申繼紅，劉 儒，李世鋒，李中健

1 竇房阻滯

1.1 概述 竇房阻滯(sinoatrial block，SAB)是指竇房結(jié)激動不能正常地通過竇房連接區(qū)傳出到周圍的心房組織，使竇房傳導(dǎo)時間(sinoatrial conduction time，SACT)延長，或使心房及心室發(fā)生1次或多次漏搏，甚至竇房結(jié)激動完全不能傳出。由于竇房阻滯是激動產(chǎn)生后傳出受阻或不能傳出，所以屬于傳出性阻滯，而非竇房結(jié)功能紊亂。其機(jī)制可能是竇房結(jié)產(chǎn)生的激動過弱或其周圍的心房組織應(yīng)激性過低所致。竇房阻滯可暫時出現(xiàn)，也可持續(xù)存在或反復(fù)發(fā)作。患者多為無癥狀，也可有輕度心悸、乏力以及“漏跳”(長間歇)，心臟聽診可發(fā)現(xiàn)心律不齊、心動過緩、“漏跳”。如果反復(fù)發(fā)作或長時間的阻滯，連續(xù)發(fā)生心搏漏跳，而且無逸搏出現(xiàn)，則可出現(xiàn)頭暈、暈厥、昏迷，甚至發(fā)生阿-斯綜合征，因此應(yīng)引起全科醫(yī)生的重視。

1.2 病因 發(fā)病原因是竇房結(jié)病變或迷走神經(jīng)張力增高。

1.2.1 常見于器質(zhì)性心臟病，冠心病最常見，也可見于高血壓心臟病、風(fēng)濕性心臟病(風(fēng)心病)、心肌病、先天性心臟病(先心病)、慢性炎癥或缺血所致的竇房結(jié)及其周圍組織病變等。

1.2.2 竇房結(jié)周區(qū)的退行性硬化、纖維化、脂肪化或淀粉樣變。

1.2.3 也見于高血鉀、高碳酸血癥、白喉、流感等。

1.2.4 藥物(如洋地黃、β受體阻滯劑、維拉帕米、胺碘酮、奎尼丁等)中毒以及大劑量使用普羅帕酮引起，但多為暫時性的。

1.2.5 迷走神經(jīng)張力增高或頸動脈竇過敏者，竇房結(jié)功能檢查可證實(shí)。

1.2.6 少數(shù)與遺傳有關(guān)。

1.2.7 靜脈推注硫酸鎂、血鉀<2.6 mmol/L時也可發(fā)生。

1.2.8 如與房室結(jié)病變同時存在，稱雙結(jié)病變。

1.3 分類 由于竇房結(jié)發(fā)出的激動電位很小，不能通過體表心電圖描記，只能用竇房結(jié)電圖描記證實(shí)，通過體表心電圖竇性P-P間期的改變可間接了解竇房傳導(dǎo)功能，正常竇房結(jié)傳導(dǎo)見圖1。

注：每個竇房結(jié)激動都跟隨1個竇性P波

圖1 竇房結(jié)電圖示正常竇房結(jié)傳導(dǎo)

Figure1 Sinus node electrogram showing the nomal conductionof sinus node

臨床上按阻滯程度分為一、二、三度竇房阻滯和高度竇房阻滯。一度竇房阻滯表現(xiàn)為竇房傳導(dǎo)時間延長，三度竇房阻滯表現(xiàn)為竇性P波消失，故兩種竇房阻滯在體表心電圖上無表現(xiàn)，無法診斷；而二度竇房阻滯可依據(jù)體表心電圖確診。

1.3.1 一度竇房阻滯 是指竇房結(jié)發(fā)出的激動在通過竇房連接部位時傳導(dǎo)速度減慢，但每個竇性激動均能傳導(dǎo)至心房，引起心房收縮，表現(xiàn)為竇房結(jié)至心房間的傳導(dǎo)時間延長(見圖2)。由于竇房結(jié)的電位太小，在體表心電圖上不能顯示，竇房傳導(dǎo)時間也自然不能測量，單純從體表心電圖上無法診斷一度竇房阻滯，只有捕捉到一度竇房阻滯突然消失的瞬間才有可能做出診斷。

