王 健 侯玉娟 孫朝陽(yáng)

1.河南省駐馬店市第一人民醫(yī)院功能科，河南駐馬店 463000；2.新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院第三附屬醫(yī)院心電圖室，河南新鄉(xiāng) 453000

J波改變56例的心電圖分析

王 健1侯玉娟2孫朝陽(yáng)1

1.河南省駐馬店市第一人民醫(yī)院功能科，河南駐馬店 463000；2.新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院第三附屬醫(yī)院心電圖室，河南新鄉(xiāng) 453000

目的 研究J波改變的病因、心電圖特點(diǎn)及臨床意義。 方法 回顧性分析2005年8月～2012年3月資料較完整、診斷明確的56例住院患者J波改變，分析病因及心電圖特點(diǎn)。 結(jié)果56例患者根據(jù)病因不同分為：低溫性J波3例，2例患者心電監(jiān)測(cè)發(fā)現(xiàn)多形性室性心動(dòng)過(guò)速及心室顫動(dòng)，搶救無(wú)效死亡；高血鈣J波2例；神經(jīng)性J波16例，3例患者出現(xiàn)多形性室性心動(dòng)過(guò)速及心室顫動(dòng)，死亡；早期復(fù)極綜合征J波13例；缺血性J波22例，其中2例患者死亡。 結(jié)論 J波改變與惡性心律失常發(fā)生有一定的關(guān)系，早期識(shí)別高危J波改變患者，根據(jù)臨床情況進(jìn)行積極有效的治療，包括植入埋藏式心臟轉(zhuǎn)復(fù)除顫器，防止猝死發(fā)生，可有效地改善患者預(yù)后。

J波改變；心電圖；臨床分析

J波又稱Osborn波[1]，是心電圖上緊隨QRS波群之后的J點(diǎn)抬高≥0.1 mV、時(shí)間≥20 ms的圓頂狀或駝峰狀電位變化[2]。近年來(lái)有關(guān)J波的報(bào)道日益增多，J波在器質(zhì)性心臟病的發(fā)生率遠(yuǎn)高于正常人群，且與惡性心律失常發(fā)生有一定的關(guān)系，因此日漸受到臨床的重視。

1 資料與方法

1.1 病例選擇

56例均為本院2005年8月～2012年3月資料較完整、診斷明確的住院患者，男性48例，女性8例，年齡 32～76 歲，平均（51±7）歲，病程 3 h～7 d。

1.2 方法

采用北京美高儀心電工作站（ECGLAB2.0）或日本光電9130P型心電圖機(jī)進(jìn)行12導(dǎo)聯(lián)心電圖同步描記，動(dòng)態(tài)心電圖采用美高儀12導(dǎo)同步24 h全信息動(dòng)態(tài)心電圖記錄分析。

2 結(jié)果

56例J波改變患者根據(jù)病因不同分為：低溫性J波3例，高血鈣J波2例，神經(jīng)性J波16例，早期復(fù)極綜合征（early repolarization syndrome，ERS）J波 13 例，缺血性J波22例。

2.1 低溫性J波

低溫性J波3例，其中2例為中年男性，冬季因酒后摔倒街頭，受凍時(shí)間長(zhǎng)達(dá)5～6 h，腋下體溫32～34℃，心率 48～52/min，血壓 70～90/40～60 mm Hg。心電圖示：竇性心律，心率48～52/min，各導(dǎo)聯(lián)均可見(jiàn)巨大 J波，V2～V4最為明顯，電壓高達(dá) 0.3～0.5 mV，ST 段下移，除 avR、avL、V1、V2導(dǎo)聯(lián)外，T 波均倒置，QT 間期0.58～0.71 s。心電圖診斷：竇性心動(dòng)過(guò)緩，巨大J波，ST-T改變，Q-T間期延長(zhǎng)?；颊咝碾姳O(jiān)測(cè)發(fā)現(xiàn)多形性室性心動(dòng)過(guò)速及心室顫動(dòng)，搶救無(wú)效死亡。1例為老年女性，經(jīng)治療后康復(fù)出院。

2.2 高血鈣J波

高血鈣J波2例，為甲狀旁腺功能亢進(jìn)患者，2例均為老年男性患者，心電圖示：竇性P波，心率80～90/min，各導(dǎo)聯(lián)均可見(jiàn)到小J波，Q-T間期0.32～0.34 s。

