賢清惠 孫立華 汪 宏 于明啟 賢述良

山東省膠州市人民醫(yī)院 1 兒科 2 內(nèi)科 3 中醫(yī)科 266300

過敏性紫癜是小兒時(shí)期常見的一種出血性疾病，以血液溢于皮膚、黏膜之下，出現(xiàn)淤點(diǎn)、淤斑，壓之不褪色為特征?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)將本病分為皮膚型、關(guān)節(jié)型、腹型、腎型、混合型等。筆者采用中西醫(yī)結(jié)合治療方法，對40例過敏性紫癜關(guān)節(jié)型患者進(jìn)行了治療觀察，取得了較為滿意的治療效果?，F(xiàn)總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇本院2011年1月－2014年2月門診及住院過敏性紫癜關(guān)節(jié)型患兒40例，男22例，女18例。40例患兒均出現(xiàn)皮疹及關(guān)節(jié)腫痛，為混合型。按入選先后順序隨機(jī)分為2組，中西醫(yī)結(jié)合治療組（治療組），男12例，女9例，其中4歲1例，5～7歲7例，8～14歲13例，平均年齡9.1歲，病程3d～2周。膝、踝關(guān)節(jié)腫痛15例，膝關(guān)節(jié)積液1例，肘、腕關(guān)節(jié)腫痛6例，單側(cè)關(guān)節(jié)腫痛12例，雙側(cè)關(guān)節(jié)腫痛9例。單純西醫(yī)治療組（對照組）男11例，女8例。其中4歲1例，5～7歲6例，8～14歲12例，平均年齡9歲，病程2d～2周。膝、踝關(guān)節(jié)腫痛14例，膝關(guān)節(jié)積液1例，肘、腕關(guān)節(jié)腫痛5例，單側(cè)關(guān)節(jié)腫痛11例，雙側(cè)關(guān)節(jié)腫痛8例。實(shí)驗(yàn)室檢查：兩組病例外周血無1例異常，毛細(xì)血管脆性試驗(yàn)皆陽性。兩組患兒在外均未接受激素及免疫抑制劑治療。兩組在性別、年齡、病程和臨床類型及病情等方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參考人民衛(wèi)生出版社第7版《兒科學(xué)》教材［1］；中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參考中國中醫(yī)藥出版社出版的《中醫(yī)兒科學(xué)》教材［2］。

1.2.2 納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)；（2）符合中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)；（3）年齡3～14歲之間。

1.2.3 排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）與納入標(biāo)準(zhǔn)不符；（2）不按規(guī)定用藥或中斷治療或?qū)Ρ敬畏庍^敏者；（3）有腎衰或合并心腦血管、肝腎和造血系統(tǒng)等原發(fā)病。

1.3 治療與辯證

1.3.1 對照組常規(guī)采用腎上腺皮質(zhì)激素強(qiáng)的松1～2mg／（kg·d）分3次口服。特殊情況下，靜脈滴注氫化可的松或甲基強(qiáng)的松龍5～10mg／kg，應(yīng)用維生素C、鈣劑、抗組胺藥氯雷他定等，抗凝藥物治療采用雙嘧達(dá)莫、肝素等。對激素反應(yīng)不佳或依賴者，或紫癜、淤斑難消退及關(guān)節(jié)腫痛難消者，可用免疫抑制劑雷公藤多甙等。

1.3.2 治療組在對照組用藥的基礎(chǔ)上，根據(jù)中醫(yī)辨證，分為風(fēng)濕痹阻、營熱內(nèi)迫型；熱毒蘊(yùn)結(jié)、血熱痹阻型；濕邪壅盛、痹阻經(jīng)絡(luò)型；淤血痹阻、經(jīng)絡(luò)阻滯型。

風(fēng)濕痹阻、營熱內(nèi)迫型：頭痛、肘膝腕踝等關(guān)節(jié)腫痛，呈游走性，甚則活動受限，或伴發(fā)熱，全身皮膚紫癜散發(fā)，尤以臀部及下肢居多，呈對稱分布，舌質(zhì)紅，苔薄黃或黃膩，脈浮數(shù)或滑數(shù)。治則：祛風(fēng)化濕，清營散痹通絡(luò)。自擬祛風(fēng)化濕散痹通絡(luò)消癜湯加減。藥用：忍冬藤、連翹、赤芍、茜根、炒黃芩、絡(luò)石藤、豨薟草、漢防己、秦艽、徐長卿、防風(fēng)、丹皮、當(dāng)歸、甘草。加減法：腹痛加白芍、元胡，頭痛甚加僵蠶。