注：竇房結(jié)發(fā)出的每個激動都跟隨1個竇性P波，但是從竇性沖動到P波的傳導(dǎo)時間延長，單從體表心電圖不能識別

圖2 竇房結(jié)電圖示一度竇房阻滯

Figure2 Sinus node electrogram showing the first degree sinoatrial block

1.3.1.1 一度竇房阻滯與二度竇房阻滯同時存在時，在心電圖上有時可以做出診斷。其特點(diǎn)是在一組無竇性心律不齊的竇性心律后，出現(xiàn)長間歇。比1個竇性周期長，比2個竇性周期短(即長間歇小于正常竇性周期的2倍)，以此可推論長間歇前面正常的竇性心律為一度竇房阻滯，無竇性P波的長間歇為二度竇房阻滯。

1.3.1.2 當(dāng)發(fā)現(xiàn)在長間歇后有次長間歇存在，而次長間歇加長間歇等于竇性周期的3倍，即可診斷為一度竇房阻滯。依據(jù)此點(diǎn)可與竇性停搏、竇性心律不齊、房性期前收縮未下傳等鑒別，使一度竇房阻滯的診斷更為可靠。

1.3.2 二度竇房阻滯 是指竇房結(jié)發(fā)出的激動在通過竇房連接部位時不僅傳導(dǎo)速度減慢，而且出現(xiàn)傳導(dǎo)脫落，依據(jù)阻滯程度的不同分為二度Ⅰ型竇房阻滯和二度Ⅱ型竇房阻滯。

1.3.2.1 二度Ⅰ型竇房阻滯 又稱為文氏型竇房阻滯，表現(xiàn)為竇性激動經(jīng)竇房連接部位傳導(dǎo)至心房的速度逐漸減慢、傳導(dǎo)時間逐漸延長，直至最后1個竇性激動完全不能下傳至心房，導(dǎo)致1次竇性P波的脫落，每次脫落后的第1次竇房傳導(dǎo)因較長時間的間歇后可恢復(fù)至原來的傳導(dǎo)速度。體表心電圖的診斷有賴于P-P間期的文氏變化規(guī)律：在1個文氏周期中，P-P間期進(jìn)行性縮短，直至因竇性P波脫落而出現(xiàn)1個長的P-P間期；長的P-P間期小于短的P-P間期的2倍；長間期后的第1個P-P間期大于其前的P-P間期(見圖3)。

注：竇房結(jié)規(guī)律地激動，到心房的傳導(dǎo)時間逐漸延長，直到1個P波脫落

圖3 竇房結(jié)電圖示二度Ⅰ型竇房阻滯

Figure3 Sinus node electrogram showing the second degree type Ⅰ sinoatrial block

1.3.2.2 二度Ⅱ型竇房阻滯 二度竇房阻滯是由于竇房交接區(qū)的相對不應(yīng)期與絕對不應(yīng)期發(fā)生病理性延長所致，二度Ⅰ型竇房阻滯以前者為主，而二度Ⅱ型竇房阻滯則主要以后者為主，使單個竇性激動不能傳入心房。二度Ⅱ型竇房阻滯：有傳導(dǎo)比例規(guī)整的(即固定的)和傳導(dǎo)比例不規(guī)整的兩種類型。

