陳慶軍 張善征 錢軍 羅志軍 方美園
老年人股骨粗隆間骨折鎖定鋼板的MIPPO手術
陳慶軍 張善征 錢軍 羅志軍 方美園
目的探討股骨近端解剖鎖定鋼板微侵入經(jīng)皮鋼板植入技術(minimally invasive percutaneous plate osteosynthesis,MIPPO)治療老年人股骨粗隆間骨折。方法2009年1月至2010年2月共收治32例股骨粗隆間骨折患者。男13例,女19例;年齡60~86歲,平均68歲。按Evans分型:Ⅰ型1例,Ⅱ型6例,ⅢA型14例,ⅢB型3例,Ⅳ型8例。32例患者中有高血壓病12例、糖尿病8例、腦梗死12例、慢性支氣管炎5例。所有患者行股骨近端解剖鎖定鋼板結合MIPPO技術手術治療。結果全部患者獲得隨訪,隨訪時間9~18個月,平均11個月。32例患者手術時間45~80min,平均手術時間(45±16)min;術中出血量為60~1l0ml,平均(80±10)ml;全部患者圍手術期內(nèi)無1例輸血。開始負重時間4~8周,骨折愈合時間8~16周。全部病例都獲得骨折愈合,無髖內(nèi)翻、螺釘穿出或退釘?shù)炔l(fā)癥發(fā)生。Harris髖關節(jié)經(jīng)手術治療后功能評分,優(yōu)24例、良8例。結論對于老年人股骨粗隆間骨折,股骨近端解剖鎖定鋼板結合MIPPO技術手術治療具有創(chuàng)傷小、手術時間短、出血少、操作簡便,有利于患者的康復,具有良好的臨床應用前景。
股骨粗隆 老年 解剖鎖定鋼板
股骨粗隆間骨折好發(fā)于老年人,約占全身骨折的1.4%[1]。由于老年人多伴有心血管、呼吸、內(nèi)分泌等系統(tǒng)疾病,長期臥床保守治療并發(fā)癥多,病死率較高。而傳統(tǒng)的DHS手術創(chuàng)傷大、出血多、時間長等不利因素也嚴重影響著手術病人的康復。因此,國內(nèi)外學者正在探討微創(chuàng)內(nèi)固定手術治療老年人股骨粗隆間骨折[2~5]。目前主要有:DHS的微創(chuàng)手術、髓內(nèi)釘系統(tǒng)、經(jīng)皮加壓鋼板(percutaneous compreeion plating,PCCP)等。作者自2009年1月至2010年2月采用股骨近端解剖鎖定鋼板結合微侵入經(jīng)皮鋼板植入技術(minimally invasive percutaneous plate osteosynthesis,MIPPO)治療老年人股骨粗隆間骨折患者32例,現(xiàn)報告如下。
1.1 一般資料 本文32例股骨粗隆間骨折患者,男13例,女19例;年齡60~86歲,平均68歲。平地摔傷18例、凳上摔落11例、車禍3例。按Evans分型:Ⅰ型1例,Ⅱ型6例,ⅢA14例,ⅢB型3例,Ⅳ型8型。32例患者中患有高血壓病12例、糖尿病8例(口服藥物者4例、注射胰島素針者4例)、腦梗死12例(健側(cè)骨折1例、患側(cè)骨折1例)、慢性支氣管炎5例。32例患者經(jīng)患部CT檢查明確診斷。術前全部患者經(jīng)相關內(nèi)科會診協(xié)助治療后2~3d手術。
1.2 手術方法 全部患者采用股骨近端解剖鎖定鋼板(山東威高集團生產(chǎn))。手術均腰硬聯(lián)合麻醉下進行,取平臥位。在C臂X線機透視下利用骨科牽引復位床進行患肢牽引復位。使用1枚克氏針進行術前股骨頭、頸定位,確定鋼板、螺釘位置,并用龍膽紫液標示。PVP消毒鋪巾。取患肢大腿外側(cè)近端 2個小皮膚切口(均3.5cm左右)直至股骨表面,稍作骨表面剝離后插入鎖定鋼板。緊貼股骨頭、頸表面插入1枚克氏針,已參考股骨頸前傾角。先1枚螺釘水平固定在股骨頸前皮質(zhì)下,再1枚鎖定螺釘固定鋼板至骨折遠端。然后依次內(nèi)固定另4枚鎖定螺釘。C臂X線機透視完成后沖洗切口,縫合切口包扎。所有患者未置引流管及輸血,手術全過程由1名(主刀)醫(yī)師完成。
1.3 術后處理 術后常規(guī)使用抗生素預防圍手術期感染,即刻股四頭肌等長收縮鍛煉、被動髖、膝關節(jié)活動、翻身、扣背、45°坐位等。術后第2天始低分子肝素鈣針注射并復查血常規(guī)、生化等實驗室指標。1周后指導患者主動屈伸髖、膝關節(jié)。若傷前步態(tài)正常的患者,允許1周后在他人扶助下離床功能鍛煉(但禁總患肢負重行走);傷前即步態(tài)欠佳的患者則允許坐輪椅活動。6~8周后視X線片骨痂生長情況扶拐逐步負重活動,骨折愈合后棄拐行走。
