文曉霞，趙景宏，陳 勇，鄧建平，游 箭

（川北醫(yī)學(xué)院第二臨床醫(yī)學(xué)院·南充市中心醫(yī)院 1.醫(yī)學(xué)影像科、介入放射科，2.心內(nèi)科，四川 南充 637000）

冠心病介入治療的經(jīng)典途徑是經(jīng)股動(dòng)脈穿刺，但有局部并發(fā)癥較多及術(shù)后患者臥床時(shí)間長引起排尿困難，主觀不適等缺點(diǎn)。近年來，經(jīng)橈動(dòng)脈穿刺途徑冠脈介入治療已成趨勢［1］。本文將總結(jié)分析我院自2010年1月至2012年12月期間，經(jīng)橈動(dòng)脈與經(jīng)股動(dòng)脈途徑行冠脈介入診療術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況及處理要點(diǎn)。

1 資料和方法

1.1 一般資料 自2010年1月至2012年12月入住我院并行冠脈介入治療的380名患者分為兩組。即經(jīng)橈動(dòng)脈途徑210例為TRI組和經(jīng)股動(dòng)脈途徑170例為TFI組。兩組中男性207例，女性173例，平均年齡（62.30±7.10歲）。

1.2 方法 經(jīng)橈動(dòng)脈途徑者，要求患者橈動(dòng)脈搏動(dòng)良好，Allen試驗(yàn)陽性?；颊叽┐虃?cè)上肢自然伸直、外展，手背腕部墊高約5cm，經(jīng)局部麻醉后行橈動(dòng)脈穿刺，成功后放置橈動(dòng)脈鞘，經(jīng)鞘管完成介入治療，術(shù)后立即拔除橈動(dòng)脈鞘，彈力繃帶加壓包扎，6小時(shí)后解除壓迫，24小時(shí)內(nèi)避免手腕伸屈動(dòng)作。經(jīng)股動(dòng)脈途徑者，要求患者股動(dòng)脈搏動(dòng)好，沒有嚴(yán)重心力衰竭，能耐受較長時(shí)間平臥。經(jīng)局部麻醉后行股動(dòng)脈穿刺，成功后放置股動(dòng)脈鞘，經(jīng)鞘管完成介入治療。術(shù)后4小時(shí)拔除鞘管，壓迫穿刺點(diǎn)15～20分鐘，觀察穿刺點(diǎn)無出血后跨髖關(guān)節(jié)打“8”字型繃帶加壓包扎，取平臥位，局部沙袋壓迫6小時(shí)，穿刺側(cè)下肢制動(dòng)24小時(shí)后下床活動(dòng)。觀察兩組術(shù)后并發(fā)癥、舒適度、記錄住院時(shí)間。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 15.0 統(tǒng)計(jì)軟件包，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間對比采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

TFI組的局部血腫、迷走反射和排尿困難發(fā)生率顯著高于TRI組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。兩種途徑的假性動(dòng)脈瘤、動(dòng)靜脈瘺、局部感染、急性血栓及心包填塞發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。局部水泡、迷走反射和尿潴留的發(fā)生率TRI組高于TFI組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組病人并發(fā)癥比較Table 1 Comparison of two groups of patients with complications

3 討論

3.1 穿刺途徑并發(fā)癥的比較 冠脈介入治療的傳統(tǒng)途徑是股動(dòng)脈途徑，其優(yōu)點(diǎn)是管腔大，穿刺成功率高，介入操作方便。但股動(dòng)脈解剖學(xué)特點(diǎn)決定了其血管和神經(jīng)并發(fā)癥不可避免。另外術(shù)后較長時(shí)間臥床可能增加深靜脈血栓、肺栓塞、排尿困難的發(fā)生率。本研究的血管并發(fā)癥在醫(yī)生發(fā)現(xiàn)后給予及時(shí)處理，沒有發(fā)生嚴(yán)重后果。但橈動(dòng)脈穿刺及介入操作相對較難。但隨著操作器械的不斷改進(jìn)，導(dǎo)管技術(shù)及操作者熟練程度的不斷提高，其成功率也不斷提高，橈動(dòng)脈痙攣的發(fā)生率遠(yuǎn)高于股動(dòng)脈途徑，約30%左右［2］，可能與橈動(dòng)脈本身管徑較細(xì)，走行迂曲、反復(fù)導(dǎo)管操作，導(dǎo)絲導(dǎo)管刺激血管壁有關(guān)［3］，本研究在動(dòng)脈鞘植入后，常規(guī)給予硝酸甘油、利多卡因注入，從而減少了因股動(dòng)脈術(shù)后長時(shí)間臥床而引起的其他相關(guān)并發(fā)癥。橈動(dòng)脈途徑最重的并發(fā)癥是前臂血腫導(dǎo)致的骨筋膜室綜合征，對于橈動(dòng)脈有明顯痙攣受損者，應(yīng)提前常規(guī)給予適當(dāng)紗布繃帶加壓包扎，避免因血腫過大而致骨筋膜室綜合征，本組均無此并發(fā)癥發(fā)生。僅在經(jīng)橈動(dòng)脈途徑治療的早期，因壓迫止血經(jīng)驗(yàn)的不足、壓迫器械的缺陷，導(dǎo)致局部水泡的出現(xiàn)。

