李麗艷，周順科，管艷敏，王冰卉，賈鈞理，李海波

顱內(nèi)多發(fā)動脈瘤較單發(fā)動脈瘤增加了顱內(nèi)出血的機(jī)會和手術(shù)的時(shí)間與難度，術(shù)前正確判斷動脈瘤數(shù)目、大小、部位、出血責(zé)任動脈瘤，合理選擇血管內(nèi)介入或開顱手術(shù)方案，設(shè)計(jì)手術(shù)入路，以免術(shù)中遺漏多發(fā)的動脈瘤，是其治療成功的前提。本研究收集了本院2010年1月—2013年6月經(jīng)數(shù)字減影血管造影 (DSA)或手術(shù)證實(shí)為顱內(nèi)多發(fā)動脈瘤的10例患者的多層螺旋CT血管成像 (MSCTA)資料，探討MSCTA對顱內(nèi)多發(fā)腦動脈瘤的顯示能力及診斷價(jià)值。

1 資料與方法

1．1 一般資料 10例顱內(nèi)多發(fā)動脈瘤患者中，男2例，女8例;年齡53～68歲。臨床表現(xiàn)為頭暈頭痛、頸項(xiàng)強(qiáng)直、復(fù)視、眼瞼下垂、惡心嘔吐、突發(fā)意識喪失等?；颊呔蛑刖W(wǎng)膜下腔出血或磁共振血管成像 (MRA)篩查初診為腦動脈瘤被推薦進(jìn)行CT血管成像 (CTA)檢查，且無碘對比劑過敏史，無心、腎和肝功能衰竭?；颊呋蚣覍倬橥獠⒑炇饡嫱鈺?/p>

1．2 掃描設(shè)備及方法 本研究采用Philips 256層Brilliant iCT掃描儀。受檢者仰臥于檢查床上 (含鉛防護(hù)服遮蓋甲狀腺等敏感部位)，采用雙筒高壓注射器經(jīng)肘靜脈以5 ml/s的速率注射非離子型對比劑 (碘普羅胺 370 mgI/ml)50～65 ml，以相同速率注入30 ml 0．9%氯化鈉注射液，選主動脈弓層面，使用智能觸發(fā)技術(shù)。當(dāng)CT值超過180 HU時(shí)，自動啟動由足向頭側(cè)掃描。掃描參數(shù):管電壓120 kV，管電流80mA，采用容積采集，應(yīng)用iDose4技術(shù)重建，層厚0．5 mm。

1．3 圖像后處理及圖像評價(jià) 將MSCTA掃描數(shù)據(jù)傳送至Philips中央工作站上，由2名經(jīng)驗(yàn)豐富的副主任醫(yī)師采用最大密度投影 (MIP)、多平面重組 (MPR)、曲面重組 (CPR)、容積再現(xiàn) (VR)等三維重組腦動脈，主要觀察動脈瘤的數(shù)目、瘤體大小、瘤頂指向、瘤頸寬度、載瘤動脈及瘤體與周圍結(jié)構(gòu)的關(guān)系等。

2 結(jié)果

2．1 MSCT平掃 10例患者中，5例已破裂的動脈瘤未顯示瘤體，表現(xiàn)為蛛網(wǎng)膜下腔出血或腦內(nèi)血腫;另5例未破裂的動脈瘤中，僅有2枚大動脈瘤表現(xiàn)為鞍區(qū)均勻稍高密度類圓形腫塊影 (見圖1)，其中1枚瘤壁有殼樣鈣化，其他小動脈瘤未能明確顯示。

2．2 MSCTA 10例患者經(jīng)MSCTA檢查，共發(fā)現(xiàn)了22枚腦動脈瘤。其中有2枚動脈瘤者8例，包括一側(cè)頸內(nèi)-后交通動脈動脈瘤并前交通動脈動脈瘤2例，一側(cè)大腦中動脈動脈瘤并大腦前動脈動脈瘤2例，一側(cè)頸內(nèi)動脈動脈瘤并前交通動脈動脈瘤1例，一側(cè)頸內(nèi)動脈動脈瘤并同側(cè)頸內(nèi)-后交通動脈動脈瘤1例 (同側(cè)頸內(nèi)動脈虹吸部另有1枚小動脈瘤MSCT漏診，為術(shù)中意外發(fā)現(xiàn)，本例實(shí)際為3枚動脈瘤)，雙側(cè)大腦中動脈動脈瘤1例，一側(cè)椎動脈動脈瘤并基底動脈動脈瘤1例。3枚動脈瘤者2例，其中一側(cè)頸內(nèi)動脈2枚動脈瘤并同側(cè)大腦中動脈1枚動脈瘤1例〔MSCTA清晰顯示3枚動脈瘤，見圖1;而三維時(shí)間飛躍法 (3D-TOF)MRA漏診1枚大腦中動脈動脈瘤，見圖2〕，一側(cè)頸內(nèi)-后交通動脈動脈瘤并1枚前交通動脈動脈瘤和1枚基底動脈動脈瘤1例。

