張景熙，湛先保，石 薈，徐茂錦，徐曉璐，李 強

(第二軍醫(yī)大學(xué)附屬長海醫(yī)院，上海 200433)

臨床實習(xí)是連接醫(yī)學(xué)理論與實踐的紐帶，是培養(yǎng)合格臨床醫(yī)生的關(guān)鍵環(huán)節(jié)[1]。傳統(tǒng)的呼吸內(nèi)科實習(xí)尤其是呼吸內(nèi)科臨床實習(xí)主要采用病房輪轉(zhuǎn)模式，但單純的病房實習(xí)模式存在一定缺陷：以我院為例，近幾年來病房收治的主要為肺部腫瘤患者或疑難重癥患者，學(xué)員難以看到支氣管哮喘、社區(qū)獲得性肺炎、慢性阻塞性肺病等呼吸系統(tǒng)其他常見病與多發(fā)病。據(jù)統(tǒng)計，我院呼吸內(nèi)科2010年全年收治2531人次，其中支氣管哮喘患者僅2例、社區(qū)獲得性肺炎患者20余例，慢性阻塞性肺病急性加重患者30余例，住院患者疾病譜存在明顯偏倚。本科生實習(xí)大綱中要求掌握上述疾病的基本診治要點，由于患者數(shù)量少，難以保證每位實習(xí)生都有均等的實習(xí)機(jī)會。因此，單純的理論授課及病房實習(xí)模式難以滿足呼吸內(nèi)科實習(xí)大綱的基本要求。目前國內(nèi)已有文獻(xiàn)報道有關(guān)門診教學(xué)對全面提高實習(xí)生臨床、技能、思維等方面的作用[2]，但尚無門診教學(xué)在綜合醫(yī)院呼吸內(nèi)科實習(xí)教學(xué)中的作用報道。我們教研室自2011年起，嘗試新的門診+病房實習(xí)模式，力求使實習(xí)生在有限的時間內(nèi)接觸更多的患者，全面完善知識結(jié)構(gòu)，增強臨床思維及醫(yī)患溝通能力，收到良好效果，并報道如下。

一、研究對象和方法

1.研究對象。第二軍醫(yī)大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)2006級五年制本科生23名為對照組，2007及五年制本科生24名為實驗組。

2.研究方法。2006級學(xué)生在實習(xí)階段呼吸內(nèi)科病房輪轉(zhuǎn)4周，2007級學(xué)生在呼吸內(nèi)科輪轉(zhuǎn)3周，門診實習(xí)1周。統(tǒng)計兩年度學(xué)生內(nèi)科成績平均數(shù)，兩組間無顯著性差異。

在門診實習(xí)的學(xué)生分別輪轉(zhuǎn)按照普通門診3天、專病門診1天、專家門診1天及肺功能室1天的順序依次輪轉(zhuǎn)，并安排專人帶教。門診實習(xí)前首先由門診組長進(jìn)行崗前培訓(xùn)。在普通門診，學(xué)生利用半天時間首先觀摩教員接診全過程，再安排學(xué)員獨立接診，教員從旁進(jìn)行補充問診及查體，學(xué)員及時在病歷上加以補充，最后在教員協(xié)同帶領(lǐng)下開具處方，教員確認(rèn)診治無誤后簽字蓋章認(rèn)可。期間教員針對典型病例、采用提問方式啟發(fā)學(xué)員思考及鑒別診斷，點評學(xué)員表現(xiàn)，并不當(dāng)著患者面指出學(xué)員在接診過程中的存在的不足及需要改正的地方。專家門診時專家指導(dǎo)學(xué)員對特定各種疑難或癥狀不典型患者進(jìn)行診治思維培訓(xùn)，遇到特殊體質(zhì)者在家屬認(rèn)可下安排示教。同時見習(xí)我科開設(shè)的慢性咳喘、戒煙等專病門診，向教員學(xué)習(xí)評估療效方法，藥物裝置使用、填寫評估問卷、記錄哮喘日記等隨訪及長期管理措施。安排1天時間重點學(xué)習(xí)肺功能檢查的適應(yīng)癥、禁忌癥、具體操作方法、分析報告，由肺功能專職醫(yī)師進(jìn)行帶教。

考核方法：實習(xí)結(jié)束后，進(jìn)行臨床病例分析筆試考核，考核內(nèi)容為歸納主訴、病史特點總結(jié)、初步診斷及依據(jù)、鑒別診斷思路、診療計劃5方面，每部分20分；2007級學(xué)員在實習(xí)前發(fā)放并在實習(xí)后收回預(yù)先設(shè)計疾病知識點問卷(簡稱問卷)，問卷均為單選題，滿分100分，統(tǒng)計最后得分；2007級學(xué)員發(fā)放并回收呼吸內(nèi)科門診教學(xué)調(diào)查表。