傳導(dǎo)比例規(guī)整的二度Ⅱ型竇房阻滯如下：(1)2∶1傳導(dǎo)的二度Ⅱ型竇房阻滯：較為少見，心電圖上表現(xiàn)為持續(xù)的傳導(dǎo)比例規(guī)整的每個竇性P 波之后心房漏搏1次(即發(fā)生1次竇房阻滯)，呈2∶1傳導(dǎo)。當(dāng)心率緩慢(30～40次/min)，表現(xiàn)很像竇性心動過緩，如不直接描記竇房結(jié)電圖，很難將兩者區(qū)別。當(dāng)體力活動或注射阿托品后，竇房傳導(dǎo)改善可轉(zhuǎn)為1∶1傳導(dǎo)，心率會突然增加1倍，則可確診為二度Ⅱ型2∶1傳導(dǎo)的竇房阻滯。(2)3∶2或4∶3或5∶4等傳導(dǎo)比例保持不變的二度Ⅱ型竇房阻滯：即每隔2次、3次或4次竇性搏動發(fā)生1次竇房阻滯。心電圖表現(xiàn)為2個、3個或4個竇性P波后產(chǎn)生1次漏搏，無P-QRS-T 波群，這個長間歇恰為短P-P間期的2 倍。竇性心搏之間的P-P間期相等。(3)規(guī)整的二度Ⅱ型竇房阻滯的心電圖特點(diǎn)：①竇性P波；②規(guī)則的P-P間期中突然出現(xiàn)1個長間期，其間無P-QRS-T 波群；③規(guī)則的P-P間期與其后的長間期之間呈固定的比例，如2∶1或3∶2或4∶3或5∶4等；④長的P-P間期是短的P-P間期的整倍數(shù)，常見的是2倍(見圖4)。

注：竇房結(jié)規(guī)律發(fā)放激動，偶見竇性激動后無P波跟隨。竇性激動到P波傳導(dǎo)時間固定

圖4 竇房結(jié)電圖示二度Ⅱ型竇房阻滯

Figure4 Sinus node electrogram showing the second degree type Ⅱ sinoatrial block

傳導(dǎo)比例不規(guī)整的二度Ⅱ型竇房阻滯較多見，心電圖表現(xiàn)為在一系列竇性心律中，突然出現(xiàn)1個無竇性P波的長間歇，長間歇和P-P間期恰為竇性周期的P-P間期的2倍。其傳導(dǎo)比例不固定，可呈2∶1、3∶2 或4∶3等。診斷時應(yīng)注明其傳導(dǎo)比例。

1.3.3 三度竇房阻滯 又稱為完全性竇房阻滯，是指所有的激動都不能傳入心房，在體表心電圖上不出現(xiàn)P波，難以與竇性靜止相區(qū)別，也無法做出診斷，只能借助竇房結(jié)電圖才能診斷(見圖5)。只有當(dāng)二度竇房阻滯時，才能依據(jù)體表心電圖P波出現(xiàn)的規(guī)律，推測竇房阻滯的存在。

注：竇房結(jié)規(guī)律激動，其后無P波跟隨。在體表心電圖中，無法鑒別逸搏心律性質(zhì)

圖5 竇房結(jié)電圖示三度竇房阻滯

Figure5 Sinus node electrogram showing the third degree sinoatrial block

1.4 鑒別診斷

1.4.1 竇性停搏與二度竇房阻滯 兩者均出現(xiàn)長的P-P間期，二度竇房阻滯長P-P間期與基本竇性心律相比有倍數(shù)關(guān)系，而竇性停搏無倍數(shù)關(guān)系。

1.4.2 二度Ⅰ型竇房阻滯與竇性心律不齊 二度Ⅰ型竇房阻滯有文氏周期表現(xiàn)且周而復(fù)始；竇性心律不齊時P-P間期與呼吸有關(guān)，呈逐漸縮短又逐漸延長的特點(diǎn)。

1.4.3 竇房阻滯與竇性心動過緩 竇房阻滯有時可表現(xiàn)為2∶1竇房傳導(dǎo)，即每隔1次竇性激動發(fā)生1次竇性不下傳，表現(xiàn)為心率緩慢(30～40次/min)，難以與竇性心動過緩區(qū)分。如在體力活動或靜脈注射阿托品后，竇房傳導(dǎo)功能改善，心率突然加倍，則可確定為二度Ⅱ型竇房阻滯。

1.4.4 三度竇房阻滯與竇室傳導(dǎo) 高血鉀時心房肌麻痹，可發(fā)生竇室傳導(dǎo)，竇房結(jié)發(fā)出的激動直接通過結(jié)間束傳導(dǎo)至房室交界處而不激動心房，心電圖上無P波，QRS波群多寬大畸形，常伴T波高尖，臨床上可有高血鉀疾病存在。而三度竇房阻滯可有房性逸搏心律，交界性心律為基本心律，QRS波呈室上性。