32例患者手術時間35~60min,平均(45±12)min;術中出血量55~80ml,平均(65±10)ml。32例患者實驗室檢查:術前血紅蛋白值平均(130±10)g/L;術后第二天血紅蛋白值平均(125±12)g/L;術后第五天血紅蛋白值平均(127±8)g/L,將術后第二天、第五天的血紅蛋白值分別與術前數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學分析(t第2天=2.04,P>0.05;t第5天=1.13,P>0.05),差異均無統(tǒng)計學意義。全部患者圍手術期內(nèi)無一例輸血。12例高血壓病患者、8例糖尿病患者術后血壓、血糖控制良好,治療方案無變化。12例腦梗死患者神經(jīng)系統(tǒng)術后較術前無明顯異常變化,康復順利。5例慢性支氣管炎患者由于術后護理方便,肺部情況良好。1例患者發(fā)生左小腿腫脹,經(jīng)抗凝等治療腫脹消退后出院。
32例患者術后X線片復查示全部病例獲得隨訪,隨訪時間6個月~1年,平均8個月。所有患者術后4~8周開始逐步負重,骨折愈合時間8~16周。全部患者近端鎖定螺釘均在股骨頭、頸內(nèi)(如圖1、2)。無一例患者發(fā)生髖內(nèi)翻、螺釘穿出或退釘?shù)炔l(fā)癥。Harris[6]髖關節(jié)經(jīng)手術治療功能評分:優(yōu)24例,良8例,優(yōu)良率100%。
圖1 左股骨粗隆間Evans Ⅱ型骨折
圖2 左股骨粗隆間Evans ⅢA型骨折
3.1 老年人股骨粗隆間骨折手術的目的 老年人股骨粗隆間骨折的治療目的是在骨折功能復位的基礎上得到可靠的內(nèi)固定,以確保在短時間內(nèi)能離床活動。對國內(nèi)大量文獻資料的不完全統(tǒng)計,傳統(tǒng)DHS手術的平均出血量400ml左右,輸血300ml左右。而Laskin等[16]早期的統(tǒng)計表明,股骨轉(zhuǎn)子骨折采用切開內(nèi)固定術,平均輸血量700ml。常規(guī)的切開復位內(nèi)固定手術創(chuàng)傷大、出血多、時間長,對伴有嚴重內(nèi)科疾病,如心血管病、慢性阻塞性肺病、糖尿病、嚴重貧血等患者風險較高,術后康復困難或延遲,導致早期病死率上升[7~10]。因此,對這類高齡患者,其手術方法必須以簡單、迅速、有效、減少并發(fā)癥為標準[11]。
3.2 股骨近端解剖型鎖定鋼板MIPPO的優(yōu)勢MIPPD技術自20世紀中晚期由Krettek等[12]提出以來,已廣泛應用于股骨遠近端、脛骨遠端的治療。由于MIPPD技術是在骨折遠近端各做一個小切口,從皮下或肌層下隧道插入長接骨板,通過閉合復位后遠近端螺釘固定。其操作未對骨折處的軟組織進行剝離,最大限度保留了骨折部位的血運。MIPPO技術代表了骨折治療新的發(fā)展趨勢,與傳統(tǒng)方法相比,在促進骨折愈合、降低骨不連、延遲連接、骨髓炎及內(nèi)固定斷裂、減少自體骨移植的概率等方面,已經(jīng)顯示出其顯著的優(yōu)勢[5]。股骨近端解剖型鎖定鋼板的角度穩(wěn)定設計使MIPPD技術得到更徹底的發(fā)揮:接骨板毋須與骨皮質(zhì)緊密接觸;在角度鎖定后鋼板螺釘與骨骼形成一個牢固的整體,嚴格維持股骨粗隆間骨折端的穩(wěn)定。在牽引床閉合復位后股骨近端解剖型鎖定鋼板MIPPO手術操作更便捷。本組32例患者手術時間、術中出血量與傳統(tǒng)DHS手術相比優(yōu)勢明顯。而且全部患者術后病情平穩(wěn),原內(nèi)科疾病控制良好,無一例發(fā)生意外。隨訪時無1例發(fā)生內(nèi)固定松動導致螺釘穿出或退釘?shù)炔l(fā)癥,髖關節(jié)功能優(yōu)良率100%。
3.3 股骨近端解剖型鎖定鋼板MIPPO的操作要點 精確的術前定位、標示是關鍵的一步。由于經(jīng)皮操作,鋼板、螺釘?shù)奈恢镁捅仨氁蕾囉谛g前的定位、標示。因此本組全部患者固定前,C臂機透視了解復位后股骨頭、頸的位置情況,并在體表勾勒出其具體的形態(tài)。對內(nèi)固定時鋼板、螺釘?shù)姆胖?、走行方向在體表進行勾勒描繪,并用1枚克氏針確定近端第1枚水平螺釘?shù)奈恢?。第二步必須要確保前方第1枚水平螺釘緊貼股骨頸前皮質(zhì)下。根據(jù)魏波[13]等對54根國人防腐股骨標本的測量,股骨頸最小前后徑(26.54±3.19)mm。而股骨近端解剖鎖定鋼板2枚平行鎖定螺釘間寬度為17mm。鋼板中置情況下,2枚水平鎖定螺釘距離股骨頸前后皮質(zhì)約0.5cm左右。第1枚水平螺釘必須依據(jù)股骨頭、頸前方表面1枚克氏針指引的股骨頸前傾角度和股骨頸前壁的位置(必要時可在近端小切口內(nèi)用手指再確定股骨頸前皮質(zhì)位置),緊貼股骨頸前皮質(zhì)下鉆入,幷保持鋼板的縱軸方向與股骨長軸方向平行。如此,近端三叉樣設計的3枚鎖定螺釘都將“準確”的位于股骨頭、頸內(nèi)。另外,研究證明內(nèi)固定物貼近皮質(zhì)所能提供的支持力較松質(zhì)骨處約大5倍,貼近皮質(zhì)具有力學上的合理性[13]。因此,股骨近端解剖鎖定鋼板尤其適合老年骨質(zhì)疏松患者。
