戴萍 蔣奇明

泰州市第三人民醫(yī)院，江蘇 泰州 225321

不同劑量右美托咪定對(duì)上肢止血帶反應(yīng)的臨床療效觀察

戴萍 蔣奇明

泰州市第三人民醫(yī)院，江蘇 泰州 225321

目的觀察不同劑量的右美托咪定在處理上肢止血帶反應(yīng)中的臨床應(yīng)用比較。方法選擇ASA（美國麻醉師協(xié)會(huì)）Ⅰ～Ⅱ級(jí)上肢外傷后需用止血帶的手術(shù)患者共75例，隨機(jī)分為3組，每組25例。臂叢神經(jīng)阻滯后，D1組給予右美托咪定負(fù)荷量1 μg/kg，用輸液泵15 min泵入，后以0.4 μg/（kg·h）維持；D2組給予右美托咪定負(fù)荷量1 μg/kg，用輸液泵15 min泵入，后以0.7 μg/（kg·h）維持；對(duì)照組（F組）靜脈注射氟芬合劑半量后，按D組輸注方法輸入等容量的生理鹽水。記錄麻醉前（基礎(chǔ)值T1）、臂叢阻滯后5 min（T2）、負(fù)荷量輸注完即刻（T3），上止血帶后15 min（T4），上止血帶后60 min（T5），手術(shù)結(jié)束時(shí)（T6）的MAP、HR、SPO2、RR，記錄VAS（視覺模擬評(píng)分法）評(píng)分和不良反應(yīng)發(fā)生情況。結(jié)果用藥后各時(shí)點(diǎn)RR、SPO2與用藥前比較，差異不顯著（P＞0.05）；D1，D2用藥后各時(shí)點(diǎn)MAP較用藥前有所下降，D2組在T4、T5時(shí)MAP下降明顯，與同組T1、T2及同期F組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；D1、D2組 患者T4、T5時(shí)HR較同組T1、T2時(shí)及F組顯著降低（P＜0.05），且D2組下降更明顯，部分患者需用阿托品干預(yù)，患者嗜睡情況也明顯增多（P＜0.05）；D1、D2組VAS評(píng)分在上止血帶后15 min、60 min時(shí)明顯低于F組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論右美托咪定能有效減輕上肢止血帶的不良反應(yīng)，以0.4 μg/（kg.h）的泵注速率維持較佳。

右美托咪定；止血帶反應(yīng)

上肢手術(shù)時(shí)使用止血帶，可最大限度地減少出血，創(chuàng)造清晰術(shù)野，利于手術(shù)操作。但長時(shí)間使用止血帶會(huì)發(fā)生止血帶反應(yīng)，嚴(yán)重時(shí)影響手術(shù)的進(jìn)行。右美托咪定是高選擇性α2受體激動(dòng)劑，可產(chǎn)生劑量依賴的鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、抗焦慮作用，其鎮(zhèn)靜作用特征使患者表現(xiàn)為安靜而容易喚醒，且無呼吸抑制。近年來有研究表明[1-3]，右美托咪定能安全、有效地減輕止血帶的不良反應(yīng)。本文主要探討不同劑量的右美托咪定對(duì)上肢手術(shù)止血帶反應(yīng)的臨床效果比較。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇本院2012年7月至今，在臂叢神經(jīng)阻滯下需用止血帶的上肢手術(shù)患者75例，ASA分級(jí)Ⅰ～Ⅱ級(jí)，年齡18～60歲，體重48～75 kg。所有患者均無心血管及呼吸系統(tǒng)疾患，心率（HR）＞55次／min，無長期使用鎮(zhèn)靜藥物史。將患者隨機(jī)均分為3組：D1組給予右美托咪定負(fù)荷量1 μg/kg，用輸液泵15 min泵入，后以0.4 μg/（kg·h）維持；D2組給予右美托咪定負(fù)荷量1 μg/kg，用輸液泵15 min泵入，后以0.7 μg/（kg·h）維持；對(duì)照組（F組）靜脈注射氟芬合劑半量后，按D組輸注方法輸入等容量的生理鹽水。三組患者的年齡、性別、體重和ASA分級(jí)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