2.3 神經(jīng)性J波

神經(jīng)性J波16例，其中腦出血7例，蛛網(wǎng)膜下腔出血5例，腦外傷4例。竇性心動(dòng)過(guò)緩者10例，心率42～57/min，QT 間期延長(zhǎng) 11 例（0.50～0.65 s）。16 例中有10例于各導(dǎo)聯(lián)均見(jiàn)J波，6例為V1～V6可見(jiàn)J波。J波最明顯為 V2～V5導(dǎo)聯(lián)，電壓高達(dá) 0.3～0.6 mV。出現(xiàn)ST-T 改變 13 例，在Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、avF、V1～V6導(dǎo)聯(lián) ST 下移，T波倒置或低平。3例患者出現(xiàn)多形性室性心動(dòng)過(guò)速及心室顫動(dòng)，搶救無(wú)效死亡。

2.4 ERS J波

ERS J波13例，心電圖特點(diǎn)：出現(xiàn)J波的導(dǎo)聯(lián)以左胸導(dǎo)聯(lián)（V3～V5）為主，部分患者可發(fā)生在側(cè)壁（Ⅰ、avL、V5和 V6）或下壁導(dǎo)聯(lián)（Ⅱ、Ⅲ、avF），ST 段縮短，在J波后呈弓背向下型抬高0.1～0.5 mV，T波高尖。

2.5 缺血性J波

缺血性J波22例，18例為變異型心絞痛，4例出現(xiàn)在急性心肌梗死超急期，可見(jiàn)一過(guò)性ST-T改變（缺血導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)ST段抬高、T波高尖，伴對(duì)應(yīng)導(dǎo)聯(lián)ST段下移、T波倒置）、R波振幅相應(yīng)增高或時(shí)限增寬，S波振幅降低、J波異常（多出現(xiàn)在缺血導(dǎo)聯(lián)上），12例患者出現(xiàn)室性心律失常（偶發(fā)室性期前收縮、頻發(fā)室性期前收縮或短陣性室性心動(dòng)過(guò)速）。其中2例患者出現(xiàn)心室顫動(dòng)，經(jīng)搶救無(wú)效死亡。

3 討論

J波由Tomashewski于1938年首次發(fā)現(xiàn)并報(bào)告低溫性J波[3]，其誘因一般可分為低溫性、高鈣性、神經(jīng)源性、ERS性、特發(fā)性、心包疾病、心肌病等十幾種病因。常表現(xiàn)為明顯的“切跡”，這主要由瞬時(shí)外向鉀電流（Ito）產(chǎn)生，而心室內(nèi)膜的Ito較小，所以其動(dòng)作電位通常缺乏“切跡”，心室內(nèi)外膜之間的這種差異可造成心室復(fù)極早期跨室壁電位差，心電圖表現(xiàn)為J波或J點(diǎn)抬高[4]。

目前認(rèn)為低溫性J波的發(fā)生機(jī)制為低溫引起心肌細(xì)胞肌漿網(wǎng)上的Ca2+泵和肌纖維膜的Na+-K+泵活性降低，細(xì)胞膜上外向Ca2+流降低，細(xì)胞內(nèi)鈣升高，已知心肌外膜組織存在較強(qiáng)的Ito，且受Ca2+及體溫影響，而心肌內(nèi)膜組織Ito較弱，致使跨壁電壓梯度增大，形成心電圖J波[5]，本組證實(shí)低溫性J波可引起惡性心律失常，搶救成功率低，應(yīng)引起臨床醫(yī)師的重視。

高鈣性J波的產(chǎn)生機(jī)制是：正常時(shí)細(xì)胞外Ca2+濃度是細(xì)胞內(nèi)的1萬(wàn)倍，當(dāng)細(xì)胞外Ca2+濃度升高時(shí)，使復(fù)極2期的Ca2+內(nèi)流加快，2期平臺(tái)期縮短，復(fù)極加速，有效不應(yīng)期和動(dòng)作電位時(shí)間縮短，心電圖相應(yīng)出現(xiàn)明顯J波，QT 間期縮短[6]。

神經(jīng)性J波出現(xiàn)的原因，可能與腦出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血及腦外傷的發(fā)生導(dǎo)致自主神經(jīng)興奮性不均衡，或與交感神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙相關(guān)。

ERS長(zhǎng)期以來(lái)一直被認(rèn)為是一種預(yù)后良好的心電圖變異，然而近10余年越來(lái)越多的研究表明，事實(shí)可能并非如此，ERS可能與惡性心律失常、心源性猝死的發(fā)生有一定關(guān)系[7-8]。目前尚無(wú)有效ERS分層策略，根據(jù)現(xiàn)有的研究證據(jù)，具備以下特征的ERS患者可能存在高危險(xiǎn)性[9]：下側(cè)壁或全導(dǎo)聯(lián)J點(diǎn)/J波抬高≥0.2 mV；一過(guò)性J波振幅驟然增大；下壁導(dǎo)聯(lián)水平型/下降型ST段改變；V4～V6導(dǎo)聯(lián)QRS波終末明顯切跡；惡性室性心律失常起源與ERS分布部位相同；ECG出現(xiàn)短QT間期或短聯(lián)律間期的室早及心室晚電位；KCNJ8、SCN5A等基因突變，對(duì)有反復(fù)暈厥發(fā)作史或猝死家族患者也應(yīng)提高警惕。

