高菊玲 王淑芬 王桂菊 武漢科技大學(xué)附屬天佑醫(yī)院中心手術(shù)室，湖北省武漢市 430064

腔鏡手術(shù)由于創(chuàng)傷小、術(shù)后疼痛輕、恢復(fù)快且傷口美觀，已越來越多地受到患者青睞。隨著微創(chuàng)手術(shù)普及，腔鏡器械也不斷更新?lián)Q代，由于腔鏡器械種類繁多、結(jié)構(gòu)精密復(fù)雜，臨床工作中容易出現(xiàn)護理缺陷。本院手術(shù)室在2012年因腔鏡器械管理不足，發(fā)生護理缺陷3例，通過應(yīng)用Vincent臨床事件分析系統(tǒng)［1］，從組織或管理因素、團隊因素、工作任務(wù)因素等多方面分析不良事件發(fā)生的原因，制定相應(yīng)持續(xù)改進措施，手術(shù)室腔鏡質(zhì)量管理取得較好效果，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

2012 年本院手術(shù)室因腔鏡器械管理不足，發(fā)生護理缺陷3例：1例為前列腺等離子電切手術(shù)，術(shù)前醫(yī)生調(diào)試工作手柄時，發(fā)現(xiàn)彈簧失靈不能使用，導(dǎo)致患者在麻醉狀態(tài)下等待手術(shù)超過30min；另2例為婦科腔鏡手術(shù)，因器械準備不足和清洗保養(yǎng)不到位、器械損壞，影響手術(shù)順利進行，手術(shù)醫(yī)生滿意度下降。參照醫(yī)療安全（不良）事件等級劃分標準，定為Ⅲ級事件（未造成后果事件）——雖然發(fā)生了錯誤事實，但未給病人機體與功能造成任何損害，或有輕微后果而不需任何處理可完全康復(fù)。

2 原因分析

2.1 組織或管理因素 包括制度、工作流程、組織結(jié)構(gòu)等。護士長忙于瑣碎事物，管理職能疏忽，管理缺乏力度，責(zé)任不清，獎罰不明；制度、流程不夠完善，責(zé)任落實不到位；護理質(zhì)量控制流于形式，監(jiān)管不力，缺乏督察與引導(dǎo)；未能加強護士風(fēng)險防范教育，對存在的安全隱患缺乏預(yù)見性，手術(shù)安全環(huán)境營造缺乏。

2.2 團隊因素 主要包括合作交流?？剖覉F隊文化建設(shè)不足，團隊配合與分工協(xié)作欠缺；當(dāng)事人未嚴格執(zhí)行核心制度，交接班不清，合作交流不夠；巡回護士與器械組護士未認真檢查、交接腔鏡器械性能，器械損壞原因及時間均不詳，問題相互推諉，責(zé)任難以劃分。

2.3 工作任務(wù)因素 包括工作負荷、人員數(shù)量、人員組合等。護士長排班更換頻繁，護士未相對固定?？?，導(dǎo)致護士?？萍寄苌瑁黄餍到M護士配備不足，資歷淺，工作經(jīng)驗欠缺，崗位勝任力有限；腔鏡器械精密昂貴、種類繁多，清洗消毒流程復(fù)雜；護士超負荷疲勞工作，形成護理安全隱患。

2.4 環(huán)境因素 包括設(shè)備、布局設(shè)置等。手術(shù)室專科培訓(xùn)不到位或培訓(xùn)后缺乏相應(yīng)考核機制，護士專業(yè)知識缺乏，不能熟練掌握腔鏡器械性能及使用；?？圃O(shè)備配備不夠，?？破餍岛驮O(shè)備儀器缺少健全管理機制。

2.5 個人因素 包括知識、經(jīng)歷等。當(dāng)事人工作責(zé)任心不強，業(yè)務(wù)不熟練，缺乏安全意識及嚴謹科學(xué)的工作態(tài)度，對手術(shù)器械重要性認識不足；未認真履行職責(zé)，不能嚴格遵循工作制度和操作規(guī)程，工作疏忽導(dǎo)致不良事件發(fā)生。