動脈瘤的最大徑為0．3～2．2 cm。囊狀動脈瘤18枚，梭形動脈瘤4枚。5枚動脈瘤合并蛛網(wǎng)膜下腔出血或腦內(nèi)血腫形成，其中2枚動脈瘤可見尖角征，3枚動脈瘤輪廓模糊，臨近血管發(fā)生痙攣和移位;2枚動脈瘤合并部分血栓形成。

2．3 治療方法 依據(jù) MSCTA結(jié)果，10例顱內(nèi)多發(fā)動脈瘤患者中，7例采用血管內(nèi)介入栓塞治療，3例采取一次性開顱夾閉動脈瘤。術(shù)中共顯示23枚腦動脈瘤，僅1枚小動脈瘤因入口過窄、腔內(nèi)有部分血栓導(dǎo)致MSCTA未顯影 (DSA亦未能直接顯示)，余22枚腦動脈瘤的部位、大小、形態(tài)、瘤頸、載瘤動脈及其與正常血管及組織結(jié)構(gòu)之間的關(guān)系與術(shù)前MSCTA所示情況完全吻合，診斷符合率為 95．7%。

圖1 63歲女性患者M(jìn)SCT平掃 (A)顯示右側(cè)頸內(nèi)動脈區(qū)域巨大動脈瘤;MSCTA的CPR像 (B)、軸位MIP像 (C)、冠位VR像 (D)、斜矢位VR像 (E)顯示右側(cè)頸內(nèi)動脈的2枚動脈瘤和大腦中動脈的1枚動脈瘤Figure 1 63-year-old female patient．Axial MSCT plain scan(A)shows giant aneurysm of right internal carotid artery．Curved planar reformation(B)，axialmaximum intensity projection(C)，coronal(D)and oblique saggital(E)volume rending of MSCT angiography shows2 aneurysms of right internal carotid artery and 1 aneurysm of rightmiddle cerebral arteries

圖2 MR的軸位T2WI(A)、T1WI(B)顯示右側(cè)頸內(nèi)動脈區(qū)域巨大動脈瘤;3D-TOFMRA軸位 (C)、斜矢位 (D)、冠狀位 (E)VR像顯示右側(cè)頸內(nèi)動脈2枚動脈瘤，而大腦中動脈的1枚動脈瘤未能顯示 (與圖1為同一患者)Figure 2 Axial T2-weighted(A)and T1-weighted(B)MR image shows giant aneurysm of right internal carotid artery;Axial(C)，oblique saggital(D)and coronal(E)volume rending of three-dimensional time-of-flight MR angiography shows 2 aneurysms of right internal carotid artery，while 1 aneurysm of rightmiddle cerebral arterieswasmissed(figure 2 and figure 1 were from the same patient)

3 討論

顱內(nèi)動脈瘤為發(fā)生在顱內(nèi)動脈管壁上的異常膨出，顱內(nèi)有2個(gè)或2個(gè)以上動脈瘤同時(shí)存在者即為多發(fā)動脈瘤。顱內(nèi)動脈瘤破裂是蛛網(wǎng)膜下腔出血最常見的病因，多發(fā)動脈瘤增加了出血的機(jī)會和手術(shù)的時(shí)間與難度，預(yù)后不良的發(fā)生率大約是單發(fā)動脈瘤患者的 13倍［1-3］。老年、女性、吸煙、高血壓等為顱內(nèi)多發(fā)動脈瘤的危險(xiǎn)因素［4］，多發(fā)動脈瘤占顱內(nèi)動脈瘤的8%，以2枚動脈瘤多見，3枚動脈瘤僅占3．4% ～3．9%。隨著神經(jīng)導(dǎo)航及鎖孔開顱技術(shù)、血管內(nèi)介入治療等微創(chuàng)技術(shù)在神經(jīng)外科手術(shù)中的應(yīng)用，顱內(nèi)多發(fā)動脈瘤患者的預(yù)后改善，其微創(chuàng)手術(shù)成功的關(guān)鍵是術(shù)前根據(jù)患者臨床表現(xiàn)及影像學(xué)檢查結(jié)果正確判斷動脈瘤數(shù)目、大小、出血部位，合理選擇手術(shù)方案，設(shè)計(jì)手術(shù)入路［2，5-6］，以免術(shù)中遺漏多發(fā)的動脈瘤，導(dǎo)致術(shù)后再次出血。