總之,股骨近端解剖鎖定鋼板結合MIPPO技術手術治療老年人股骨粗隆間骨折具有手術創(chuàng)傷小、出血少、時間短等優(yōu)點。當然,由于本組病例數(shù)不多,臨床應用時間短,如何優(yōu)化該手術方式仍需大量病例資料進一步研究。
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ObjectiveTo explore the treatment of intertrochanteric fracture proximal end lock plate combined with MIPPO Anatomy(minimally invasive percutaneous plate osteosynthesis)technique in the treatment of steel plate in 16 cases.MethodsFrom January 2009 to February of 2010, 32 cases of intertrochanteric fracture patients were enrolled. 13 cases of men and 19 cases of women. Age 60 ~ 86 years old with an average of 68 years old. According to Evans points type:1 patients ofⅠ type ,Ⅱ type in 6,Ⅲ 14 cases of type A,type B Ⅲ in 3,8 cases of Ⅳ type. 32 cases of patients with hypertension 12 cases,diabetes 8 cases,cerebral infarction in 12 cases,chronic bronchitis in 5 patients. All of the patients after proximal femoral anatomy locking plate MIPPO technology combined with surgical treatment.ResultsAll patients were followed up,follow-up time ranged from 9 to 18 months with an average of 11 months. Operation time was 45~80min with an average of(45±16)min;intraoperative bleeding was 60~1l0ml with an average of(80±10)ml;no transfusion was applied.The time to start loading was 4-8 weeks,the time for fracture healing was 8~16weeks. All cases have been fracture healing,no Coxa Vara,f xation screw wear out or with drawal of nails and other complications. For Harris hip score of function after operation,excellent standard of 24 cases,8 cases of benign.ConclusionsFor intertrochanteric fracture,proximal femoral anatomical locking plate combined with MIPPO technology surgery had less trauma,short bleeding time,and the operation was small and simple,which all contribute to the rehabilitation of patients with good clinical application.
Femoral thick long Elderly Anatomy of locking plate.
324004 浙江衢化醫(yī)院骨科