缺血性J波是指冠狀動(dòng)脈因阻塞樣病變或功能性痙攣引起嚴(yán)重的急性心肌缺血事件傷發(fā)生時(shí)，心電圖可能出現(xiàn)J波或原來(lái)存在的J波振幅增高或時(shí)限延長(zhǎng)，是心肌缺血嚴(yán)重時(shí)發(fā)生的一種超急期的心電圖改變[3]。J波出現(xiàn)的實(shí)質(zhì)是2復(fù)極時(shí)跨室壁復(fù)極的離散，提示心電學(xué)基質(zhì)的不穩(wěn)定，已被公認(rèn)為惡性室性心律失常的預(yù)警指標(biāo)。缺血性J波目前已和急性心肌梗死時(shí)的超急性期T波改變一樣，兩者都是急性心肌梗死超急期的心電圖表現(xiàn)，有著十分重要的臨床價(jià)值，對(duì)＞40歲的男性，有胸痛、胸悶等癥狀，出現(xiàn)缺血性J波發(fā)作持續(xù)不緩解，需特別警惕急性冠脈綜合征超急期的可能性，唯一的辦法是嚴(yán)密監(jiān)護(hù)，每5～10分鐘復(fù)查心電圖，排除急性心肌梗死超急期，本組缺血性J波患者有4例出現(xiàn)在急性心肌梗死超急期。缺血性J波不論單獨(dú)出現(xiàn)，還是與其他心電圖指標(biāo)復(fù)合出現(xiàn)，都是猝死的心電圖預(yù)警指標(biāo)，在心肌缺血的早期，缺血性J波、ST段抬高及T波電交替三聯(lián)心電圖表現(xiàn)同時(shí)出現(xiàn)時(shí)，屬于心室顫動(dòng)及猝死的最強(qiáng)預(yù)警指標(biāo)。

如J波伴有下列情況之一者，應(yīng)視為高?；颊撸孩偌毙孕募」Ｋ莱逼诔霈F(xiàn)的缺血性J波[10]；②有暈厥史；③有猝死的家族史；④有室性心動(dòng)過(guò)速反復(fù)發(fā)作史；⑤體溫≤34℃；⑥高鈣血癥；⑦有中樞或周圍神經(jīng)系統(tǒng)受損者等，應(yīng)詳細(xì)詢問(wèn)病史，密切觀察J波形態(tài)和振幅演變。根據(jù)臨床情況進(jìn)行積極有效的治療，J波伴室性心動(dòng)過(guò)速、心室顫動(dòng)反復(fù)發(fā)作者，宜植入埋藏式心臟轉(zhuǎn)復(fù)除顫器，防止猝死發(fā)生，可有效地改善患者預(yù)后[11]。

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ECG analysis of 56 cases of J wave changes

WANG Jian1HOU Yu-juan2SUN Chao-yang1
1.Department of Function,the first People′s Hospital of Zhumadian City in Henan Province,Zhumadian 463000,China;2.ECG Room of the Third Affiliated Hospital of Xinxiang Medical College,Xinxiang 453000,China

ObjectiveTo study the etiology,electrocardiogram characteristics and clinical significance of J wave changes.MethodsCauses and characteristics of electrocardiogram of 56 cases of hospitalized patients with definite J wave changes from August 2005 to March 2012 were retrospectively analyzed.ResultsIn the 56 patients,there were 3 cases with low temperature J wave,2 cases of polymorphous ventricular heartbeat tachycardia and ventricular fibrillation,monitored by ECG,who died during the rescue;2 cases of hypercalcemia J wave;16 cases of neural J wave,3 patients died of polymorphic ventricular tachycardia and ventricular fibrillation,13 cases of early repolarization syndrome J wave;22 cases of ischemic J wave,of whom 2 patients died.ConclusionJ wave changes and malignant arrhythmia have a certain relationship.Early identification of high-risk patients with J wave changes,active treatment according to the clinical situation,including the implantable cardioverter defibrillator,can prevent the occurrence of sudden death,effectively improve the prognosis.

J wave changes;ECG;Clinical analysis

R540.4+1

A

1674-4721（2014）01（a）-0052-03

book=56,ebook=200

2013-09-23 本文編輯：郭靜娟）