1.2 方法

所有患者術(shù)前30 min肌注苯巴比妥0.1 g、阿托品0.5 mg。入手術(shù)室后，接多功能監(jiān)護(hù)儀，常規(guī)監(jiān)測(cè)血壓（BP）、心率（HR）、動(dòng)脈血氧飽和度（SpO2）、心電圖（ECG）、呼吸頻率（RR），開放外周靜脈，并面罩吸氧，氧流量2 L／min。選擇患側(cè)肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯麻醉，去枕頭偏向?qū)?cè)仰臥位，以7號(hào)針頭指向?qū)?cè)乳頭穿刺，緩慢進(jìn)針，找到異感后，回抽無血、無腦脊液，緩慢注入1%利多卡因＋0.375%羅哌卡因混合液20 ml。待麻醉效果確切后，于上肢近端綁止血帶（待用）。然后靜脈給藥，D1組給予右美托咪定負(fù)荷量1 μg/kg，用輸液泵15 min泵入，后以0.4 μg/（kg·h）維持；D2組給予右美托咪定負(fù)荷量1 μg/kg，用輸液泵15 min泵入，后以0.7 μg/ （kg·h）維持；對(duì)照組（F組）靜脈注射氟芬合劑半量后，按D組輸注方法輸入等容量的生理鹽水，三組均于術(shù)畢前20分鐘停藥。止血帶充氣后，觀察患者反應(yīng)，記錄麻醉前（基礎(chǔ)值T1）、臂叢阻滯后5 min（T2）、負(fù)荷量輸注完即刻（T3），上止血帶后15 min（T4），上止血帶后60 min （T5），手術(shù)結(jié)束時(shí)（T6）的MAP、HR、SPO2、RR，并記錄視覺模擬評(píng)分（VAS）和不良反應(yīng)發(fā)生情況等。VAS疼痛評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)0～10分，0分無痛，10分最痛，≤3分患者術(shù)中安靜，無任何不適；4～6分患者有疼痛、難受等不適，但能忍受，不影響手術(shù)進(jìn)行；≥7分患者十分痛苦，煩躁，肢體躁動(dòng)，影響手術(shù)進(jìn)行，需追加麻醉藥物或改全麻。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

應(yīng)用SPSS19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料比較采用t檢驗(yàn)，組間及組內(nèi)比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較采用c2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 三組患者各時(shí)點(diǎn)生命體征比較

三組患者用藥后RR、SPO2與用藥前比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；D1、D2組患者在用藥后MAP較用藥前有不同程度的降低，其中D2組在T4、T5時(shí)MAP較同組T1、T2及F組同期下降明顯，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）；D1、D2組患者在T4、T5時(shí)HR較同組T1、T2及F組同期明顯下降（P＜0.05），且D2組下降最為明顯，部分患者需要阿托品處理。見表2。

表1 三組患者一般情況比較

2.2 三組患者VAS評(píng)分比較

根據(jù)VAS疼痛評(píng)分，D1、D2組患者在上止血帶后15 min、60 min時(shí)VAS明顯低于F組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。見表3。

