陳永鳳

前置胎盤(pán)剖宮產(chǎn)時(shí)改良B-Lynch縫合止血方法的探討

陳永鳳

前置胎盤(pán)剝離后，子宮下段胎盤(pán)附著面常不易止血，故產(chǎn)后出血的發(fā)生率甚至子宮切除率均增高。作者自2003年1月至2011年10月對(duì)本院16例前置胎盤(pán)子宮下段出血的患者進(jìn)行改良B-Lynch縫合術(shù)后，取得了良好的效果。報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本文前置胎盤(pán)剖宮產(chǎn)51例，年齡25～42歲。終止妊娠孕周30～41周，其中中央性前置胎盤(pán)1例、部分性前置胎盤(pán)12例、邊緣性前置胎盤(pán)38例。術(shù)中出血46例，1例中央性前置胎盤(pán)胎盤(pán)娩出后出血約1000ml，盆腔粘連無(wú)法行縫合術(shù)予宮腔填塞止血成功后轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院行介入治療，其中16例行改良B-Lynch縫合術(shù)，無(wú)一例行子宮切除術(shù)。

1.2 方法 兩組均采用子宮下段橫切口術(shù)式。娩出胎兒胎盤(pán)后，立即子宮肌層注射催產(chǎn)素20U。（1）觀察組：胎盤(pán)剝離后立即將子宮移出于切口外以便充分暴露子宮下段，先下推膀胱腹膜返折，進(jìn)一步暴露子宮下段，先用可吸收線(xiàn)8字縫合血竇，然后予改良B-Lynch縫合法?？p合的原則分別采用兩根單獨(dú)的縫線(xiàn)縫合子宮兩側(cè)，用2號(hào)鉻腸線(xiàn)從子宮切口下2～3cm距離子宮側(cè)緣內(nèi)3cm處進(jìn)針，經(jīng)宮腔至子宮后壁下段相對(duì)應(yīng)處出針。然后從子宮下段后壁距離子宮切口上2～3cm處進(jìn)針，穿透子宮后壁，經(jīng)宮腔從子宮前壁肌層子宮切口上2～3cm處出針；同法縫扎對(duì)側(cè)，左右兩側(cè)平行，待子宮切口縫合后，分別收緊左右兩側(cè)縫線(xiàn)，分別打結(jié)。（2）對(duì)照組：胎盤(pán)剝離后立即行宮腔填塞止血，對(duì)剝離面出血予可吸收線(xiàn)8字縫合血竇。如仍出血給予米索前列醇200ug口服，子宮下段出血點(diǎn)多點(diǎn)注射催產(chǎn)素，如仍出血予子宮動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)，止血失敗行子宮切除術(shù)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS13.0軟件。計(jì)量資料以（均數(shù)標(biāo)準(zhǔn)差）表示，比較采用方差分析和t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者年齡、終止妊娠周數(shù)、前置胎盤(pán)類(lèi)型、因出血而急診行剖宮產(chǎn)手術(shù)例數(shù)比較 見(jiàn)表1。

表1 兩組年齡、終止妊娠周數(shù)、前置胎盤(pán)類(lèi)型、因出血急診行剖宮產(chǎn)手術(shù)例數(shù)比較（x±s）

2.2 兩種處理方法的手術(shù)情況比較 見(jiàn)表2。

表2 兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量等比較（x±s）

2.3 兩組術(shù)后恢復(fù) 兩組術(shù)后均恢復(fù)良好，無(wú)產(chǎn)褥病例發(fā)生，產(chǎn)后42d復(fù)查子宮均恢復(fù)正常。

3 討論

3.1 前置胎盤(pán)引起子宮出血的特點(diǎn)及止血困難的因素 前置胎盤(pán)由于胎盤(pán)附著于子宮下段，子宮下段組織菲薄，收縮力差，不足以使胎盤(pán)剝離面的開(kāi)放血竇縮緊閉合，故容易出血且不易控制。子宮動(dòng)脈的下支供應(yīng)子宮下段、宮頸及陰道上1/3的血液循環(huán)，子宮下段同時(shí)又接受宮頸動(dòng)脈及陰道動(dòng)脈血液供應(yīng)［1］。結(jié)扎子宮動(dòng)脈時(shí)主要結(jié)扎子宮動(dòng)脈上行支，常不能奏效，要達(dá)到控制胎盤(pán)剝離面出血的目的，須選擇結(jié)扎髂內(nèi)動(dòng)脈，但常受技術(shù)及出血后視野不清，操作較困難，也容易損傷輸尿管及膀胱。

