夏慧華

（九江市第三人民醫(yī)院，江西 九江 332000）

高血糖是重型顱腦損傷常見的并發(fā)癥之一。重型顱腦損傷嚴重威脅著患者的生命和生存質(zhì)量，高血糖對顱腦損傷預(yù)后有很大的影響，它可增加腦缺血壞死的程度，兩者成正比關(guān)系［1］。因此，做好重型顱腦損傷應(yīng)激性高血糖的護理至關(guān)重要。我院ICU自2011年1月至2013年6月共收治重型顱腦損傷并發(fā)應(yīng)激性高血糖的患者30例，現(xiàn)將護理體會總結(jié)如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組30例患者入院前均無糖尿病史，其中男20例，女10例，年齡20～78歲，平均54歲。入院時格拉斯（GCS）評分3～8分，CT示：原發(fā)性腦干損傷6例，腦內(nèi)出血10例，腦挫裂傷14例；入院后行開顱手術(shù)22例，保守治療8例。入院后首次血糖值為7.4～18.2mmol／L，平均8.9 mmol／L。

1.2 血糖的監(jiān)測 目前對應(yīng)激性高血糖無嚴格定義，國內(nèi)常用的診斷標準是：入院后隨機2次以上測定空腹血糖≥6.9 mmol／L，或隨機血糖≥11.1mmol／L，排除藥物性高血糖、甲狀腺功能亢進癥、急性胰腺炎引起的一過性高血糖、內(nèi)分泌腫瘤、放療等因素引起的高血糖。本組30例患者均采用電腦床邊微創(chuàng)血糖監(jiān)測方法，入院后2h內(nèi)即給予血糖測定，血糖＞14mmol／L，每2h監(jiān)測1次，病情及血糖值變化快且不穩(wěn)定者每30～60min監(jiān)測1次，待情況好轉(zhuǎn)、血糖值穩(wěn)定后改每4 h1次，本組30例患者均為鼻飼流質(zhì)飲食患者，測血糖在每次鼻飼之前進行，根據(jù)血糖值調(diào)節(jié)胰島素用量。

1.3 胰島素的使用 對于應(yīng)激性高血糖患者首先積極根治原發(fā)病和嚴格控制外源性葡萄糖的輸入。本組30例患者采用以胰島素為主的綜合治療，靜脈給藥，輔以飲食控制，維持血糖在7.0～11.5mmol／L。對血糖濃度＞14mmol／L的患者，采用胰島素泵入的方法：普通胰島素50u加入生理鹽水50 mL中，以每小時4～6u的速度泵入，對血糖濃度≤14 mmol／L，采用2～4g葡萄糖靜脈滴注1u普通胰島素的比例以每小時1～2u的速度滴注。使用胰島素過程中根據(jù)監(jiān)測的血糖數(shù)值隨時調(diào)整胰島素用量，使血糖值控制在安全范圍。

2 護理

2.1 并發(fā)癥的預(yù)防及護理 危重患者應(yīng)激性高血糖可致許多嚴重并發(fā)癥，因此要嚴密觀察病情變化，根據(jù)神志、瞳孔、血壓、脈搏、呼吸的觀察來判斷有無顱內(nèi)出血、腦水腫、顱內(nèi)壓增高及腦疝形成。在病情觀察中，發(fā)現(xiàn)患者出現(xiàn)原發(fā)病不可解釋的意識障礙或伴有局限性發(fā)作的癲癇樣抽搐，同時伴有水、電解質(zhì)紊亂等癥狀，應(yīng)警惕高滲性昏迷的發(fā)生。胰島素治療過程中易出現(xiàn)低血糖的反應(yīng)，顱腦損傷并發(fā)低血糖超過6h，會加重腦缺血、缺氧、腦水腫惡性循環(huán)的過程，因此使用胰島素過程中嚴密觀察，發(fā)現(xiàn)患者出現(xiàn)面色蒼白、心動過速、脈搏快而弱、出汗、呼吸淺快、血壓下降，提示有低血糖征象，立即停用胰島素，監(jiān)測血糖，同時快速輸入葡萄糖，給予營養(yǎng)支持，每小時復(fù)查血糖，查至血糖平穩(wěn)。靜脈注射胰島素后鉀由細胞外轉(zhuǎn)移到細胞內(nèi)，使血清鉀降低，同時高滲性昏迷脫水糾正后排尿增加，容易致低血鉀，密切觀察患者有無腹脹、惡心、嘔吐、呼吸困難、心律失常、肌肉無力等低血鉀表現(xiàn)。為預(yù)防低血鉀癥，對于昏迷患者嚴密監(jiān)測電解質(zhì)濃度，盡早補鉀，保持水、電解質(zhì)平衡。

2.2 加強基礎(chǔ)護理，預(yù)防感染 高血糖患者極易感染，感染程度與病情及控制程度有關(guān)。臨床以上呼吸道感染最為多見，其次為泌尿系感染［2］。做好基礎(chǔ)護理、嚴格無菌操作是預(yù)防感染的主要措施。保持病房空氣清新，加強口腔護理，保持口腔清潔無異味。協(xié)助患者每1～2h翻身拍背1次，氣管切開患者加強呼吸道管理，使用呼吸機時注意定期更換呼吸機管路并保持密閉，并留取痰標本行細菌培養(yǎng)及藥敏試驗，選用有效抗生素，減少肺部并發(fā)癥。保持皮膚清潔干燥，按時翻身并按摩受壓部位，睡電動氣墊床，防止壓瘡發(fā)生。留置導(dǎo)尿管患者做好會陰護理及膀胱沖洗，尿管應(yīng)盡早拔除，以防尿路感染。顱腦手術(shù)患者應(yīng)注意觀察傷口敷料是否清潔干燥，保持引流管通暢，防止逆流，嚴格執(zhí)行無菌操作，遵醫(yī)囑合理使用抗生素，預(yù)防顱內(nèi)感染。

2.3 加強營養(yǎng)，注意飲食護理 重型顱腦損傷患者由于傷后呈高代謝高分解狀態(tài)，能量消耗劇增，因此要求患者在控制總熱量前提下獲取足夠營養(yǎng)，給予糖尿病飲食。本組患者均在入院后24～48h給予鼻飼飲食，以低鹽、低脂、高蛋白、多維生素易消化吸收的流質(zhì)飲食為主，多食蔬菜汁，禁食葡萄糖、糖及其制品，定期行生化檢查，預(yù)防水、電解質(zhì)失衡。

3 小結(jié)

應(yīng)激性高血糖不同于糖尿病高血糖和繼發(fā)性糖尿病高血糖，它是在危重癥患者急性期，機體為了度過危險期而調(diào)動各系統(tǒng)的應(yīng)激反應(yīng)所表現(xiàn)的一種短期的高血糖反應(yīng)，它通過影響機體代謝、免疫功能，嚴重影響患者預(yù)后。重型顱腦損傷患者常常會發(fā)生應(yīng)激性高血糖，會加重腦組織損傷及腦水腫，使致殘程度加重、病死率增加。本組30例患者通過準確監(jiān)測血糖、合理應(yīng)用胰島素、嚴密觀察病情、加強基礎(chǔ)護理，有效地控制血糖減少并發(fā)癥的發(fā)生，提高患者的生存質(zhì)量。

〔1〕戴桂良，劉石保.預(yù)腦外傷應(yīng)激性血糖水平與病情轉(zhuǎn)歸的相關(guān)性分析［J］.中國醫(yī)療前沿，2010，5（3）：19－20.

〔2〕張國英.圍手術(shù)期糖尿病的解決方案［J］.藥品評價雜志，2009，16（5）：196.