表2 三組患者各時(shí)點(diǎn)生命體征比較（±s）

表2 三組患者各時(shí)點(diǎn)生命體征比較（±s）

注：與同組T1、T2比較*P＜0.05，與同期F組比較#P＜0.05。

組別 T 1（基礎(chǔ)值） T 2（麻醉后5 m i n ） T 3（負(fù)荷量輸注完即刻） T 4（止血帶后1 5 m i n ） T 5（止血帶后6 0 m i n ） T 6（手術(shù)結(jié)束）M A P （m m H g ）D 1 9 3 . 1 ± 1 0 . 6 9 2 . 8 ± 1 0 . 9 8 9 . 6 ± 9 . 2 8 7 . 9 ± 8 . 6 8 5 . 2 ± 1 1 . 2 8 7 . 9 ± 1 0 . 8 D 2 9 2 . 6 ± 1 1 . 6 9 2 . 9 ± 1 1 . 1 8 7 . 6 ± 1 0 . 1 8 0 . 7 ± 9 . 9 * # 7 8 . 9 ± 9 . 9 * # 8 5 . 9 ± 1 0 . 5 F 9 4 . 2 ± 1 0 . 6 9 3 . 8 ± 1 0 . 3 9 0 . 2 ± 1 1 . 2 9 1 . 5 ± 1 0 . 8 9 6 . 3 ± 9 . 8 9 5 . 8 ± 1 2 . 1 H R （b p m ）D 1 8 1 . 6 ± 1 6 . 3 8 2 . 1 ± 1 4 . 9 7 2 . 2 ± 1 2 . 1 6 6 . 9 ± 1 2 . 8 * # 6 5 . 1 ± 1 1 . 9 * # 7 4 . 6 ± 1 2 . 8 D 2 8 2 . 4 ± 1 5 . 9 8 1 . 9 ± 1 1 . 1 7 2 . 6 ± 1 3 . 8 6 2 . 8 ± 1 2 . 9 * # 6 1 . 2 ± 1 3 . 1 * # 7 2 ± 1 1 . 9 * # F 8 1 . 9 ± 1 6 . 3 8 2 . 8 ± 1 5 . 8 8 0 . 9 ± 1 5 . 9 8 1 . 1 ± 1 6 . 2 8 1 . 6 ± 1 5 . 8 8 2 . 7 ± 1 4 . 9 S P O 2 （% ）D 1 9 9 ± 0 . 8 9 9 ± 0 . 7 9 9 ± 0 . 8 9 9 ± 0 . 6 9 9 ± 0 . 7 9 9 ± 0 . 9 D 2 9 9 ± 0 . 7 9 9 ± 0 . 8 9 9 ± 0 . 6 9 9 ± 0 . 6 9 9 ± 0 . 9 9 9 ± 0 . 8 F 9 9 ± 0 . 6 9 9 ± 0 . 7 9 9 ± 0 . 6 9 9 ± 0 . 8 9 9 ± 0 . 7 9 9 ± 0 . 6 R R （b p m ）D 1 1 6 . 4 ± 2 . 1 1 5 . 9 ± 2 . 4 1 6 . 2 ± 2 . 3 1 6 . 1 ± 2 . 4 1 6 . 0 ± 2 . 1 1 6 . 1 ± 2 . 2 D 2 1 5 . 9 ± 2 . 8 1 5 . 8 ± 2 . 6 1 6 . 1 ± 2 . 3 1 6 . 2 ± 2 . 3 1 6 . 1 ± 2 . 3 1 6 . 1 ± 2 . 4 F 1 6 . 2 ± 2 . 3 1 6 . 3 ± 2 . 6 1 5 . 9 ± 2 . 7 1 6 . 1 ± 2 . 3 1 6 . 3 ± 2 . 0 1 6 . 2 ± 2 . 2

2.3 三組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況比較

三組患者均未發(fā)生嘔吐，惡心的發(fā)生率無明顯差異；D1、D2組的心動(dòng)過緩人數(shù)增多，與F組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；D2組阿托品的使用人數(shù)多 ，與F組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；D2組嗜睡患者增多，與F組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表4。

3 討論

在臨床上肢手術(shù)尤其是顯微外科手術(shù)，常常使用止血帶，創(chuàng)造術(shù)野無血，以便于手術(shù)操作，但長時(shí)間使用，患肢由于缺血易發(fā)生止血帶反應(yīng)，尤其臂叢神經(jīng)阻滯不全時(shí)更易發(fā)生，多數(shù)患者難以忍受，常訴扎止血帶處及以下部位麻痹、疼痛不適，表現(xiàn)為呻吟不止，出冷汗，煩躁不安，甚至出現(xiàn)無法控制的肢體躁動(dòng)，影響手術(shù)操作。止血帶疼痛是一種傷害感受性刺激，其產(chǎn)生不僅是通過外周傷害感受器激活,而且通過直接的神經(jīng)干軸索的刺激途徑;止血帶充氣后8分鐘，細(xì)胞線粒體內(nèi)的氧分壓降至0，從而引起無氧代謝，在隨后的30～60分鐘內(nèi)，煙酰胺腺嘌呤二核甘酸（NAD）降低，磷酸肌酸酶明顯增高，且在肌肉中積蓄，很快產(chǎn)生細(xì)胞內(nèi)酸中毒，缺氧和酸中毒導(dǎo)致肌紅蛋白、細(xì)胞內(nèi)酶和鉀離子釋放[4]。另外缺血和機(jī)械壓迫造成C纖維的激活，近來研究發(fā)現(xiàn)止血帶疼痛與C纖維和延髓頭端腹內(nèi)側(cè)結(jié)構(gòu)有關(guān)，C纖維被激活后, 沖動(dòng)進(jìn)入交感鏈, 并進(jìn)而傳入麻醉阻滯的平面以上脊髓,產(chǎn)生疼痛[5]。Gissen等也研究了不同神經(jīng)纖維對(duì)利多卡因的敏感度，表明C纖維對(duì)利多卡因引起阻滯的拮抗作用較A-〥纖維強(qiáng)，因此當(dāng)A-〥纖維阻滯時(shí)，C纖維介導(dǎo)的止血帶反應(yīng)仍可能發(fā)生[6]。臨床發(fā)生止血帶疼痛時(shí)，經(jīng)常使用阿片類藥物減輕疼痛，但其副作用較大，如呼吸抑制，心率減慢等，增加了術(shù)中管理的復(fù)雜性，且疼痛常對(duì)麻醉劑及止痛藥耐受，常常達(dá)不到理想的效果。

