程文兵 張年 胡 宏 劉 生

沭陽縣中醫(yī)院泌尿外科，江蘇沭陽 223600

近年來，隨著人們生活水平的提高和保健意識的增強，要求行包皮環(huán)切術(shù)的患者越來越多，包皮環(huán)切術(shù)已成為泌尿外科門診最多見手術(shù)。而各種改良手術(shù)方法亦各顯千秋。為了研究到底哪種術(shù)式更適合門診快捷方便的要求，筆者所在醫(yī)院自2009年2月—2013年3月起共收治包莖及包皮過長患者617例，對其分別施行了傳統(tǒng)法、袖套法及一次性包皮環(huán)切器環(huán)輔助法的包皮環(huán)切手術(shù)，并對三種術(shù)式進行術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后比較，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組病例617例，其中包莖60例，包皮過長557例，年齡5～50歲，平均年齡23歲。隨機分為三組：傳統(tǒng)組201例，其中包莖25例（包括繼發(fā)性包莖5例），包皮過長176例；袖套組182例，其中包莖5例，包皮過長177例；環(huán)切器組234例，其中包莖30例，包皮過長204例。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 手術(shù)前準備 術(shù)前進行血常規(guī)、凝血二項及血糖檢查，以排除部分手術(shù)禁忌證（如血液系統(tǒng)疾?。Ｐg(shù)前應(yīng)剃刮陰毛。對于吻合器組患者，用專門測量工具，選擇相應(yīng)大小的一次性包皮環(huán)切吻合器（威海美迪森醫(yī)療器械有限公司）。

1.2.2 手術(shù)方法 患者平臥位，常規(guī)消毒手術(shù)野、鋪巾，成人用陰莖根部阻滯麻醉，對不能配合治療的部分學齡前兒童采用住院基礎(chǔ)麻醉。當受術(shù)者無疼痛時即可手術(shù)。包莖或包皮外口狹窄者于包皮背側(cè)用電刀剖開，擴大包皮外口，若包皮與陰莖龜頭有粘連者，先行粘連分離，清洗包皮尿垢，暴露龜頭冠狀溝。

①環(huán)切器組：將包皮撐開，再次消毒包皮及陰莖頭，提起包皮，將包皮套環(huán)內(nèi)環(huán)放入包皮內(nèi)，調(diào)整好內(nèi)環(huán)與冠狀溝之間的位置，然后將外環(huán)于包皮外扣在內(nèi)環(huán)上，再次調(diào)整環(huán)切器位置，用彈力線結(jié)扎包皮于內(nèi)環(huán)凹槽水平，沿彈力線外側(cè)用先用手術(shù)刀環(huán)形切開包皮外板，然后用電刀以電凝法將包皮內(nèi)板完全切除。松開結(jié)扎線及內(nèi)外環(huán)，仔細止血后以4-0 腸線水平間斷縫合包皮內(nèi)外板，觀察包皮無明顯狹窄環(huán)，無明顯出血，油紗外敷后紗布加壓包扎。對于包莖患者，可先提起包皮，剪開背側(cè)包皮少許致能塞進環(huán)切器內(nèi)環(huán)即可。

②袖套組：將包皮處于自然狀態(tài)下，自陰莖冠狀溝遠側(cè)0.5～1.0cm 處作一環(huán)行切口，僅切開皮膚，然后翻轉(zhuǎn)包皮，在離冠狀溝0.5～1.0cm 處的內(nèi)板上作環(huán)行切口，僅切開皮膚，然后在背側(cè)中線處作一縱切口連接遠近的環(huán)形切口，用紋式血管鉗分離并夾提皮條兩角，在肉膜及皮下血管的淺側(cè)鈍性、銳性分離皮膚與皮下結(jié)締組織，將環(huán)狀皮條整塊剝脫，用4-0 腸線作兩環(huán)形切口間的對合間斷縫合。

③傳統(tǒng)組：用兩把止血鉗分別夾住包皮3 點和9 點，提起包皮，沿包皮背側(cè)剪開包皮距冠狀溝0.5cm 處，沿包皮腹側(cè)包皮系帶處剪開至距冠狀溝0.8cm 處，再環(huán)形剪除兩側(cè)包皮，電凝止血，包皮內(nèi)外板間斷縫合，外用凡士林紗條，干紗布包扎，暴露龜頭。