3.2 改良B-Lynch縫合止血術(shù)對(duì)剖宮產(chǎn)時(shí)子宮下段出血的臨床療效評(píng)價(jià) 子宮加壓縫合已應(yīng)用數(shù)十年，如在前置胎盤(pán)的患者采用“8”字型縫合子宮下段。B-Lynch及其同事于1997年首次描述并命名了子宮的加壓縫合術(shù)［2］，Bhal等提出了一種更為簡(jiǎn)單的B-Lynch縫合方法［3］，后不斷改良用于子宮下段加壓縫合。局部加壓后易于使血流形成血管內(nèi)血栓而止血，這一方法的優(yōu)點(diǎn)在于比較容易記憶且每側(cè)用一根縫線(xiàn)，標(biāo)準(zhǔn)長(zhǎng)度的多聚酯910縫線(xiàn)（70cm）對(duì)每側(cè)均夠用，而B(niǎo)-Lynch方法需要結(jié)合兩根縫線(xiàn)的長(zhǎng)度才能完成整個(gè)縫合［4］?？p合技術(shù)易于掌握，縫合時(shí)間短約2～6min，可減少出血量，節(jié)約手術(shù)時(shí)間。

3.3 應(yīng)用改良B-Lynch縫合止血術(shù)時(shí)應(yīng)注意的問(wèn)題 前置胎盤(pán)引起的子宮下段出血，不論是否存在胎盤(pán)植入，如果子宮上段收縮良好，均可采用此方法單獨(dú)用于下段的止血。對(duì)于常規(guī)處理后子宮下段剝離面仍出血不止者效果良好。胎盤(pán)娩出后剝離面出血不止在常規(guī)用宮縮劑后可應(yīng)用改良B-Lynch縫合止血術(shù)，術(shù)中注意縫合進(jìn)針不能太靠近宮頸邊緣，以防損傷子宮動(dòng)脈，引起血腫，拉線(xiàn)力度均勻，否則不能有效壓迫止血，導(dǎo)致縫合失敗，術(shù)后必須觀察10～15min，必要時(shí)延長(zhǎng)觀察時(shí)間，觀察宮腔內(nèi)出血情況、陰道流血情況、生命體征、尿量以確定療效后，方能縫合子宮切口。B-Lynch縫合止血術(shù)并不是唯一處理前置胎盤(pán)的方法，應(yīng)熟知子宮加壓縫合術(shù)原理及優(yōu)缺點(diǎn)，靈活應(yīng)用，必要時(shí)加用正方形加壓縫合，以增強(qiáng)效果，但縫合切口前應(yīng)探查宮頸管，避免宮頸管封閉影響惡露流出。

1 王琳,常青,王丹,等.經(jīng)陰道宮頸縫合術(shù)治療前置胎盤(pán)術(shù)中宮頸出血.實(shí)用婦產(chǎn)科雜志,2007,23(5):272～273.

2 B-Lynch C,Cocker A,Lowell AH,AbuJ,Cowan MJ.The B-Lynch surgical technique for control of massive postpartum haemorrhage:an alternative to hysterectomy Five cases reported.Br J Obster Gynaecol 1997, 104:372～375

3 Bhal k,Bhal N,Mullik V,Shankar L.The uterine compression suture-a valuable approach to control major haemorrhage with lower segment caesarean section.J Obstet Gynaecol 2005,25:10～14.

4 段濤主譯.產(chǎn)科手術(shù)學(xué).北京:人民衛(wèi)生出版社,2009.255.

314500 浙江省桐鄉(xiāng)市中醫(yī)醫(yī)院婦產(chǎn)科