1.4.5 二度Ⅱ型竇房阻滯與竇性期前收縮二聯(lián)律 竇性期前收縮二聯(lián)律時長P-P間期不是短P-P間期的2倍，呈等周期代償。而3∶2的竇房阻滯二度Ⅱ型長間歇的P-P間期恰為竇性P-P間期的2倍。

1.5 治療

1.5.1 主要治療原發(fā)病。

1.5.2 對暫時出現(xiàn)又無癥狀者可動態(tài)觀察，結(jié)合具體情況處理。

1.5.3 對頻發(fā)、反復(fù)、持續(xù)發(fā)作或癥狀明顯者可應(yīng)用阿托品、異丙腎上腺素等藥物治療。

1.5.4 對發(fā)生暈厥、阿-斯綜合征且藥物治療無效者，應(yīng)及時安裝人工心臟起搏器。

1.6 預(yù)防

1.6.1 治療原發(fā)病、及時控制和消除誘因是預(yù)防本病發(fā)生的關(guān)鍵。

1.6.2 合理使用洋地黃、奎尼丁等抗心律失常藥物。

1.6.3 飲食、起居規(guī)律，保持心情舒暢、做有氧體育鍛煉。

2 房內(nèi)阻滯

2.1 概述 正常的竇性激動自右心房沿著三條結(jié)間束下傳至房室結(jié)，同時也沿著上房間束(Bachmann束)傳向左心房，當(dāng)結(jié)間束和/或房間束發(fā)生傳導(dǎo)延緩或中斷時稱為房內(nèi)阻滯。房間束受損是房內(nèi)阻滯的病理基礎(chǔ)。

2.2 病因 多見于風(fēng)心病、先心病、冠心病等器質(zhì)性心臟病患者。其發(fā)生機(jī)制是由于心房內(nèi)壓力增高、心房擴(kuò)大、心房肌缺血、傳導(dǎo)系統(tǒng)纖維化、電解質(zhì)紊亂等引起。

2.3 分類 房內(nèi)阻滯按阻滯程度可分為完全性和不完全性，按房內(nèi)阻滯時間分為持續(xù)性和間歇性房內(nèi)阻滯，按阻滯部位分為左房內(nèi)阻滯和右房內(nèi)阻滯。目前較明確的房內(nèi)阻滯有4種類型：(1)不完全性房內(nèi)阻滯；(2)完全性房內(nèi)阻滯(心房分離、心房脫節(jié))；(3)竇-室傳導(dǎo)；(4)彌漫性完全性房內(nèi)阻滯。

2.3.1 不完全性房內(nèi)阻滯(見圖6)

注：P波時限0.12 s，雙峰間距0.05 s(彩超證實(shí)左心房內(nèi)徑正常)

圖6 心電圖示不完全性房內(nèi)阻滯

Figure6 Electrocardiogram showing the incomplete interatrial conduction block

2.3.1.1 定義 激動在左、右心房內(nèi)發(fā)生傳導(dǎo)延緩。

2.3.1.2 分類 分為持續(xù)性不完全性左、右房內(nèi)阻滯和間歇性不完全性左、右房內(nèi)阻滯。

2.3.1.3 發(fā)病機(jī)制 (1)持續(xù)性不完全性左、右房內(nèi)阻滯。當(dāng)延遲發(fā)生在左心房時稱左房內(nèi)阻滯，亦稱Bachmann束阻滯，主要由于房間束斷裂、變性或纖維化所致，此時需要做超聲心動圖檢查排除左心房肥大后才能做出診斷。當(dāng)延遲發(fā)生在右心房時稱右房內(nèi)阻滯，右心房除極時間延長，與后繼的左心房除極波重疊，此時做超聲心動圖檢查，排除右心房擴(kuò)大后方可診斷。(2)間歇性不完全性左、右房內(nèi)阻滯。多合并器質(zhì)性心臟病，如冠心病、心肌病、風(fēng)心病等。發(fā)生率低于持續(xù)性不完全性房內(nèi)阻滯。老年人發(fā)病可能與心臟傳導(dǎo)組織的退行性變有關(guān)，部分患者可由間歇性變?yōu)槌掷m(xù)性房內(nèi)阻滯。

