金列峰，蔣利紅，宋迪琴，于 濤，黃 希

(1.海寧市人民醫(yī)院，浙江 海寧 314400；2.溫州醫(yī)科大學(xué)，浙江 溫州 325035)

近年來(lái)，肺炎克雷伯菌已成為醫(yī)院感染的常見(jiàn)病原菌，可引起敗血癥、化膿性感染等疾病。隨著三代頭孢菌素應(yīng)用的增多，產(chǎn)EsBLs率的上升勢(shì)必會(huì)導(dǎo)致該菌對(duì)抗生素耐藥率的提高[1],給臨床醫(yī)師選擇治療感染性疾病帶來(lái)了很大的困擾。為此對(duì)海寧市人民醫(yī)院2011年—2013年的分離到的2195株肺炎克雷伯菌進(jìn)行了研究，報(bào)道如下。

一、材料與方法

(一)菌株來(lái)源。

2195株肺炎克雷伯菌來(lái)自海寧市人民醫(yī)院病區(qū)及門(mén)診2011年1月—2013年12月臨床送檢的各類(lèi)感染性標(biāo)本(痰、尿、血等)，主要來(lái)自ICU、呼吸內(nèi)科等。

(二)細(xì)菌培養(yǎng)、鑒定、藥物敏感試驗(yàn)。

將分純的細(xì)菌，使用全自動(dòng)細(xì)菌分析儀,菌株鑒定用GN鑒定卡。藥物敏感試驗(yàn)用AST-GN藥敏卡，藥敏結(jié)果嚴(yán)格按照CLSI2010年版標(biāo)準(zhǔn)判斷。

(三)標(biāo)本。

標(biāo)本分別接種于血平板、巧克力平板、麥康凱平板培養(yǎng)基中，需氧培養(yǎng)，置含有5%CO2，35℃孵箱中24h后，所有菌株的分離培養(yǎng)嚴(yán)格按照《全國(guó)臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程》進(jìn)行。

(四)檢測(cè)。

ESBLS檢測(cè)采用CLSI推薦的雙紙片法確證試驗(yàn)。藥敏紙片有頭孢他啶、頭孢噻肟、頭孢他啶/克拉維酸、頭孢噻肟/克拉維酸。采用M-H瓊脂平板。

(五)質(zhì)控菌株。

大腸埃希菌ATCC 25922、肺炎克雷伯菌ATCC700603作標(biāo)準(zhǔn)菌株。

二、結(jié) 果

(一)標(biāo)本分布。

2195株肺炎克雷伯菌在各種標(biāo)本中檢出以痰與咽拭子最為多見(jiàn)占78.9%(1732/2195)，其次為尿液9.2%(203/2195)，血液5.3%(116/2195)，其它6.6%(144/2195)。

(二)科室分布。

19個(gè)科室中肺炎克雷伯菌來(lái)源于以ICU21.5%(471/2195)最多，其次是呼吸內(nèi)科15.2%(334/2195)，綜合內(nèi)科10.7%(234/2195)，心內(nèi)科7.6%(161/2195)，神經(jīng)外科7.3%(161/2195)。

(三)肺炎克雷伯菌耐藥率。

2195株肺炎克雷伯菌，耐藥性最強(qiáng)為氨芐西林100%；耐藥性最低的是厄他培南、亞胺培南各為0.1%，其次是阿米卡星2.6%﹑哌拉西林-三唑巴坦3.7%。產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶(ESBLS)的553株占25.19%(553/2195)(見(jiàn)附表)。

三、討 論

近年來(lái)，在醫(yī)院感染中，肺炎克雷伯菌在免疫力低下或接收有創(chuàng)性診療的患者中均可引起肺部感染、敗血癥、尿道感染以及腹腔內(nèi)感染的重要致病菌，且多重耐藥菌株的不斷增加常導(dǎo)致臨床搞菌藥物治療失敗和病程遷延[2]。

