郎榮蓉 張 艷

（天津市兒童醫(yī)院，天津300074）

嬰幼兒膽道閉鎖Kasai手術護理配合體會

郎榮蓉 張 艷

（天津市兒童醫(yī)院，天津300074）

總結168例膽道閉鎖患兒Kasai手術護理配合：巡回護士術前訪視，圍手術期的安全核查，對患兒家長進行心理疏導；手術間溫度和濕度的調試，接送患兒應用保溫轉運箱；術中可能用到的液體進行加溫處理，特殊手術物品提前與醫(yī)生進行溝通準備；手術過程中患兒的體溫管理，體位管理、密切觀察生命體征；肝門纖維斑塊切除時，止血物品的準備，1∶10 000的鹽酸腎上腺素鹽水的配置，洗手護士物品準備，手術器械臺的管理，手術關鍵環(huán)節(jié)的配合等等。依此制定相應的手術護理配合方案并實施，以保證手術的安全順利完成。

膽道閉鎖；Kasai手術；護理配合

膽道閉鎖（Biliary Atresia,BA）是小兒外科最嚴重的消化系統(tǒng)疾病之一，以肝內、外膽管進行性炎癥和纖維性梗阻為特征，從而導致肝內膽汁淤積以及進行性的肝纖維化和肝硬化發(fā)生[1]。膽道閉鎖的發(fā)病率約為1/8 000～10 000，且有逐年增長的趨勢。自從1959年日本小兒外科醫(yī)生Kasai采用肝門纖維斑塊切除，肝門-空腸Roux-en-Y吻合手術用于治療膽道閉鎖以來，5年自體肝生存情況已有較大改善[2]。但仍有諸多因素影響膽道閉鎖術后的生存情況，其中包括患兒手術年齡，肝膽系統(tǒng)先天性發(fā)育因素，手術過程的順利程度，術后膽管炎發(fā)生的嚴重程度等。其中手術配合和圍手術期患兒護理同樣是關系到手術成敗和患兒是否順利恢復的重要環(huán)節(jié)。我院自2007年開展膽道閉鎖Kasai手術，已成功配合醫(yī)生完成膽道閉鎖Kasai手術168例，取得滿意效果，現將手術護理配合要點報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料2007年9月至2012年12月在天津市兒童醫(yī)院診治的膽道閉鎖同時行Kasai手術的患兒168例，其中男109例，女59例。出生：25～125天，平均（74.27±18.20）天。其中I型膽道閉鎖（膽總管閉鎖）5例；II型膽道閉鎖（肝總管閉鎖）4例；III型膽道閉鎖（肝門部閉鎖）159例。本組患兒均有黃疸延遲消退的病史，初始癥狀有皮膚、鞏膜黃染及大便顏色改變等特點，部分患兒生后大便顏色是淺黃色或深綠色，之后逐漸變?yōu)榘咨Ｈ朐汉驜超檢查證實有膽囊發(fā)育不良和膽囊缺如162例，準確探及肝門纖維斑塊42例。血肝功能檢查顯示膽道梗阻性黃疸，其總膽紅素和直接膽紅素增高，γ-谷氨酰胺轉肽酶增高明顯。

1.2 手術方法本組患兒均采用氣管插管全身麻醉，動脈血壓監(jiān)測，中心靜脈置管；先應用腹腔鏡進行膽道探查及膽道造影檢查，證實為膽道閉鎖后，統(tǒng)一轉為開腹Kasai手術。開腹手術采用右側肋緣下切口，進腹后，切除膽囊及膽總管的纖維條索，同時行肝門纖維斑塊切除術，見有膽汁流出后，行肝門-空腸Roux-en-Y吻合術，右下腹留置引流管，清點器械無誤，逐層關腹。

1.3 效果本組病例手術過程順利，術后恢復良好，無圍術期死亡病例。術后患兒在門診隨訪，隨訪內容包括體格檢查，身高，生長發(fā)育情況，B-超檢查肝臟情況，肝功能檢查。本組9例患兒術后1年左右行肝移植手術，失訪22例，其余137例患兒密切跟蹤隨訪6個月、1年、2年、5年，其自體肝生存率分別為83.9%、50.6%、21.4%、18.9%。

2 護理配合

2.1 術前護理術前1日做好訪視工作，指導家屬進行皮膚清潔、更換病號服、禁食禁水時間等；同時對患者的身份及手術部位、手術方式進行核查；向患兒家長由淺及深的逐步進行心理疏導，避免出現恐懼、緊張、煩躁、悲觀絕望等心理問題，做好術前溝通。與手術醫(yī)生協商術中可能用到的特殊物品并準備齊全。

