齊向娟

（天津醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院，天津 300211）

PDCA循環(huán)管理是由美國(guó)質(zhì)量管理專家戴明于1954年提出的，包括計(jì)劃（plan）、實(shí)施（do）、檢查（check）、處理（action），它是一套廣泛用于質(zhì)量管理的標(biāo)準(zhǔn)化、科學(xué)化循環(huán)體系，可以有效地進(jìn)行任何一項(xiàng)工作的符合邏輯的工作程序，用于臨床可以收到理想效果［1］。消化內(nèi)科住院的部分患者因不能自行進(jìn)食或因病情禁食，常需要留置胃管鼻飼或通過(guò)胃腸減壓引流胃液來(lái)達(dá)到治療目的。但在臨床常會(huì)出現(xiàn)置管困難或非計(jì)劃拔管及患者不良主訴的發(fā)生，增加患者生理上的痛苦和心理上對(duì)留置胃管的恐懼。我科自2011年8月引入PDCA管理模式，并應(yīng)用于留置胃管患者管理，有效的降低了非計(jì)劃拔管率。

1 資料與方法

1.1 計(jì)劃階段

1.1.1 分析原因 我院消化科2010年9月至2011年7月留置胃管94例，發(fā)生非計(jì)劃拔管14例，發(fā)生率為14.89%，其中男9例，女5例，年齡33～82歲，疾病診斷為上消化道出血7例，腸梗阻4例，腦梗塞2例，ESD術(shù)后2例。結(jié)合經(jīng)驗(yàn)積極查找相關(guān)文獻(xiàn)，分析非計(jì)劃拔管的高危因素如下。

1.1.1.1 患者因素 本組3例患者因躁動(dòng)未采取有效的肢體約束致患者置管當(dāng)日拔管，3例因多汗及面部分泌物多，膠布卷邊未及時(shí)更換致使胃管自行滑出。2例因患者自覺咽部不適，伴惡心致胃管脫出。

1.1.1.2 護(hù)士因素 置管后護(hù)士宣教不到位，未告知置管后注意事項(xiàng)，致使患者從心理上不重視置管的重要性，使2例患者因自覺不適而拔出胃管，3例患者因打噴嚏未進(jìn)行有效的固定而脫管。帶管過(guò)程中護(hù)士巡視不到位，未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)并排除隱患，致使1例由于翻身不當(dāng)致胃管脫出。

1.1.1.3 其他因素 留置胃管使用普通塑膠材質(zhì)硬，舒適度低，易引起患者的抗拒心理。置管后采用普通醫(yī)用膠布常規(guī)固定方法常因患者出汗致膠布卷邊失去固定作用。

1.1.2 針對(duì)原因，制定相應(yīng)計(jì)劃 科室成立護(hù)理質(zhì)量管理小組，護(hù)士長(zhǎng)負(fù)責(zé)全面質(zhì)量管理，全員參與；定期組織理論培訓(xùn)及技術(shù)操作培訓(xùn)；不定期進(jìn)行理論及技術(shù)操作考核；制定導(dǎo)管操作流程及拔管應(yīng)急預(yù)案；規(guī)范全員對(duì)《患者脫管危險(xiǎn)因素評(píng)估表》的使用；每日檢查，每周考核，每月總結(jié)。

1.2 實(shí)施階段

1.2.1 加強(qiáng)對(duì)護(hù)士的培訓(xùn)，規(guī)范護(hù)理操作 科室制定有關(guān)導(dǎo)管的操作流程，規(guī)范使用《患者脫管危險(xiǎn)因素評(píng)估表》，并進(jìn)行動(dòng)態(tài)評(píng)估，發(fā)現(xiàn)危險(xiǎn)因素及時(shí)采取相應(yīng)措施，全員掌握非計(jì)劃拔管的應(yīng)急預(yù)案。定期開展業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)及業(yè)務(wù)查房，加強(qiáng)對(duì)低年資護(hù)士及輪轉(zhuǎn)護(hù)士的培訓(xùn)及考核，使其能夠掌握各種溝通技巧，評(píng)估技巧，胃管的固定方法，肢體的約束方法及發(fā)生非計(jì)劃拔管的應(yīng)急預(yù)案，不斷提高護(hù)理質(zhì)量。

1.2.2 加強(qiáng)對(duì)患者的健康教育 護(hù)士加強(qiáng)對(duì)患者的健康教育重點(diǎn)讓患者了解留置胃管的重要性，置管期間可能出現(xiàn)的不適癥狀，置管的注意事項(xiàng)，對(duì)未認(rèn)識(shí)的問(wèn)題反復(fù)認(rèn)識(shí)。

1.2.3 注重細(xì)節(jié)，提高患者舒適度 選擇純硅膠材質(zhì)的胃管，增加患者的舒適度。注重置管方法、置管后的護(hù)理。置管前護(hù)士向患者宣教置管的必要性及注意事項(xiàng)，置管時(shí)對(duì)患者進(jìn)行行為護(hù)理，置管前囑患者取坐位或半臥位，使胃管借助重力作用自然下垂，便于吞咽置入。插管時(shí)幫助患者頭部稍后仰，使氣道相對(duì)縮短，并自行吞咽［2］。操作中不斷鼓勵(lì)患者，使其增強(qiáng)信心，緩解緊張情緒，減輕心理壓力。患者出現(xiàn)惡心、流淚等刺激征時(shí)，指導(dǎo)患者間斷休息，進(jìn)行深呼吸放松。置入胃管后改變傳統(tǒng)的用膠布將其固定于鼻翼和臉頰處［3］的固定方法，采用改良后的胃管固定法－用膠布蝶形固定于鼻翼后，把胃管從一根中間帶孔的松緊帶的孔中穿出，根據(jù)患者的頭圍調(diào)節(jié)合適的長(zhǎng)度并固定。給患者創(chuàng)造安靜、舒適、衛(wèi)生的住院環(huán)境，保持室溫18～20℃，相對(duì)濕度50%～60%，盡量調(diào)低各種儀器音量，避免各種外界噪音使患者感到煩燥。留置胃管期間，進(jìn)行口腔護(hù)理2次∕日，注意口腔黏膜的變化，保持口腔清潔，防止口腔感染。定時(shí)給予硅油球潤(rùn)滑口唇，以減輕口渴、口唇干燥，增加患者口腔舒適感。同時(shí)，定時(shí)翻身，按摩背部、肩頸部，以減輕因頭頸制動(dòng)及被動(dòng)體位帶來(lái)的不適。每2 h協(xié)助患者翻身1次，始終保持患者處于舒適體位，保持患者皮膚清潔、干燥。