2.3.1.4 診斷條件 (1)P波增寬，時限≥0.12 s，雙峰間距>0.04 s，為持續(xù)性不完全性左房內(nèi)阻滯；(2)P波振幅≥0.25 mV，為持續(xù)性不完全性右房內(nèi)阻滯；(3)規(guī)律的P-P間期出現(xiàn)間歇性的P波電壓或時限的變化，為間歇性不完全性房內(nèi)阻滯。

2.3.2 完全性房內(nèi)阻滯(見圖7)

注：同步12導(dǎo)聯(lián)可見3種形態(tài)的P波，第1、3、4、5、6、7、9個P-QRS-T波群為正常竇性激動，頻率83次/min；第2、8個P′-QRS-T波群在長間歇后出現(xiàn)，其P′波異于竇性P波，為房性逸搏；第1、2、4、7、8個心搏的T波升支處，可見異于前兩種P波的第3種形態(tài)P″波，Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)P″波高尖，aVR導(dǎo)聯(lián)P″波倒置，為右心房上部激動，頻率29～50次/min，未下傳心室引起QRS波

圖7 心電圖示完全性房內(nèi)阻滯

Figure7 Electrocardiogram showing the complete interatrial conduction block

2.3.2.1 定義 在竇性或異位心律的情況下還存在1個局限性異位房性心律，且這個心律不能下傳心室。

2.3.2.2 分類 (1)緩慢的異位心房節(jié)律型；(2)心房顫動型；(3)心房撲動型；(4)房性心動過速型。

2.3.2.3 發(fā)病機(jī)制 可能是某一局限性心房肌周圍病變，形成一雙向性完全性傳導(dǎo)阻滯圈，在阻滯圈內(nèi)為房性異位節(jié)律。由于阻滯圈存在傳入阻滯，致使竇性或其他房內(nèi)激動不能侵入，而圈內(nèi)的房性異位節(jié)律點(diǎn)按其固有頻率發(fā)放激動，因存在傳出阻滯，此激動也不能傳出圈外，形成了阻滯圈內(nèi)外兩個互不影響的節(jié)奏點(diǎn)。根據(jù)阻滯圈外的基本心律是竇性或房性而又可分為兩型：(1)竇性伴孤立的房性異位心律，如心房撲動、心房顫動、房性心動過速等；(2)房性異位心律伴孤立的心房撲動、心房顫動、房性心動過速等。

2.3.2.4 診斷條件 出現(xiàn)兩種形態(tài)且頻率不相同的P波，一組P波后繼有QRS波群(多為竇性P波)，另一組P波后無QRS波群(多為異位的房性波)。

2.3.3 竇-室傳導(dǎo)和彌漫性完全性房內(nèi)阻滯

2.3.3.1 定義 (1)竇-室傳導(dǎo)：心房肌由于廣泛性電麻痹失去興奮性、傳導(dǎo)性，而竇房結(jié)、結(jié)間束及房室傳導(dǎo)系統(tǒng)仍具有興奮性和傳導(dǎo)性，竇性激動可沿正常的結(jié)間束、房室傳導(dǎo)束下傳至心室。(2)彌漫性完全性房內(nèi)阻滯：心房內(nèi)的所有傳導(dǎo)束以及心房肌全部喪失興奮性和傳導(dǎo)性。

2.3.3.2 發(fā)病機(jī)制 二者都可由高血鉀引起，前者為廣泛性心房肌電麻痹，而竇房結(jié)、結(jié)間束等傳導(dǎo)系統(tǒng)仍具有興奮性和傳導(dǎo)性；后者為心房內(nèi)的傳導(dǎo)束以及心房肌全部喪失興奮性和傳導(dǎo)性，可出現(xiàn)竇性停搏、頭暈或暈厥，甚至發(fā)生阿-斯綜合征、猝死。