從本次研究資料可見(jiàn)，該院的肺炎克雷伯菌主要來(lái)自于痰及呼吸道分泌物占78.9%，其次為尿液9.2%，血液5.3%。表明這些部位是醫(yī)院感染高發(fā)的部位，這與其他一些地區(qū)的報(bào)道基本接近[3-4]。這也提醒各級(jí)醫(yī)院及上級(jí)主管部門(mén)密切關(guān)注這些高危區(qū)，做到隨時(shí)注意，及時(shí)報(bào)告。

菌株臨床分布顯示，該院ICU病房肺炎克雷伯菌檢出最高占21.55%，其次為呼吸科。分析可能是因?yàn)镮CU的患者多為危重患者，侵入性創(chuàng)傷性診療行為運(yùn)用的較多，同時(shí)大量抗菌藥物使用，導(dǎo)致產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶肺炎克雷伯菌(ESBLS-EK)產(chǎn)生,所致醫(yī)院感染的危險(xiǎn)因素增加[5]。

附表 2195肺炎克雷伯菌對(duì)18種抗菌藥物的耐藥率(%)

藥敏結(jié)果顯示，氨芐西林的耐藥率達(dá)100%，與文獻(xiàn)報(bào)道相近[4]，亞胺培南、美羅培南耐藥率為0.1%，與多家報(bào)道有差異[6]，阿米卡星、哌拉西林/他唑巴坦、頭孢西丁、替加環(huán)素的耐藥率比較較低，臨床可以經(jīng)驗(yàn)性用藥。喹諾酮類(lèi)耐藥率低于20%，比有關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道低[3，7]。ESBLS-EK的占25.19%，與有關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道基本一致，低于文獻(xiàn)報(bào)道36.0%(見(jiàn)附表)。據(jù)有關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道，檢出產(chǎn)ESBLS-EK的菌株的標(biāo)本，絕大多數(shù)在標(biāo)本送檢前患者因感染較重，而使用過(guò)第三代頭孢類(lèi)抗生素，甚至長(zhǎng)期使用廣譜抗生素，這可能導(dǎo)致耐藥基因突變和播散的重要原因。調(diào)查發(fā)現(xiàn)，肺炎克雷伯菌出現(xiàn)了對(duì)碳青霉烯類(lèi)的耐藥現(xiàn)象，這充分說(shuō)明肺炎克雷伯菌耐藥性在該醫(yī)院已相當(dāng)嚴(yán)重，其原因可能與碳青霉烯類(lèi)及含酶抑制劑β-內(nèi)酰胺類(lèi)抗生素應(yīng)用過(guò)度有關(guān)。

肺炎克雷伯菌引起的醫(yī)院感染率的不斷增加，常導(dǎo)致臨床抗菌藥物治療失敗和病程遷延。所以應(yīng)引起醫(yī)務(wù)工作者高度重視，應(yīng)加強(qiáng)監(jiān)測(cè)，規(guī)范管理，減少侵襲性操作，臨床醫(yī)生應(yīng)根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏的結(jié)果，合理選擇抗菌藥物，避免細(xì)菌耐藥性的增加，從而減少院內(nèi)感染。

[1]蔣利君,韋曉謀,梁陳方.革蘭陰性桿菌產(chǎn)EsBL8與第3代頭孢菌素用藥頻度分析[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志,2006,16(7):799-833.

[2]林紅樂(lè),黃衛(wèi)紅,張 林.肺炎克雷伯菌標(biāo)本來(lái)源及耐藥性分析的探討[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志,2009,16(3)::911-912.

[3]柳文菊,劉學(xué)政,汪攻文,等.荊州市醫(yī)院感染肺炎克雷伯菌現(xiàn)狀及耐藥性分析[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志,2012，22(16):3655-3657.

[4]陳梅莉,唐志華,肖幸豐,等.2009年肺炎克雷伯菌分布及耐藥性分析[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志,2011，21(1):1697-1699.

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[7]孫國(guó)全,王 倩,褚云卓,等.ICU病房超廣譜β-內(nèi)酰胺酶肺炎克雷伯菌的監(jiān)測(cè)和耐藥性分析[J].微生物學(xué)雜志,2012,32(5):101-103.