3.2 急性血栓形成比較 血栓形成是經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入（PCI）治療術(shù)后的嚴(yán)重并發(fā)癥之一，表現(xiàn)為胸痛、血壓下降、嚴(yán)重心律失常，可導(dǎo)致急性心肌梗死發(fā)作甚至死亡。其主要原因包括：患者自身因素如對阿司匹林或氯吡格雷抵抗，合并疾病如糖尿病、腎功能不全也是急性血栓形成的危險(xiǎn)因素；冠脈病變因素如彌漫、鈣化、迂曲、分叉、小血管病變是急性血栓形成的獨(dú)立危險(xiǎn)因素；同時(shí)與術(shù)者操作密切相關(guān)，如病變處支架擴(kuò)張不充分，支架覆蓋病變不充分、支架邊緣內(nèi)膜撕裂等［4］。本組患者TRI組有1例術(shù)后11小時(shí)發(fā)生急性血栓，及時(shí)診斷，再次行急診PCI發(fā)現(xiàn)原支架遠(yuǎn)端閉塞，抽栓后發(fā)現(xiàn)支架出口處內(nèi)膜撕裂繼發(fā)血栓形成，遠(yuǎn)端植入合適的支架。術(shù)后回CCU 繼續(xù)抗凝、抗血小板，嚴(yán)密觀察血壓及心電圖的變化，術(shù)后患者未訴胸痛，一周后康復(fù)出院。

3.3 心包填塞 近年來，隨著心臟介入手術(shù)的廣泛開展，導(dǎo)管及器械導(dǎo)致心肌穿孔引起的急性心包填塞已成為重要并發(fā)癥之一，約占0.5%～1%［5］。主要是由于病變復(fù)雜、血管鈣化、梗死時(shí)間較長，使用較硬的導(dǎo)管、導(dǎo)絲反復(fù)推送導(dǎo)致血管損傷。本組患者未有心包填塞發(fā)生。心包填塞術(shù)中預(yù)防關(guān)鍵在于操作者應(yīng)技術(shù)熟練，動(dòng)作輕柔，適時(shí)停止手術(shù)，一旦發(fā)生及時(shí)處理，包括魚精蛋白中和肝素、球囊堵塞破口、覆膜支架的植入、心包穿刺引流，同時(shí)通知外科準(zhǔn)備，必要時(shí)行外科手術(shù)。介入術(shù)后護(hù)士應(yīng)向手術(shù)醫(yī)生詳細(xì)了解介入術(shù)中情況，有無發(fā)生危險(xiǎn)因素，加強(qiáng)防范，護(hù)士注意本并發(fā)癥是心率快，血壓低，持續(xù)應(yīng)用升壓藥血壓變化不明顯，而迷走神經(jīng)反射則是心率慢，血壓低，應(yīng)用升壓藥及阿托品即可改善。這是區(qū)分兩者的重要因素。盡量做到術(shù)中預(yù)防，術(shù)后早發(fā)現(xiàn)、早治療，減少嚴(yán)重不良事件的發(fā)生。

