1月在我院就診的124例急性膽源性胰腺炎患者，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對照組，每組62例。觀察組患者男41例，女21例，年齡35～65歲，平均（46.82±5.73）歲，患者中，膽管結(jié)石36例，膽管下段狹窄10例，膽道蛔蟲12例，十二指腸乳頭炎4例；對照組患者男40例，女22例，年齡34～65歲，平均（46.76±5.78）歲，膽管結(jié)石39例，膽管下段狹窄10例，膽道蛔蟲11例，十二指腸乳頭炎1例，不明原因1例。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合中華醫(yī)學(xué)會消化病分會胰腺病學(xué)組制定的《中國急性胰腺炎的診治指南》診斷標(biāo)準(zhǔn)；B超或CT等影像學(xué)證實膽結(jié)石或膽總管擴(kuò)張；排除其他原因引起的胰腺炎；患者及家屬自愿，并簽署知情同意書。兩組患者在年齡、性別、身體狀況等方面比較無統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05），組間具有可比性。

二、方法

所有患者給予禁食、胃腸減壓、抑制胃酸、調(diào)節(jié)水電解質(zhì)平衡等基礎(chǔ)治療。觀察組患者72 h內(nèi)行ERCP，對疾病的部位、程度和范圍進(jìn)行觀察，根據(jù)病情選擇進(jìn)行乳頭括約肌切開術(shù)、十二指腸乳頭球囊擴(kuò)張術(shù)、膽總管取石和鼻膽管引流術(shù)。對照組患者待病情穩(wěn)定后合理選擇膽囊切除手術(shù)、T管引流手術(shù)、膽總管取石和開腹手術(shù)。術(shù)后所有患者均繼續(xù)給予基礎(chǔ)治療。

三、觀察指標(biāo)

統(tǒng)計兩組患者體溫恢復(fù)時間、腹痛緩解時間、血淀粉酶恢復(fù)時間、白細(xì)胞恢復(fù)時間、肝功能恢復(fù)時間、平均住院時間及患者治療前和治療1周后急性生理學(xué)與慢性健康狀況評分Ⅱ（APACHEⅡ）情況。

四、統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS 19.0軟件處理本研究數(shù)據(jù)，使用x±s和百分率分別表示計量資料和計數(shù)資料，組間比較使用t檢驗和χ2檢驗。P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié)果

一、兩組療效對比

本次研究中，實驗組經(jīng)過（4.62±1.45）d后體溫正常，（4.13±1.21）d后腹痛等緩解，血淀粉酶恢復(fù)時間為（5.04± 1.85）d；白細(xì)胞恢復(fù)時間為（6.85±2.59）d；肝功能恢復(fù)時間為（8.73±3.18）d；患者治療（11.54±4.72）d后痊愈出院（P＜0.05），見表1。

本次研究中，兩組患者治療前APACHEⅡ評分差異不顯著（P>0.05）；治療1周后，實驗組APACHEⅡ評分為（7.01±1.32）分，低于對照組（P＜0.05），見表2。

二、不良事件

本次研究中，實驗組10例出現(xiàn)并發(fā)癥，發(fā)生率為16.13%，其中包括3例胰腺囊腫、4例胰腺假性囊腫、1例腹腔感染、2例胰腺出血，低于對照組出現(xiàn)13例（20.97%），包括胰腺囊腫4例、胰腺假性囊腫5例、腹腔感染2例、胰腺出血2例，兩組比較P＜0.05；觀察組死亡率為0%，低于對照組4.84%；實驗組取石成功率為96.7%，高于對照組82.3%（P＜0.05），見表3。

表1 兩組患者各療效參數(shù)比較

表1 兩組患者各療效參數(shù)比較

組別例數(shù)體溫恢復(fù)時間腹痛緩解時間血淀粉酶恢復(fù)時間白細(xì)胞恢復(fù)時間肝功能恢復(fù)時間平均住院時間觀察組624.62±1.454.13±1.215.04±1.856.85±2.598.73±3.1811.54±4.72對照組6210.69±2.417.42±2.9511.52±3.7210.89±3.6213.49±4.2617.46±5.72 t 16.998.1212.287.157.056.29 P 0.00000.00000.00000.00000.00000.0000

表2 兩組患者治療前后APACHEⅡ評分

表2 兩組患者治療前后APACHEⅡ評分

組別例數(shù)APACHEⅡ評分tP治療前治療后1周觀察組6211.53±3.217.01±1.3210.250.0000對照組6211.49±3.249.64±2.043.800.0001 t 0.0700.052 P 0.47250.0000

表3 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率和死亡率比較[n（%）]

討論

Vater壺腹部結(jié)石嵌頓是急性膽源性胰腺炎最為常見的病因，當(dāng)小結(jié)石連續(xù)不斷通過嵌頓部位可引起局部膽管痙攣和十二指腸乳頭水腫，導(dǎo)致梗阻，使膽汁逆流入胰管，同時梗阻和逆流的膽汁可對胰腺的腺泡形成高壓，導(dǎo)致腺泡破壞，造成胰酶原被激活，引起自身消化。迅速解除膽道梗阻是治療急性膽源性胰腺炎的關(guān)鍵，如治療不及時可引起進(jìn)展性急性壞死性胰腺炎[2-4]。