手術開始前調節(jié)手術間的溫度25℃和相對濕度40%～60%，檢查儀器設備、吸引器完好，麻醉及手術用物準備齊全。預先將接觸患兒皮膚或體腔內的液體在保溫箱中加溫至37℃，避免術前消毒備皮，腹腔沖洗時引起患兒體溫波動而影響患兒術后的恢復。準備加溫毯和保溫薄膜，配備腹部手術包，以及特殊手術器械，包括解剖肝門纖維斑塊的彎頭組織剪，無損傷鑷子和細小直角鉗等，預先配制好1∶10 000的鹽酸腎上腺素鹽水用于纖維斑塊切除后局部創(chuàng)面止血。接送患兒應用保溫轉運箱。

2.2 術中護理

2.2.1 巡回護士配合

2.2.1.1 患兒體位管理本組患兒均取仰臥位，背部置一棉枕墊高右側季肋部，妥善固定肢體，背部、臀部及下肢受壓部位放置防壓貼，避免手術時間長引起局部皮膚出現壓瘡[3]。為了穩(wěn)定氣管插管的位置，頭頸下墊“C”形凝膠頭墊保持體位。提前放置好膽道造影片盒，避免術中搬動患兒，影響體位。整理好各種管線，避免手術過程中因管線脫落影響手術操作。每間隔30min觀察受壓部位，檢查防壓貼有無移位、拖出。膽-腸吻合手術以后，背部棉枕撤出，撤出棉枕時應注意保護各種管線。

2.2.1.2 患兒體溫管理手術過程中隨時注意室內的溫度，室溫調節(jié)在24～26℃，相對濕度40%～60%。使用加溫毯，并進行預熱處理，同時應用保溫膜覆蓋患兒身體大部分，防止溫度下降過快而影響術后恢復。用37℃的皮膚消毒液備皮，沖洗腹腔時選用20 m l注射器去掉針頭抽吸37℃的腹腔沖洗液，用于濕潤腸管和手術過程中的沖洗，同時用帶收納沖洗液的手術薄膜保護切口周圍，避免潮濕而降低患兒的體溫。

2.2.1.3 加強術中觀察術中加強動態(tài)管理，隨時觀察患兒的生命體征；各種動、靜脈通路；提供臺上所需物品，調節(jié)儀器；聯系快速病理學檢查等。

2.2.2 洗手護士配合

2.2.2.1 手術用物的準備和管理膽道閉鎖手術有膽道造影和Kasai手術兩個步驟，因此涉及到的物品較多。尤其是近年來采用腹腔鏡膽道造影檢查，更增加手術物品的管理難度。洗手護士先準備腹腔鏡手術包，進行膽道探查和膽道造影檢查，證實是膽道閉鎖后，改成開腹手術器械。鋪置大、小兩個無菌臺，普通開腹手術器械，使用頻率高，擺放在易拿取位置；另外一個無菌臺，擺放手術特殊器械。兩臺靠緊無縫隙，常用物品、器械放在大無菌臺，其他放在小無菌臺并用治療單覆蓋。這樣既便于器械護士操作，又能避免物品、器械長時間暴露于空氣中產生污染。與巡回護士共同核對術中所用器械、縫針、紗布等，于手術開始前、關閉切口前、后及縫合皮膚后均需認真清點，仔細登記，術中增減物品及時記錄，以免將物品遺留在腹腔內，造成差錯。腹部消毒后，常規(guī)鋪巾，覆蓋手術薄膜，電刀、吸引器妥善固定。

2.2.2.2 膽道造影的手術配合腹腔鏡手術時采用臍部及右下腹切口，分別放置鏡管和操作鉗，直視下置入造影管，洗手護士注意妥善固定管路，注射造影劑后，床旁拍X光片證實膽道閉鎖后，轉為開腹手術。巡回護士在拍片前，C臂機器加無菌防護罩，拍片時用鉛圍領遮擋患兒頸部，保護甲狀腺，拍片后撤出X光片盒。本組101例患兒成功完成術中膽道造影檢查，67例患兒由于膽囊發(fā)育差，呈現纖維條索改變，肝外膽道完全閉鎖，因此無法進行膽囊插管完成術中造影檢查，只能依靠術中所見以及術中冰凍切片病理檢查來明確膽道閉鎖診斷。