1.2.3 術(shù)后處理 成人睡前給予已烯雌酚防陰莖勃起，以免繼發(fā)性出血?？诜股?～5d，術(shù)后2d 開始換藥，若有白色或黃色分泌物用棉簽拭去，待干燥后，用0.5%碘伏消毒。若傷口無滲血，消毒后暴露傷口，無菌紗布遮蓋即可，囑每天用0.5%碘伏消毒1次。

1.3 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 10.0 進行數(shù)據(jù)分析，計量資料采用t 檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗，P＜0.05 具有統(tǒng)計學意義，P＜0.01 具有顯著統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

本組病例通過對三種術(shù)式的適應(yīng)癥及術(shù)中綜合情況、術(shù)后并發(fā)癥及術(shù)后外觀滿意度相關(guān)因素進行比較，結(jié)果見表1、2、3。結(jié)果表明在手術(shù)適應(yīng)癥、手術(shù)時間方面，吻合器組及傳統(tǒng)組優(yōu)于袖套組，費用方面，吻合器相對較貴。袖套法及環(huán)切器輔助法行包皮環(huán)切術(shù)在術(shù)后出血、包皮水腫、感染及包皮過長或過短幾個并發(fā)癥發(fā)生率方面，與傳統(tǒng)組比較，有顯著統(tǒng)計學意義（P＜0.01），但袖套法與環(huán)切器輔助法比較，差異無明顯統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。外觀滿意度方面，袖套法及環(huán)切器輔助法行包皮環(huán)切術(shù)與傳統(tǒng)法比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），袖套法與環(huán)切器輔助法比較，差異無明顯統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

表1 包皮環(huán)切三種術(shù)式的術(shù)前和術(shù)中情況比較

表2 不同術(shù)式并發(fā)癥比較[n(%)]

表3 不同術(shù)式術(shù)后外觀滿意度比較[n(%)]

3 討論

包皮過長和包莖是生殖系統(tǒng)先天性發(fā)育異常并與遺傳有關(guān)的男性常見疾病，在青春期由于陰莖頭被包皮緊緊包住，得不到外界的應(yīng)有刺激，陰莖頭的發(fā)育受到很大束縛，致使性器官發(fā)育成熟后的陰莖頭冠部的周徑明顯小，特別是包皮口徑過小的男人，包皮上翻不能復(fù)原，包皮緊緊卡在冠狀溝處，成嵌頓包莖，痛苦不堪。包莖患者因有大量包皮垢堆積于包皮下冠狀溝處，可引起包皮龜頭炎、包皮結(jié)石、尿路感染和影響兒童陰莖發(fā)育，包皮垢及炎癥的長期刺激還可引起陰莖癌[1]。一部分病人因細菌順尿道向身體縱深發(fā)展，可侵犯前列腺、精囊、附睪、睪丸等男性生殖系統(tǒng)。隨著人們生活水平的提高和保健意識的增強，要求診治的患者逐漸增多。包皮環(huán)切可以顯著降低艾滋病毒和其他男性及女性生殖道傳播疾病的感染率以及生殖器腫瘤的發(fā)生率[2]，因此發(fā)展和推廣包皮環(huán)切手術(shù)已成為一個重要的和公認的全球健康干預(yù)策略[3]，同時可使局部的敏感性下降，對早泄癥狀緩解是簡單有效的治療方法[4]。目前包皮環(huán)切手術(shù)越來越多，患者對手術(shù)的要求也隨之提高，不僅要求減少術(shù)后并發(fā)癥，而且要求術(shù)后陰莖外形美觀。