表3 三組患者疼痛VAS評(píng)分比較

表4 三組不良反應(yīng)發(fā)生情況比較（例，%）

右美托咪定是高選擇性的a2腎上腺素能受體激動(dòng)劑，對(duì)腎上腺素能受體的親和力比可樂定高8倍，其a2／al受體活性比為1 620：1；右美托咪定可作用于腦干藍(lán)斑的a2腎上腺素能受體，抑制去甲腎上腺素的分泌，產(chǎn)生劑量依賴的鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、抗焦慮作用，并能延長羅哌卡因臂叢阻滯時(shí)間[7]。且其獨(dú)特的“清醒鎮(zhèn)靜”，類似于自然睡眠的非快速動(dòng)眼相，患者在無外界刺激的情況下處于睡眠狀態(tài)，但很容易被刺激喚醒，刺激消失后很快又進(jìn)入睡眠狀態(tài)，而且對(duì)呼吸幾乎無抑制作用[8-11]，現(xiàn)已在麻醉術(shù)前用藥、全麻輔助用藥、術(shù)后鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛、神經(jīng)外科手術(shù)等臨床實(shí)踐中成功應(yīng)用。本研究中，D1、D2組患者在上止血帶后15 min、60 min時(shí)VAS評(píng)分明顯低于F組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），說明術(shù)中右美托咪定以0.4 μg/（kg·h）和0.7 μg/（kg·h）速率泵注維持均能有效減輕上肢止血帶反應(yīng)，效果優(yōu)于氟芬合劑。由于右美托咪定高選擇性的激動(dòng)中樞和外周a2腎上腺素能受體，降低了交感神經(jīng)系統(tǒng)活性，導(dǎo)致患者M(jìn)AP、HR下降，本研究表明，當(dāng)右美托咪定的維持劑量為0.7 μg/（kg·h）時(shí)，D2組在T4，T5 時(shí)MAP，HR下降明顯,且嗜睡、心動(dòng)過緩等不良反應(yīng)的發(fā)生明顯增多，與F組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說明隨著右美托咪定劑量的增加，MAP、HR下降明顯且不良反應(yīng)增多。因此，術(shù)中為了防止血流動(dòng)力學(xué)有較大波動(dòng)，我們必須控制右美托咪定的輸注速率和劑量，另外低血壓、心動(dòng)過緩及心臟傳導(dǎo)阻滯患者需慎用。

綜上所述，本研究應(yīng)用右美托咪定能有效減輕上肢止血帶使用時(shí)引起的不良反應(yīng)，效果優(yōu)于單獨(dú)應(yīng)用氟芬合劑，且應(yīng)用0.4 μg/（kg·h）比0.7 μg /（kg·h）維持時(shí)血流動(dòng)力學(xué)更穩(wěn)定，無呼吸抑制，嗜睡不良反應(yīng)發(fā)生少。

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Clinical Effect of Different Doses of Dexmedetommidine for Upper Limb’s Reaction by Tourniquet

DAI ping JIANG Qiming Department of anesthesiology, Taizhou third people's hospital, Taizhou Jiangsu 225321, China

Objective To observe the clinical effect of different doses dexmedetommidine for upper limb’s reaction by tourniquet.MethodsSeventy-five ASA Ⅰ～Ⅱ patients who required tourniquet surgery were randomly divided into group D1 ，group D2 and group F．There were 25 cases in every group. Blood pressure, heart rate, the pain visual analog scores （VAS）, untoward effect were observed and recorded before and after anesthesia and intravenous injection were recorded in surgery．ResultsThe breathing rate and oxygen saturation changes of three groups before treatment，on every time point after treatment were not statistically significant．The blood pressure of D1 and D2 group after tourniquet application 15 min, tourniquet application 60 min was lower than before, the difference of D2 group was statistically significant．The blood pressure and heart rate changes of D2 and F group after tourniquet application 15 min, tourniquet application 60 min was statistically significant．The heart rate of D1 and D2 group after tourniquet application 15 min, tourniquet application 60 min was lower than before，the differences were statistically significant. D2 group decreased more obviously, some patients were treated by atropine．The VAS of D1 and D2 group after tourniquet application 15min，tourniquet application 60min was less than F group，the different was statistically significant.ConclusionDexmedetomidine can effectively reduce the upper limb’s adverse reaction of tourniquet，especially by the 0.4μg/（kg.h） pump injection rate.

Dexmedetommidine, Reaction by tourniquet

R614；R459.7

B

1674-9308（2014）06-0129-03

10.3969/J.ISSN.1674-9308.2014.06.081