2.3.3.3 診斷條件 (1)竇-室傳導(dǎo)：P波消失，QRS波寬大畸形，酷似室性逸搏心律或加速的室性逸搏心律，也可酷似交界性心律伴室內(nèi)阻滯，T波呈頂部高尖、基底部狹窄的“帳篷樣”改變?yōu)楦哐洷憩F(xiàn)，如果血鉀繼續(xù)升高，則QRS波越來越寬大畸形，T波變低鈍，繼續(xù)加重則形成極緩慢、類似心室撲動或心室顫動樣波形。(2)彌漫性完全性房內(nèi)阻滯：無竇性P波，也無異位房性節(jié)律(無房性P波、心房撲動或心房顫動波)，體表心電圖無法與持久性竇性停搏、三度竇房阻滯鑒別。

2.4 鑒別診斷

2.4.1 間歇性不完全性房內(nèi)阻滯應(yīng)與下列情況鑒別

2.4.1.1 P波電交替 P-R間期固定，無P波極性或方向改變。P波呈交替性改變，無過渡型P波。

2.4.1.2 游走心律 P-R間期多不固定，常有P波極性及方向性改變。P波變化呈漸變特點(diǎn)，有過渡型P波。而間歇性房內(nèi)阻滯時P-R間期固定，很少有P波極性或方向性改變，P波變化常為突然變化，很少有過渡型P波出現(xiàn)，但在結(jié)間束二度Ⅰ型竇房阻滯時可出現(xiàn)。

2.4.1.3 心房梗死 (1)P波高大畸形，其部分原因?yàn)榉績?nèi)阻滯所致；(2)P-R段抬高或降低；(3)?？沙霈F(xiàn)房性心律失常。

2.4.1.4 房內(nèi)差異性傳導(dǎo) 也稱鐘氏現(xiàn)象，常見于各類期前收縮或并行心律后的1個或數(shù)個竇性P波形態(tài)發(fā)生改變。

2.4.2 完全性房內(nèi)阻滯鑒別

2.4.2.1 首先排除各種偽差、干擾 例如人工偽差、肌電干擾等?？赏ㄟ^用不同心電圖機(jī)，在不同時間、不同條件下反復(fù)檢測。尤其應(yīng)排除呼吸肌電偽差，可通過屏氣試驗(yàn)，如異位小P′波仍存在時即可排除。

2.4.2.2 與房性心律鑒別 房性并行心律時，房性異位起搏點(diǎn)只存在保護(hù)性傳入阻滯，而無完全性傳出阻滯。所以，可激動整個心房，產(chǎn)生異位P波，可傳入心室產(chǎn)生QRS波，或者與竇性激動相遇產(chǎn)生干擾，形成房性融合波，并常有心室奪獲。房性并行心律的P波較竇性P波稍大或等大；心房分離的P波小而不易觀察。房性并行心律P-P間期較恒定。刺激迷走神經(jīng)可使房性并行心律減慢，而對心房分離無影響。

2.4.3 彌漫性完全性房內(nèi)阻滯在心電圖上與持久性竇性停搏、三度房室阻滯無法鑒別。

2.5 治療

2.5.1 不完全性房內(nèi)阻滯 無需特殊治療，主要針對原發(fā)病治療，心力衰竭時應(yīng)及時糾正。

2.5.2 完全性房內(nèi)阻滯 主要治療原發(fā)病及對癥處理。必要時安置人工心臟起搏器。

2.5.3 彌漫性完全性房內(nèi)阻滯和竇-室傳導(dǎo) 積極糾正高血鉀，治療引起高血鉀的原發(fā)疾病。

2.6 預(yù)防

2.6.1 積極防治原發(fā)病，及時控制、消除病因和誘因是預(yù)防本病的關(guān)鍵。

2.6.2 保持精神樂觀，情緒穩(wěn)定，起居、飲食規(guī)律，勿過勞；戒煙酒，減少本病誘發(fā)因素。