2.6 患者因素 包括患者情緒狀態(tài)、理解能力等。本組3例護理不良事件均不涉及患者因素。

3 持續(xù)改進

3.1 完善質(zhì)量管理體系，提升護理質(zhì)量 健全以護士長為組長，技術(shù)骨干為組員的質(zhì)量控制小組，遵循手術(shù)室質(zhì)量標準，定期檢查反饋與安全分析，制定切實可行的改進措施。改變質(zhì)控方法，變事后發(fā)現(xiàn)為事前干預(yù)，實施前瞻性護理質(zhì)量管理模式，將終末式的監(jiān)控行為轉(zhuǎn)變?yōu)闉樽o士提供指導(dǎo)、指引、培訓(xùn)等服務(wù)行為。更新管理理念，護理管理者應(yīng)從自身做起，立足于臨床實際，致力于解決臨床實際問題，使護理質(zhì)量與護理服務(wù)品質(zhì)得到不斷提高［2］。

3.2 加強制度建設(shè)，降低護理風(fēng)險 制度是工作的法規(guī)，是處理各項工作的準則，是評價工作質(zhì)量的依據(jù)，是防止差錯事故的重要措施［3］。建立健全制度職責(zé)，如查對制度、交接班制度、器械準備制度、腔鏡器械管理制度等，使護理管理科學(xué)、規(guī)范，有章可循。通過培訓(xùn)考核督促熟練掌握，通過督導(dǎo)落實，提高制度執(zhí)行力。完善標準規(guī)范、優(yōu)化工作流程，使其更貼近臨床、可操作性強，指導(dǎo)護士工作，減輕護士勞動強度，降低不良事件發(fā)生率。根據(jù)手術(shù)需求，實施彈性排班與護士分級配合，保障護理質(zhì)量。

3.3 設(shè)置腔鏡專科護士，提高醫(yī)生滿意度 腔鏡手術(shù)配合專科性強，技術(shù)要求高，人員更換頻繁，專業(yè)能力不足，導(dǎo)致手術(shù)配合不盡如人意。腔鏡設(shè)備儀器及?？破餍稻馨嘿F，良好的管理直接關(guān)系到工作質(zhì)量和工作效率。為此，手術(shù)室選擇業(yè)務(wù)能力強的護士擔(dān)任腔鏡?？谱o士，固定人員負責(zé)?？剖中g(shù)配合及?？剖中g(shù)間、?？圃O(shè)備儀器的管理，護理質(zhì)量得到有效提高。由于長期進行?？剖中g(shù)配合，護士專業(yè)技能明顯提升，因醫(yī)護相對固定，熟悉手術(shù)醫(yī)生習(xí)慣，手術(shù)配合默契，工作能力得到認可，不僅手術(shù)醫(yī)生滿意度提高，護士工作幸福感也同步提升。研究表明，工作幸福感作為一種積極力量，能調(diào)動護士的工作積極性，提高工作績效［4］。

