王祥華

山東省棗莊市立第二醫(yī)院內(nèi)科,山東棗莊 277103

糖尿病酮癥酸中毒38例臨床分析

王祥華

山東省棗莊市立第二醫(yī)院內(nèi)科,山東棗莊 277103

目的分析糖尿病酮癥酸中毒(DKA)的臨床診治要點(diǎn),提高治愈率,降低病死率。方法對該院2005年1月—2013年12月收治的38例DKA患者的臨床資料進(jìn)行總結(jié)和分析,38例均采用抗感染、靜脈持續(xù)泵入小劑量胰島素,每1～2 h檢測血糖、電解質(zhì)、尿糖和尿酮體,同時糾正電解質(zhì)及酸堿平衡失調(diào)。結(jié)果36例治愈，治愈率為94.7%,血糖降至5.6～10.8 mmol/L,尿糖和尿酮體陰性，2例因合并腦血管意外自動出院。結(jié)論DKA是糖尿病急性并發(fā)癥和內(nèi)科急癥之一,臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣,易漏診誤診;盡快做出正確的診斷,正確使用胰島素,積極祛除誘因,個體化綜合治療,是減少病死率的關(guān)鍵。

糖尿病酮癥酸中毒；誘因；綜合治療

糖尿病酮癥酸中毒（DKA）是糖尿病急性并發(fā)癥，病情嚴(yán)重時可發(fā)生昏迷、甚至死亡，常伴有各種誘發(fā)因素的癥狀，如何及早診治，對降低病死率有重要的意義。本文總結(jié)該院38例糖尿病酮癥酸中毒的臨床診治經(jīng)驗(yàn)，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組收集該院2005年1月—2013年12月住院的DKA38例，男20例，女18例，年齡11～82歲，平均年齡49歲，既往已確診糖尿病的有32例，既往未明確有糖尿病的有6例，1型糖尿病8例，2型糖尿病30例。

1.2 臨床表現(xiàn)

入院時38例患者均有發(fā)熱、感染的表現(xiàn)，以呼吸道、胃腸道、皮膚、泌尿道感染多見；26例患者有明顯的脫水、肌無力、腱反射減弱或消失的表現(xiàn)；22例患者有意識障礙的表現(xiàn)；18例患者有食欲減退、惡心、嘔吐的表現(xiàn)；3例患者有心力衰竭的表現(xiàn)；6例患者有呼吸困難的表現(xiàn)；2例患者有偏癱等腦血管意外的表現(xiàn)。

1.3 實(shí)驗(yàn)室檢查

血糖在7.0～22.2 mmol/L有25例，血糖＞22.2 mmol/L有13例;尿酮均陽性；血漿滲透壓均在正常范圍；血清鉀＞5.5 mmol/L有3例；血清鉀＜3.5 mmol/L有31例，血清鉀在3.5～5.5 mmol/L有4例, 38例患者pH值均＜7.35。

1.4 治療結(jié)果

38例DKA病人初步診斷誤診的有5例，其中2例誤診為中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染，1例誤診為上呼吸道感染，1例誤診為急性腸胃炎，1例誤診為病毒性心肌炎，后經(jīng)結(jié)合試驗(yàn)室檢查明確診斷，經(jīng)應(yīng)用小劑量胰島素、靜脈輸液、糾正水、電解質(zhì)紊亂、抗感染及支持治療，加強(qiáng)護(hù)理，36例患者的病情逐漸好轉(zhuǎn)，血糖降至5.6～10.8mmol/L,尿糖和尿酮體陰性，臨床治愈，2例因合并腦血管意外，經(jīng)治療后自動出院。

2 討論

①通過對本組病人的分析。可以看出，DKA的誘發(fā)因素以感染、飲食失調(diào)導(dǎo)致的惡心、嘔吐、腹瀉以及心力衰竭、腦血管意外等多見，其臨床表現(xiàn)多種多樣，給診斷造成一定的困難，特別是對于那些既往未明確有糖尿病病史的病人，當(dāng)出現(xiàn)感染、失水、意識改變、呼吸深快且呼氣中有爛蘋果味等臨床表現(xiàn)時，臨床醫(yī)生應(yīng)提高警惕，緊緊抓住酸中毒的表現(xiàn)，詳細(xì)分析病情，高度懷疑DKA，并作相應(yīng)的輔助檢查，明確診斷；而對于既往已確診有糖尿病的病人，當(dāng)出現(xiàn)上述表現(xiàn)時，臨床醫(yī)生會自然地想到DKA的存在，及早治療。

②DKA的治療主要是抗感染、使用小劑量胰島素即0.1U/（kg·h），本組病人均靜脈使用胰島素，在使用胰島素的過程中，應(yīng)每1～2 h測血糖、鉀、鈉、尿糖和尿酮體等，無效時加大胰島素的劑量，當(dāng)血糖降至13.9 mmol/L時，胰島素減量為0.05 U/（kg.h）靜脈或肌肉注射，血糖下降不宜太快，以免誘發(fā)低血糖昏迷、腦水腫、低血鉀等并發(fā)癥。DKA的靜脈輸液、糾正酸中毒、調(diào)整電解質(zhì)平衡應(yīng)根據(jù)病情的需要，結(jié)合實(shí)驗(yàn)室檢查，補(bǔ)液量應(yīng)視失水程度和心功能而定，較重者入院2 h內(nèi)快速補(bǔ)充1000～2000 mL，以后根據(jù)血壓、心率、每小時尿量、末梢循環(huán)情況等每1～2 h補(bǔ)液1000 mL，逐漸減慢每8 h補(bǔ)液1000 mL，24 h內(nèi)補(bǔ)液4000～5000 mL，值得一提的是，失鉀是DKA的特征之一，但酸中毒可使血鉀從細(xì)胞內(nèi)逸出，加上失水，血鉀可偏高，實(shí)際上體內(nèi)缺鉀，當(dāng)血鉀低于5.5 mmol/L時即可靜脈補(bǔ)鉀，以防低鉀血癥的發(fā)生。嚴(yán)重低血鉀（＜2.5 mmol/L）可危及生命，此時應(yīng)立即補(bǔ)鉀，當(dāng)血鉀升至3.5 mmol/L時，再開始胰島素治療，以免發(fā)生心律失常、心臟驟停和呼吸肌麻痹。本組患者有3例血清鉀＞5.5 mmol/L，經(jīng)治療后，血鉀均降低。補(bǔ)鉀治療要定期復(fù)查血鉀，結(jié)合尿量，調(diào)整補(bǔ)鉀量和速度?？傊瑩尵菵KA的關(guān)鍵在于早診斷，適當(dāng)使用抗生素、靜脈使用胰島素、迅速輸液、及時補(bǔ)鉀、糾正酸堿平衡失調(diào)、防治并發(fā)癥、加強(qiáng)護(hù)理、去除誘因及對癥治療等。

[1]王吉耀主編.內(nèi)科學(xué)（下冊）[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2010：1055-1056.

[2]陳灝珠，林果為主編.實(shí)用內(nèi)科學(xué)[M].13版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2009：1063.

R587.2

A

1672-4062（2014）12（a）－0081-01

2014-09-10）

王祥華（1963.10-），男，山東棗莊人，大學(xué)本科，副主任醫(yī)師，研究方向：內(nèi)科。