包皮環(huán)切術(shù)已成為泌尿外科常見的門診手術(shù)，出血、感染、系帶保留過長或過短、疼痛是手術(shù)應(yīng)注意和防止的問題.近年來來，對術(shù)后包皮美觀度也是患者關(guān)注的問題，故手術(shù)方式也在不斷改進，我科對以上三種較常見方式進行比較分析如下：①傳統(tǒng)組適應(yīng)證廣，價格相對較便宜，但因為是用剪刀切除全層包皮，切斷了陰莖背淺靜脈及包皮系帶小動脈，導(dǎo)致術(shù)中出血多，止血費時間，且廣泛的止血損傷了陰莖的小靜脈及淋巴管，造成術(shù)后包皮水腫，此外包皮內(nèi)板保留過多也是術(shù)后包皮水腫的主要原因。本研究數(shù)據(jù)顯示，在術(shù)后并發(fā)癥方面，袖套法及環(huán)切器輔助法行包皮環(huán)切術(shù)與傳統(tǒng)組比較，有顯著統(tǒng)計學意義（P＜0.01）故傳統(tǒng)法存在手術(shù)時間長、出血、切緣不整齊、左右不對稱、系帶保留過長或過短、術(shù)后包皮水腫等并發(fā)癥。且術(shù)后患者對外觀滿意度相對較差，與袖套組及傳統(tǒng)組比較，有顯著統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。②袖套組，術(shù)后出血、左右不對稱等并發(fā)癥較傳統(tǒng)組明顯改善，術(shù)后美觀度也較高，這兩方面與環(huán)切器組比較，差異無明顯統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。但手術(shù)時間相對較長，對手術(shù)操作者的要求也相對較高，而且對于有明顯包皮增厚、粘連患者不適合用此法。故不適合門診手術(shù)快捷、方便的要求。③環(huán)切器組：相對前兩種方式相對較貴（本科使用的是價值263 元的環(huán)切器），但因經(jīng)濟水平不斷提高，這一點對患者來說已經(jīng)不存在什么問題。我們科使用的是威海美迪森醫(yī)療器械有限公司提供的一次性包皮環(huán)切器，其包括內(nèi)環(huán)、外環(huán)及彈力線三部分（兒童環(huán)切器無外環(huán)），其本來設(shè)計的初衷是帶環(huán)回家，待其自動脫落，但我們發(fā)現(xiàn)大部分患者對此不認同，主要原因是帶環(huán)后行動及小便時不方便，且存在環(huán)切器脫落、出血需二次縫合的風險。故我們決定術(shù)中直接切除包皮，拆除環(huán)切器，然后用4-0 可吸收線縫合，就避免了上述風險。術(shù)中因為將包皮內(nèi)外板卡在內(nèi)外環(huán)之間，然后用彈力線繞一圈結(jié)扎，故實際上已存在止血的作用，切除包皮后，只需將較粗的血管電凝止血，其它毛細血管基本不出血，既減少了術(shù)中止血的時間，又避免了廣泛止血損傷包皮局部循環(huán)，減少了術(shù)后包皮水腫的發(fā)生幾率。故環(huán)切器輔助包皮環(huán)切術(shù)有其明顯的優(yōu)勢，就是手術(shù)時間短，操作簡單，且手術(shù)適應(yīng)癥廣，幾乎所有的包皮、包莖患者都可以使用，術(shù)后切口光滑、美觀，水腫明顯減輕，患者滿意度高。綜上所述，一次性包皮環(huán)切器輔助包皮環(huán)切術(shù)操作簡單、安全、微創(chuàng)、外觀美觀，又避免了術(shù)后拆除吻合器、裂開等風險，特別適合門診手術(shù)及年輕醫(yī)師使用[4]，值得臨床推廣應(yīng)用。

[1]那彥群，郭震華.實用泌尿外科學[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2009：474.

[2]程躍，彭弋峰，劉毅東，等.應(yīng)用中國商環(huán)包皮環(huán)切手術(shù)標準化方案對328例成年男性包皮環(huán)切的臨床報告[J]，中華男科學雜志，2009，15（7）：584-592。

[3]呂年青，李石華，黃翼然.中國的男性包皮環(huán)切與艾滋病預(yù)防[J]，中華男科學雜志，2008，14（3）：195-199.

[4]張萬峰，陸平，宮關(guān)，等.包皮環(huán)切術(shù)前后包皮中觸覺小體與早泄的相關(guān)性[J].現(xiàn)代泌尿外科雜志，2009，14（3）：206-208。

[5]鞏春武.用改良法行陰莖包皮環(huán)切術(shù)118例臨床分析[J].中國醫(yī)學創(chuàng)新，2012，9（2）：107-108.