選擇性數(shù)字血管造影檢查長期以來一直被認(rèn)為腦血管病變診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”，但因其為有創(chuàng)性檢查，操作過程復(fù)雜，有可能導(dǎo)致穿刺部位血腫、腦血管痙攣等并發(fā)癥，不能作為腦血管病變常規(guī)篩查手段。近年來，由于MSCTA的成像速度快、圖像空間分辨率高、具有各向同性的優(yōu)勢，利用三維重組后處理技術(shù)，能夠多角度觀察腦動脈，動脈瘤周圍結(jié)構(gòu)顯示清楚，有助于術(shù)式和手術(shù)入路的選擇，且MSCTA為無創(chuàng)性檢查方法、并發(fā)證和禁忌證少，操作簡單，檢查所需時(shí)間短，更易被患者接受［7-8］。本研究采用高濃度對比劑、智能觸發(fā)技術(shù)、低劑量掃描及iDose4迭代重建技術(shù)［9］，在保證圖像質(zhì)量的同時(shí)降低了輻射劑量;采用VR技術(shù)及去骨技術(shù)，三維重組腦動脈圖像，從任意角度直接觀察興趣區(qū)血管;在去除顱底骨時(shí)部分患者因血管迂曲與顱底骨分割錯(cuò)誤，致使頸內(nèi)動脈虹吸段的顯示欠佳時(shí)，為避免漏診小動脈瘤造成術(shù)后再次出血的可能，需配合MIP技術(shù)多角度薄層重建觀察，并利用MPR、CPR對興趣區(qū)的血管進(jìn)行二維展示，最后再利用鼠標(biāo)光標(biāo)追蹤VR圖像上的可疑點(diǎn)，結(jié)合原始圖像，調(diào)整窗寬窗位對照觀察。本組10例患者M(jìn)SCTA清晰顯示了22枚腦動脈瘤的位置、形態(tài)、大小、瘤頂指向、瘤頸寬度、載瘤動脈，并判斷出血責(zé)任動脈瘤以及動脈瘤與鄰近正常血管、組織結(jié)構(gòu)的空間位置關(guān)系，僅1枚小動脈瘤因入口過窄、腔內(nèi)有部分血栓導(dǎo)致MSCTA未顯影，DSA亦未能直接顯示，在術(shù)中意外發(fā)現(xiàn)，診斷符合率為95．7%。

3D-TOFMRA是近年應(yīng)用較多的另一種篩查腦動脈瘤的無創(chuàng)性檢查方法，無需注射對比劑，患者易于接受，適于可觀察到瘤腔的動脈瘤，能顯示動脈瘤的部位、大小、形態(tài)、瘤頸、載瘤動脈及其與正常血管之間的關(guān)系，但3D-TOF MRA對血流類型過分依賴，對于直徑＜5 mm的小動脈瘤分辨能力有限，容易將慢血流誤診為血栓，對伴有蛛網(wǎng)膜下腔出血的動脈瘤 不 敏 感［10］。 而 周 昌 龍 等［11］收 集2000—2012年文獻(xiàn)報(bào)道的262例腦動脈瘤，利用Meta分析比較MSCTA與DSA診斷腦動脈瘤的敏感度和特異度相似，可以確切地檢測出直徑＞3 mm的動脈瘤。本組1例3D-TOFMRA的VR像和原始資源像僅顯示了頸內(nèi)動脈的2枚動脈瘤，因頸內(nèi)動脈交通段巨大動脈瘤的影響導(dǎo)致發(fā)自此動脈瘤的大腦中動脈血流減慢、局部信號不連續(xù)，使大腦中動脈分叉部動脈瘤未能顯示;而MSCTA清晰顯示了頸內(nèi)動脈交通段的2枚動脈瘤和大腦中動脈分叉部的1枚動脈瘤，與手術(shù)結(jié)果一致，且不受血流類型影響，能顯示瘤內(nèi)有無血栓。

綜上所述，MSCTA操作簡便，可以利用MIP、MPR、CPR、VR等多種三維重組方法，多角度旋轉(zhuǎn)，觀察腦動脈瘤的數(shù)目、位置、形態(tài)、瘤頸、載瘤動脈，顯示瘤內(nèi)有無血栓，判斷出血責(zé)任動脈瘤，顯示多個(gè)瘤體與周圍骨性標(biāo)志及腦內(nèi)重要結(jié)構(gòu)的關(guān)系，病變測量及空間定位準(zhǔn)確，可以模擬手術(shù)入路，能夠?yàn)槎喟l(fā)腦動脈瘤術(shù)前選擇適當(dāng)?shù)男g(shù)式及手術(shù)入路提供客觀依據(jù)，可作為其診斷、治療方案選擇和術(shù)后隨訪的首選無創(chuàng)檢查手段，對于避免漏診未出血的小動脈瘤導(dǎo)致術(shù)后再次出血有重要意義。

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