急性膽源性胰腺炎隨著梗阻時間的延長，疾病的嚴(yán)重程度越重。發(fā)病初期，如膽管梗阻被及時消除，患者的病情可得到逆轉(zhuǎn)。保守治療不能迅速的去除急性膽源性胰腺炎的病因，如行開腹手術(shù)治療，雖能有效的除去病因，但創(chuàng)傷大，尤其對老年人的損傷更嚴(yán)重，缺乏安全性[5]。ERCP可直接解除急性膽源性胰腺炎的致病原因，具有微創(chuàng)性，可直視膽管和壺腹部，對疾病程度容易判斷；其對膽總管下段小結(jié)石或微小結(jié)石的靈敏度超過B超，配合碎石網(wǎng)籃可進(jìn)行取石，兼有診斷和治療的作用；能迅速控制病情，使急性反應(yīng)期變短，損傷作用也得到降低，同時減少了并發(fā)癥和死亡[6]。實驗組并發(fā)癥發(fā)生率為16.13%，低于對照組（20.97%）；觀察組死亡率為0%，低于對照組（4.84%）；實驗組取石成功率為96.7%，高于對照組82.3%（P＜0.05），這個結(jié)果和相關(guān)研究結(jié)果類似。王健等[7]對87例發(fā)病72 h內(nèi)的急性膽源性胰腺炎患者使用內(nèi)鏡逆行胰膽管造影和介入治療后認(rèn)為，早期內(nèi)鏡介入治療急性膽源性胰腺炎安全、有效，能防止病情進(jìn)一步發(fā)展。

為了提高手術(shù)成功率，ERCP介入治療時應(yīng)注意以下幾方面：①介入治療操作要謹(jǐn)慎細(xì)致；②胰管顯影盡量避免，以防誘發(fā)急性胰腺炎；③插管次數(shù)不宜過多；④術(shù)中和術(shù)后密切觀察患者的臨床癥狀，給予積極的基礎(chǔ)治療[8]。ERCP介入治療雖然對急性膽源性胰腺炎的治療效果好，但對于無膽道梗阻的急性胰腺炎患者的治療效果與保守治療相當(dāng)，且增加了內(nèi)鏡治療帶來的術(shù)后并發(fā)癥，應(yīng)根據(jù)適應(yīng)癥合理選擇[9]。

本次研究中，實驗組經(jīng)過（4.62±1.45）d后體溫正常，（4.13±1.21）d后腹痛等緩解，血淀粉酶恢復(fù)時間為（5.04± 1.85）d；白細(xì)胞恢復(fù)時間為（6.85±2.59）d；肝功能恢復(fù)時間為（8.73±3.18）d；患者治療（11.54±4.72）d后痊愈出院（P＜0.05），說明ERCP介入治療可以提高急性膽源性胰腺炎的臨床治療效果，且不增加不良事件的發(fā)生。張莉芬等[10]對62例急性膽源性胰腺炎患者進(jìn)行研究發(fā)現(xiàn)，早期內(nèi)鏡治療急性膽源性胰腺是微創(chuàng)、安全、有效、快速的治療手段，可降低病死率，減少患者的住院時間，與本研究結(jié)果相一致。

對于急性膽源性胰腺炎患者而言，不論患者是輕癥還是重癥都應(yīng)該在進(jìn)行內(nèi)鏡介入治療前密切觀察患者腹痛、體溫、黃疸、肝功能等指標(biāo)，密切關(guān)注患者病情變化方向，避免患者延誤治療時機(jī)或者避免患者不符合內(nèi)鏡介入治療條件。對于病情惡化患者，應(yīng)該掌握患者適應(yīng)證，積極采取個性化原則進(jìn)行治療，迅速對患者進(jìn)行內(nèi)鏡治療或者手術(shù)治療，避免盲目治療。

綜上所述，內(nèi)鏡介入是治療急性膽源性胰腺炎有效可靠的方法，患者恢復(fù)快，值得臨床合理選用。

1雷曉薇,寧琳洪.180例急性膽源性胰腺炎早期內(nèi)鏡治療與保守治療的臨床分析.局解手術(shù)學(xué)雜志,2011,20(3):280-284.

2陳潔,鄧登豪,劉軍,等.急性重癥膽源性胰腺炎120 h內(nèi)內(nèi)鏡治療的價值和安全性研究.中國內(nèi)鏡雜志,2013,19(2):145-148.

3Huang G,Gang N.Early biliary decompression with endoscopic treatment in acute biliary pancreatitis of elder.Journal of Gastroenterology and Hepatology,2013,28(3):721-722.

4何濤,劉宇斌.急診內(nèi)鏡在急性膽源性胰腺炎早期治療中的應(yīng)用.中國當(dāng)代醫(yī)藥,2013,20(14):46-47.

5柴琛,曹農(nóng),李強(qiáng),等.內(nèi)鏡治療急性膽源性胰腺炎的系統(tǒng)評價.世界華人消化雜志,2010,18(4):404-408.

6van Geenen EJ,van Santvoort HC,Besselink MG,et al.Lack of consensus on the role of endoscopic retrograde cholangiography in acute biliary pancreatitis in published meta-analyses and guidelines: a systematic review.Pancreas,2013,42(5):774-780.

7王健,杜波,胡兵,等.內(nèi)鏡介入治療急性膽源性胰腺炎的臨床研究.中國普外基礎(chǔ)與臨床雜志,2010,17(9):970-973.

8陳振亮.膽源性胰腺炎的臨床治療觀察.中國醫(yī)學(xué)創(chuàng)新,2013,10 (1):29-30.

9Law R,Leal C,Dayyeh BA,et al.Role of immunosuppression in post-endoscopic retrograde cholangiopancreatography pancreatitis after liver transplantation:a retrospective analysis.Liver Transpl, 2013,19(12):1354-1360.

10張莉芬,沈春燕.早期內(nèi)鏡治療急性膽源性胰腺炎的療效和安全性.中國醫(yī)藥導(dǎo)報,2012,9(5):154-157.

2014-04-22）

（本文編輯：劉思德）

10.3969/j.issn.1672-2159.2014.06.022

404100重慶市第五人民醫(yī)院消化內(nèi)科

何志軍，E-mail：164839225@qq.com