3.4 術(shù)后護(hù)理對病人的影響 由于股動(dòng)脈內(nèi)徑、壓力及位置的特殊性，在拔除股動(dòng)脈鞘管時(shí)應(yīng)警惕血管迷走反射的發(fā)生，尤其是精神緊張、疼痛敏感及血容量不足者。拔除股動(dòng)脈鞘管時(shí)應(yīng)常規(guī)有1 名護(hù)士伴隨，隨時(shí)做好應(yīng)急準(zhǔn)備，按醫(yī)囑靜脈推注阿托品、快速補(bǔ)液，必要時(shí)多巴胺推注。本組的迷走反射11例，因有心衰限制液體入量，發(fā)生迷走反射后經(jīng)處理均很快恢復(fù)正常，沒有發(fā)生嚴(yán)重的不良反應(yīng)，這與既往研究一致［6－7］。拔除鞘管后，護(hù)士應(yīng)觀察血壓、心率，穿刺處敷料有無滲血，皮下有無血腫，足背動(dòng)脈搏動(dòng)情況。因患者穿刺側(cè)需加壓包扎及下肢制動(dòng)，長時(shí)間平臥導(dǎo)致多數(shù)患者出現(xiàn)腰背部疼痛、排尿困難及下肢靜脈血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)，病人生活不能自理，增加護(hù)理工作量。且股動(dòng)脈相對不暴露，不利于患者創(chuàng)口的觀察，另外中老年男性患者的臥床導(dǎo)致尿潴留而需要行導(dǎo)尿，增加了侵入操作引起相關(guān)并發(fā)癥的可能。而橈動(dòng)脈因其血管內(nèi)徑細(xì)、位置的特殊性，可以在術(shù)后即刻拔除動(dòng)脈鞘管加壓包扎，穿刺側(cè)腕部適當(dāng)制動(dòng)即可［8］，壓迫時(shí)間短，附近沒有重要的血管和神經(jīng)相伴行，可避免動(dòng)靜脈瘺和神經(jīng)損傷等并發(fā)癥的發(fā)生，不影響下肢活動(dòng)，生活基本可以自理，住院時(shí)間短，相應(yīng)的家庭經(jīng)濟(jì)及精神負(fù)擔(dān)相對小，并且穿刺點(diǎn)相對暴露，便于觀察穿刺點(diǎn)的情況，相應(yīng)的減輕了護(hù)理工作量。TRI組急性血栓形成的患者再次PCI回CCU 后配備專門護(hù)士護(hù)理48小時(shí)后轉(zhuǎn)入普通病房，這明顯增加患者的痛苦、經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)、醫(yī)護(hù)的工作量，故術(shù)中的仔細(xì)觀察病變、輕柔操作、術(shù)后的嚴(yán)密觀察護(hù)理是保證患者安全的重要因素。

4 結(jié)論

兩種途徑行冠脈介入治療均是安全、可行的，但經(jīng)橈動(dòng)脈途徑具有成功率高、創(chuàng)傷性小、并發(fā)癥少，術(shù)后護(hù)理工作量少的優(yōu)點(diǎn)，值得臨床推廣應(yīng)用。

［1］賀啟蓮，李 斌，顧煥萍.國內(nèi)冠心病介入診療健康教育的文獻(xiàn)評析［J］.重慶醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2011，36（12）：1457－1460.

［2］Yokoyama，Takeshita S，Ochiai M，et，al，Anatomic variations of the radial artery in patients undergoing transradial coronary intervention［J］.Cardiovasc Interv，2000，49（4）：367－362.

［3］Cohen HA.Diagnostic angiography and cathete and catheter design［J］.Invas Cardiol，2002，14（7）：385－389.

［4］盧才義，王士雯，劉玲玲，等.老年冠心病介入治療中靶病變近端急性血管事件［J］.中華老年多器官疾病雜志，2007，6（3）：149－152.

［5］汪 洋.現(xiàn)代心血管危重癥監(jiān)護(hù)與治療實(shí)用全書［M］.長春：吉林科學(xué)技術(shù)出版社，2004：1411.

［6］刁曉蘭，劉乾惠，石 娟.心臟介入術(shù)后并發(fā)血管迷走神經(jīng)反射的原因分析［J］.全科護(hù)理，2010，8（6）：27－27.

［7］周祥群，韋海珠，陳海金，等.冠心病介入診療中致血管迷走反射18 例臨床分析［J］.海南醫(yī)學(xué)，2010，21（018）：38－39.

［8］劉圣文，喬樹賓，徐 波，等.經(jīng)橈動(dòng)脈介入治療冠心病的住院期間療效和主要不良心臟事件的預(yù)測因素［J］.中華心血管病雜志，2011，39（3）：208－211.