熱毒蘊(yùn)結(jié)、血熱痹阻型：皮膚出現(xiàn)青紫淤點(diǎn)、淤斑，或伴發(fā)熱，心煩口渴，斑疹深紅，膝踝肘腕等關(guān)節(jié)紅、腫、熱、痛，屈伸不利，局部有熱感，或伴尿血、便血，或有腹痛，舌紅、苔黃，脈弦數(shù)，或脈數(shù)有力。治則：清熱解毒，涼血散痹通絡(luò)，自擬涼血解毒通絡(luò)消癜湯加減，藥用：忍冬藤炭、連翹、紫草、水牛角、赤芍、丹皮、茅根、茜根、槐花、炒黃芩、蒲黃炭、生地炭、絲瓜絡(luò)、甘草。加減法：腹痛重加白芍，尿血加小薊，便血加地榆炭。

濕邪壅盛、經(jīng)絡(luò)痹阻型：皮膚紫癜色暗，脘腹脹悶，身困體重，關(guān)節(jié)腫痛，重者，關(guān)節(jié)或有積液，活動不便，或伴惡心、嘔吐，舌苔白膩或黃膩，脈濡緩或滑。治則：健脾利濕，散痹通絡(luò)。自擬健脾利濕散痹通絡(luò)湯加減。藥用：蒼術(shù)、茯苓、漢防已、生薏仁、澤瀉、滑石、木瓜、五加皮、地龍、川牛膝、川芎、大腹皮。加減法：倦怠乏力加黨參，浮腫及關(guān)節(jié)積液加豬苓、冬瓜皮；蛋白尿者加石葦、蟬蛻。

淤血痹阻、經(jīng)絡(luò)阻滯型：紫癜暗紅或紫暗，反復(fù)發(fā)作，病程較長，關(guān)節(jié)腫痛，屈伸不利，肌膚甲錯，眼眶暗黑，舌質(zhì)紫暗，有淤斑，脈細(xì)澀。治則：化淤散痹，通絡(luò)消癜。自擬化淤散痹通絡(luò)消癜湯加減。藥用：忍冬藤、桃仁、紅花、當(dāng)歸、川芎、雞血藤、蒲黃、丹參、赤芍、丹皮、茜根、益母草、花蕊石、甘草。

同時(shí)，自擬消腫止痛散淤消癜湯外治熏洗，收效甚佳。處方：忍冬藤、荊芥、蟬蛻、連翹、雞血藤、秦艽、浮萍、僵蠶、白癬皮、地膚子、紫草、威靈仙、青黛、制乳香、制沒藥、黃柏、丹參、槐花、海桐皮、甘草。以上藥用量：雞血藤、忍冬藤、槐花各20g，青黛3g，余者皆10g，6歲以下半量。上肢關(guān)節(jié)腫痛加桑枝10g，下肢關(guān)節(jié)腫痛加川牛膝10g。將上藥加水500～600ml水煎15min，將藥液濾出，置于盆中，涼至取熏洗時(shí)（切勿燙傷），先用藥蒸氣熏關(guān)節(jié)等患處，待涼至可洗時(shí)，用藥棉或紗布蘸藥液外洗關(guān)節(jié)及斑疹處，可用紗布疊4～6層，蘸藥液外敷腫痛關(guān)節(jié)上，反復(fù)熏洗外敷至涼為止，可加溫重復(fù)外洗，每服日煎3次，外洗3次。禁忌：皮膚破潰、血皰、傷口及組織發(fā)炎、潰爛及對該藥過敏者。

1.3.3 療效判定標(biāo)準(zhǔn)：參照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》［3］擬定。治愈：治療后未再出現(xiàn)皮疹及關(guān)節(jié)腫痛，臨床癥狀、體征消失。顯效：治療后，皮疹明顯消失，臨床癥狀、體征明顯改善。有效：治療后皮疹減少，關(guān)節(jié)腫痛減輕，癥狀、體征均有好轉(zhuǎn)。無效：治療后，皮疹及關(guān)節(jié)腫痛仍反復(fù)出現(xiàn)，其他癥狀、體征亦無明顯改善。療程：4d為1個(gè)療程，共治療3個(gè)療程。

2 結(jié)果

兩組療效比較，治療組21例，治愈18例，顯效1例，有效1例，無效1例，治愈率85.7%，總有效率95.2%；對照組19例，治愈13例，顯效1例，有效3例，無效2例，治愈率68.4%，總有效率89.5%，治療組治愈率及總有效率均高于對照組，有顯著差異性（P＜0.05），治療組療程較對照組縮短，詳見表1。