3.4 規(guī)范護理人員培訓(xùn)，培養(yǎng)?？谱o士 有研究結(jié)果顯示，護理不良事件的發(fā)生51.38%是由于培訓(xùn)不到位造成的［5］。腔鏡手術(shù)發(fā)展迅速，腔鏡器械不斷更新，而培訓(xùn)不到位導(dǎo)致護士專業(yè)知識缺乏，崗位勝任力不足，對手術(shù)配合及設(shè)備、器械使用等掌握不全，必將造成安全隱患。我科針對不足加大護士培訓(xùn)力度，探索實施護士分層管理與培訓(xùn)，根據(jù)學(xué)歷、職稱、工作能力、工作年限等將護士分為N1～N4四個等級，制定相應(yīng)的培訓(xùn)目標、培訓(xùn)計劃、工作標準，通過定期考核督導(dǎo)培訓(xùn)落實，促進護士專業(yè)能力提升。實施護士崗位管理，手術(shù)分級配合，責(zé)任與能力對應(yīng)，保障患者安全。開展多種形式的繼續(xù)教育，如專題講座、院外進修、參加學(xué)術(shù)會等，了解護理前沿動態(tài)，提高護士綜合素質(zhì)。滿足腔鏡手術(shù)發(fā)展需要及?？漆t(yī)生需求，合理配置手術(shù)器械數(shù)量和種類。腔鏡器械種類繁多、結(jié)構(gòu)復(fù)雜，單憑講解記憶不易掌握，手術(shù)室新建腔鏡器械相冊，幫助護士熟練掌握腔鏡器械，并且取得較好效果。方法：將各?？魄荤R器械整齊擺放在綠包布上，用數(shù)碼相機拍照，拍照時既有單個器械，又有組裝示意圖和手術(shù)成套器械明細，然后通過圖片處理軟件，在器械相應(yīng)位置添加廠家、名稱、說明等，彩色打印后做成腔鏡器械相冊。相冊圖文并茂，一目了然，為護士掌握腔鏡器械提供了快捷有效的學(xué)習(xí)方法。

3.5 強化安全意識，防范差錯事故 安全管理是護理質(zhì)量的保證，為此我中心定期組織相關(guān)人員學(xué)習(xí)醫(yī)療安全知識和相關(guān)法律法規(guī)，定期進行各種突發(fā)事件的應(yīng)急預(yù)案演練，提高護士風(fēng)險處理能力及自我安全管理能力。加強職業(yè)安全教育，建立組織安全文化，增強風(fēng)險防范意識。通過營造寬松環(huán)境，鼓勵護士主動報告工作中的失誤，集體分享護理缺陷案例，結(jié)合案例進行分析、講評，共同吸取經(jīng)驗教訓(xùn)，避免類似事件重復(fù)發(fā)生。

面對護理人員發(fā)生的不良事件，護理管理者常注重事件結(jié)果，習(xí)慣性的首先追究當(dāng)事人責(zé)任，而忽視查找自身及組織系統(tǒng)上的原因，通過應(yīng)用Vincent臨床事件分析系統(tǒng)，科學(xué)、全面地分析不良事件發(fā)生的原因，針對性地質(zhì)量持續(xù)改進，使手術(shù)室腔鏡器械管理取得較好效果，2013年無不良事件發(fā)生，手術(shù)醫(yī)生滿意度明顯提高。2011年版醫(yī)院評審標準中將質(zhì)量與安全作為標準的核心。護理管理者處理不良事件應(yīng)審視自身工作，首先從組織系統(tǒng)上查找問題與不足，通過完善質(zhì)量管理體系、加強制度建設(shè)、規(guī)范護理人員培訓(xùn)、強化安全意識、提高風(fēng)險防范能力等，才能降低不良事件發(fā)生率；通過應(yīng)用質(zhì)量持續(xù)改進方法如PDCA循環(huán)模式、品管圈、根本原因分析法等對問題進行分析，持續(xù)改進［2］，從而保障患者安全，提高護理質(zhì)量。

［1］ Vincent C，Taylor－Adams S，Chapman EJ，et al.How to investigate and analyse clinical incidents：clinical risk unit and association of litigation and risk management protocol〔J〕.BMJ，2000，320（7237）：777－781.

［2］ 李婷婷.轉(zhuǎn)變觀念持續(xù)改進護理質(zhì)量將等級醫(yī)院評審工作常態(tài) 化——訪衛(wèi)生部醫(yī)院管理研究所醫(yī)院評審評價項目辦公室副主任陳曉紅〔J〕.中國護理管理，2012，12（8）：18－19.

［3］ 魏革，劉蘇君.手術(shù)室護理學(xué)〔M〕.北京：人民軍醫(yī)出版社，2005：175.

［4］ 葛津津，劉薇群，陳益清，等.護士工作幸福感的研究現(xiàn)狀〔J〕.中華護理雜志，2012，47（8）：763－765.

［5］ 王翠玲.181例護理不良事件的根本原因分析〔J〕.護理研究，2013，27（3C）：854.