2.2.2.3 肝門解剖和纖維斑塊切除后止血的配合本組有明確纖維斑塊93例（55.3%），纖維斑塊不明顯75例（44.7%）；從手術解剖的角度考慮，存在纖維斑塊，其膽汁引流的可能性較大，而且術中完整切除纖維斑塊，出血相對較少；沒有明顯纖維斑塊，術中解剖存在盲目性，容易造成出血，因此手術配合更應將止血器械及物品準備妥當，以方便及時使用。目前認為肝門纖維斑塊的解剖和切除是決定Kasai手術成功的關鍵一步，因此這個階段的手術配合相當重要[4]。肝門解剖和纖維斑塊切除時，注意保護傷口和拉鉤位置，壓迫腸管會引起缺血。為避免術中腸管暴露時間較長，水分丟失過多，使用生理鹽水濕潤的大紗墊保護切口和腸管；手術過程中應用溫鹽水不斷濕潤紗布。肝門纖維斑塊切除時，根據醫(yī)生需要遞送彎頭剪刀剪除纖維斑塊；使用小塊紗布填塞肝門部位，進行壓迫止血。由于膽道閉鎖肝門部位解剖后，不可以用電刀止血，以免損傷毛細膽管，多采用壓迫止血。將預先配制好的1∶10 000的鹽酸腎上腺素鹽水滴在紗布上，放置于肝門纖維斑塊切除部位，用于止血。10min后取出紗布，觀察止血效果，有17例病人出現止血效果不佳而使用止血紗布進行壓迫止血后，效果良好。

2.2.2.4 肝門空腸吻合的手術配合切除肝門纖維斑塊后，確定有膽汁流出，然后行肝門空腸吻合手術。將準備好的腸鉗遞到醫(yī)生手中，進行腸管管腔阻斷，距離屈氏韌帶20 cm處橫斷空腸，準備碘伏紗球消毒腸腔，遠端用3-0絲線關閉腸腔；并經橫結腸下方提到肝門處，行肝門-空腸端側吻合手術；吻合手術時，后壁用5-0 PDS可吸收縫線于門靜脈下方進行端側吻合術，為了避免膽瘺，采用連續(xù)縫合；而前壁吻合則應用間斷縫合。距離肝門空腸吻合30 cm處，膽汁輸出攀與近端空腸行端側吻合術，使用5-0 PDS可吸收縫線進行腸管吻合；同時做矩形瓣防返流。3-0絲線關閉系膜裂孔。進行這部分吻合時，需時間較長，為保證暴露的腸管濕潤，使用37℃的溫鹽水紗布墊保持腸管的濕度和溫度，避免水分丟失過多而影響患兒術后恢復。

2.2.2.5 引流管放置及關腹前手術配合將紗布墊置于37℃的生理鹽水中，洗手護士擰干后遞給醫(yī)生，應用長鑷子進行腹腔內積血，積液的清潔，不要用水沖洗，避免發(fā)生污染物擴散及遺留盆腔積液。將15號硅膠引流管剪成2～3個側孔，于下腹部戳窗，并將引流管放置于肝門－空腸吻合處，避免術后由于膽瘺的發(fā)生而產生局部積液。

3 體會

嬰幼兒，尤其是新生兒對于疾病程度、麻醉以及手術過程的應激反應與成人有較大區(qū)別。在處理過程中，不應以成人的標準來對待，而要關注其特殊性。膽道閉鎖患兒在接受Kasai手術時，年齡多數在出生后1-3個月內，因體表面積相對較大，皮下脂肪相對較少，體溫調節(jié)功能較差，如不加強體溫管理，易造成低體溫[5]，影響膽道閉鎖患兒術后恢復。因此手術轉運和手術過程中，保暖、液體加溫措施非常必要。由于手術過程復雜，巡回、洗手護士的密切配合，術前用物的完善準備，尤其是肝門纖維斑塊切除時，更應預先備好止血物品，便于術中止血，配合手術順利完成。手術器械的管理，安全核查制度、物品清點制度的落實，是手術順利進行和手術過程安全性的重要保障。

〔1〕Hartley JL,DavenportM,Kelly DA.Biliary atresia[J].Lancet，2009，374(11)∶1704–1713.

〔2〕Alonso EM.Growth and developmental considerations in pediatric liver transplantation[J].Liver Transpl，2008,14(4)∶585–591.

〔3〕石梅春，李莉，張麗芬．手術中壓瘡危險因素及相關護理[J]．中國醫(yī)藥指南，2009,7(11)：283.

〔4〕Nakamura H,Koga H,Wada M,et al.Reapp raising the portoenterostomy procedure according to sound physiologic/anatom ic princip les enhances postoperative jaundice clearance in biliary atresia[J].Pediatr Surg Int, 2012,28(2)∶205–209.

〔5〕張春玲，郎榮蓉.新生兒術中的保溫護理[J].天津護理，2011，19（3）：183-184.

（2013-12-27收稿，2014-04-11修回）

R473.6

B

10.3969/j.issn.1006-9143.2014.06.012

1006-9143（2014）06-0496-02

郎榮蓉（1978-），女，副主任護師，護士長，本科