表1 兩組過敏性紫癜關(guān)節(jié)型患兒治愈病例關(guān)節(jié)腫痛癥狀消退時(shí)間比較

3 討論

過敏性紫癜又稱亨－舒綜合征（Henoch－Schonlein syndrome）（Henoch－Schonlein purpura，HSP），是以小血管炎為主要病變的系統(tǒng)性血管炎。臨床特點(diǎn)為血小板不減少性紫癜，常伴關(guān)節(jié)腫痛、腹痛、便血、血尿和蛋白尿。約1／3病例可出現(xiàn)關(guān)節(jié)癥狀。近幾年來，過敏性紫癜關(guān)節(jié)型的發(fā)病率有升高的勢頭，給患兒帶來巨大痛苦，引起醫(yī)生和患兒家屬的重視?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)目前多采用腎上腺皮質(zhì)激素治療，國內(nèi)外有眾多報(bào)道，但對腎損害的評價(jià)不一，由此帶來的副作用和阻止本病的復(fù)發(fā)等方面尚存在質(zhì)疑和爭論，也是臨床上亟待克服的難題。祖國醫(yī)學(xué)認(rèn)為，本病的病因、病理為外感風(fēng)熱時(shí)邪和戾氣等侵入肌腠，毒熱蘊(yùn)結(jié)，伏于營血，經(jīng)絡(luò)痹阻，邪熱迫血妄行，絡(luò)破血溢，流于皮下及關(guān)節(jié)；或夾濕痹阻關(guān)節(jié)及經(jīng)絡(luò)，氣血淤滯不通，不通則痛，致使關(guān)節(jié)腫痛，屈伸不利，或有積液等。筆者根據(jù)長期臨床觀察，根據(jù)臨床表現(xiàn)的不同證型進(jìn)行辨證施治，在西醫(yī)治療的同時(shí)，對四個(gè)不同證型，給予了針對性的中醫(yī)治療。同時(shí)采用了內(nèi)服加外敷（洗）等內(nèi)外同治的方法，收到了良好效果。外用藥中自擬了消腫止痛散淤消癜湯加減，外敷外洗，加快緩解和消除癥狀?？s短了病程，解除了患兒痛苦，增加了療效，易于操作，且無副作用，易被患兒接受。消腫止痛化淤消癜湯中，忍冬藤、連翹、青黛、紫草、槐花、黃柏清熱涼血解毒化斑通絡(luò)；荊芥、浮萍、威靈仙、蟬蛻、秦艽、僵蠶、白癬皮、海桐皮、地膚子祛風(fēng)化濕、消癜、通絡(luò)；丹參、雞血藤、制乳香、制沒藥化淤行血，消腫止痛活絡(luò)；甘草清熱解毒，調(diào)和諸藥。諸藥合用，共奏清熱、涼血、化斑、祛風(fēng)化濕、通絡(luò)、消腫、止痛之功效。在治療本病中，早期應(yīng)根據(jù)辨證施治，采用祛風(fēng)化濕、清熱、涼血、解毒、通絡(luò)；濕邪偏盛，痹阻經(jīng)絡(luò)者，應(yīng)健脾利濕通絡(luò)，兼有濕熱者，則宜清熱利濕；有淤血痹阻于關(guān)節(jié)，則應(yīng)活血化淤，通過活血化淤、散痹通絡(luò)，關(guān)節(jié)腫痛、屈伸不利等血淤癥狀能較快改善。近年研究證實(shí)，本病患者免疫復(fù)合物形成后，在循環(huán)和沉積于血管壁的過程中，有74%可引起血管內(nèi)凝血，血液處于高凝狀態(tài)，而活血化淤法可改善微循環(huán)，對抗血小板凝聚、調(diào)節(jié)機(jī)體免疫功能，可起到抗凝劑類似的作用，較西藥抗凝劑更加安全可靠，且無副作用。在臨床辨證治療中，因風(fēng)、濕、熱、毒、淤等是本病主要致病因素，對陽氣素盛的患兒，不宜滋補(bǔ)太過，更不宜用過多的溫補(bǔ)之品。疾病痊愈后，應(yīng)適當(dāng)休息，預(yù)防呼吸道感染，避免異體蛋白質(zhì)及魚蝦等易過敏食物及藥物及預(yù)防注射等，防止復(fù)發(fā)。

［1］ 沈曉明，王衛(wèi)平.兒科學(xué)〔M〕.第7版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2008：183－184.

［2］ 徐榮謙.中醫(yī)兒科學(xué)〔M〕.北京：中國中醫(yī)藥出版社，2010：288.

［3］ 國家中醫(yī)藥管理局.中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)〔S〕.南京：南京大學(xué)出版社，1994：12.