1.2.4 合理鎮(zhèn)靜、有效的肢體約束 對(duì)于難以忍受、煩躁不安的患者，遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜劑，必要時(shí)采取適當(dāng)?shù)募s束。

1.2.5 加強(qiáng)對(duì)留置胃管患者的巡視 根據(jù)非計(jì)劃拔管的危險(xiǎn)因素評(píng)估表的高危因素采取相應(yīng)的護(hù)理措施，在住院患者置管情況一覽卡上登記，評(píng)估表置于床尾文件夾上，并懸掛防止導(dǎo)管滑脫的警示標(biāo)識(shí)，做好宣教。同時(shí)將帶管患者作為交班的重點(diǎn)對(duì)象，加強(qiáng)巡視。

1.3 檢查階段 置管期間對(duì)患者采用兩級(jí)監(jiān)控網(wǎng)進(jìn)行有計(jì)劃、有組織的檢查工作。每日責(zé)任護(hù)士巡視觀察置管情況，觀察導(dǎo)管固定情況，胃管留置長(zhǎng)度（以胃管脫出3～5cm為胃管脫出）［4］，詢問(wèn)患者的自覺癥狀，采取相應(yīng)的護(hù)理措施；護(hù)士長(zhǎng)進(jìn)行第二級(jí)監(jiān)控，對(duì)患者進(jìn)行護(hù)理查房，檢查護(hù)士工作情況，評(píng)價(jià)健康教育的效果。

1.4 處理階段 護(hù)理質(zhì)控小組統(tǒng)計(jì)分析我科2012年8月至2013年5月非計(jì)劃拔管發(fā)生情況，并與2010年9月至2011年7月非計(jì)劃拔管發(fā)生情況進(jìn)行比較。把成功的經(jīng)驗(yàn)和存在的不足進(jìn)行歸納與總結(jié)，作為納入下一個(gè)PDCA循環(huán)的動(dòng)力和依據(jù)。

2 結(jié)果

我科2012年8月至2013年5月對(duì)102例留置胃管患者實(shí)施PDCA循環(huán)管理，發(fā)生非計(jì)劃拔管2例，非計(jì)劃拔管率發(fā)生率由14.89%降至1.96%。

3 小結(jié)

3.1 PDCA管理重視有效評(píng)估及健康指導(dǎo)，在患者置管前期要客觀真實(shí)的評(píng)估出患者置管的高危因素，認(rèn)真全面的向患者進(jìn)行健康教育。護(hù)士根據(jù)患者的年齡、文化程度、心理狀態(tài)等情況，有針對(duì)性地對(duì)患者進(jìn)行個(gè)體化的心理疏導(dǎo)。講解插胃管的意義、解釋插管時(shí)的配合技巧、私自拔管的危害性、留置胃管后的注意事項(xiàng)及可能發(fā)生不適反應(yīng)的應(yīng)對(duì)方法，使他們了解留置胃管常見并發(fā)癥、重視胃管滑脫的危害性及自我維護(hù)的重要性，使患者及家屬自覺自愿地參與置管的護(hù)理管理中［5］。通過(guò)細(xì)致耐心的講解，患者都能積極配合護(hù)理人員工作。

3.2 PDCA管理要求護(hù)士有很強(qiáng)的干預(yù)意識(shí)和強(qiáng)烈的責(zé)任心，置管期間及時(shí)嚴(yán)謹(jǐn)?shù)臋z查、總結(jié)自身工作，重視反饋和分析整個(gè)置管過(guò)程，客觀地做好總結(jié)，提高護(hù)理質(zhì)量。運(yùn)用PDCA管理法能有效地降低胃管非計(jì)劃拔管率，增進(jìn)患者的舒適度，保證治療的順利進(jìn)行，提高患者護(hù)理質(zhì)量。

〔1〕吳開促.運(yùn)用PDCA循環(huán)管理預(yù)防化療藥物所致靜脈炎臨床探討［J］.西南軍醫(yī)，2009，19（4）：643－644.

〔2〕洪燕芳，戴錦，梁彩霞.ICU胃管鼻飼患者非計(jì)劃拔管的原因分析及護(hù)理干預(yù)［J］.中華中西醫(yī)學(xué)雜志，2010，8（10）：94.

〔3〕王艷.臨床留置胃管的護(hù)理問(wèn)題及對(duì)策［J］.中國(guó)中醫(yī)藥現(xiàn)代遠(yuǎn)程教育，2010，8（14）：93.

〔4〕范春仙.兩種胃管固定方法的應(yīng)用比較［J］.護(hù)理與康復(fù)，2009，8（2）：174.

〔5〕矯冬梅，吳元兵.運(yùn)用PDCA模式預(yù)防患者跌倒［J］.吉林醫(yī)藥，2010，31（33）：6154.