二、結(jié) 果

1.2006級、2007級學(xué)員呼吸內(nèi)科臨床病例分析能力。在臨床病例分析考核中，實驗組在歸納主訴歸納、病史特點總結(jié)提煉、初步診斷及依據(jù)、鑒別診斷思路、診療計劃5個方面均較對照組有所提高，在歸納主訴、病史特點總結(jié)、鑒別診斷思維方面與對照組的差別有統(tǒng)計學(xué)意義，具體見表1。

表1 實驗組(2007級)與對照組(2006級)實習(xí)學(xué)員臨床病例分析成績

2.門診實習(xí)前、后對門診常見疾病知識掌握程度。2007級24名學(xué)員門診實習(xí)前問卷平均成績?yōu)?0.83±8.89分，實習(xí)結(jié)束后測試平均成績?yōu)?4.89±5.34分，較實習(xí)前提高，差別具有統(tǒng)計學(xué)差異(P<0.01)。

3.2007級學(xué)員門診教學(xué)調(diào)查表結(jié)果。向?qū)嶒灲M發(fā)出并回收自行設(shè)計的調(diào)查問卷24份，回收率為100%，分析結(jié)果見表2。

表2 實驗組(2007級)門診實習(xí)調(diào)查表

三、討 論

門診教學(xué)早在1901年在美國約翰霍普金斯大學(xué)威廉姆奧斯勒醫(yī)師的倡導(dǎo)下首次開始實施[3]。近年來開展的標(biāo)準(zhǔn)化病人教學(xué)、模擬病例教學(xué)、PBL教學(xué)[4]等教學(xué)方法仍以模擬教學(xué)為主，學(xué)生接觸的并非實際病人、病例，與臨床實際情況尚有差別。相對而言，門診教學(xué)方法簡便易行、病人大量且真實，結(jié)合本研究結(jié)果，其優(yōu)勢具體表現(xiàn)在以下方面：

1.呼吸內(nèi)科門診實習(xí)教學(xué)是傳統(tǒng)實習(xí)教學(xué)模式的有益補充。作為教學(xué)醫(yī)院，呼吸內(nèi)科承擔(dān)著每年本科五年制、八年制等臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)員的實習(xí)工作，但一部分實習(xí)學(xué)員畢業(yè)后會在二級或基層醫(yī)院門診部工作，掌握慢性氣道疾病、常見病、多發(fā)病的診斷治療尤為重要。傳統(tǒng)實習(xí)模式主要是在病房輪轉(zhuǎn)，而我科此類患者主要集中在門診。本研究結(jié)果顯示，91.67%以上的學(xué)員認(rèn)為門診實習(xí)有必要，部分學(xué)員甚至認(rèn)為很有必要，認(rèn)為在門診學(xué)到了很多在病房沒有遇到的病例和體征，收獲很大。門診實習(xí)使學(xué)員了解了發(fā)熱、咳嗽、胸悶、胸痛等常見癥狀診斷與鑒別診斷的臨床思維、拓寬了學(xué)員的視野。有一位長期咳嗽不愈的學(xué)員在門診實習(xí)期間才知道的自己原來是得了咳嗽變異性哮喘，經(jīng)過治療后明顯好轉(zhuǎn)，欣喜的說：“幸虧來門診實習(xí)了，否則還會繼續(xù)耽誤下去”。因此，門診實習(xí)是病房實習(xí)的有益補充，值得今后列入實習(xí)期間常規(guī)內(nèi)容，兩者聯(lián)合，相得益彰。

2.呼吸內(nèi)科門診實習(xí)教學(xué)有助于提高學(xué)員臨床“三基”能力。學(xué)員通過門診觀摩高年資教員、不同專家門診工作，結(jié)合實際病例鍛煉臨床思維能力、反復(fù)的接觸類似患者鞏固所學(xué)知識。研究發(fā)現(xiàn)，本組學(xué)員實習(xí)后較實習(xí)前對疾病診治要點掌握度明顯提高，實驗組學(xué)生在總結(jié)主訴、提煉病史特點、鑒別診斷思維、提出進(jìn)一步診療方法等基本知識基本技能方面較對照組學(xué)生有明顯的提高，門診實習(xí)讓多數(shù)學(xué)員同時對肺功能檢查等少數(shù)呼吸科專科檢查項目的價值與意義印象深刻，提示門診是一個能夠提供實習(xí)生臨床能力的重要教學(xué)場所。

3.呼吸內(nèi)科門診實習(xí)教學(xué)有助于培養(yǎng)學(xué)員“以病人為中心”的職業(yè)精神。醫(yī)生職業(yè)精神的核心是“以病人為中心”。門診是醫(yī)院的窗口，是示范和實踐職業(yè)精神的最好場所。學(xué)生在親自接診患者的過程中向教員學(xué)習(xí)，體會到對患者的人文關(guān)懷能贏得患者的信任，從而建立良好的醫(yī)患關(guān)系[5]。這種相互信任的醫(yī)患關(guān)系能幫助醫(yī)生獲得可靠病史做出正確診斷，也能幫助患者正確理解醫(yī)生的處理戰(zhàn)勝疾病，很多學(xué)員在聽到患者說“醫(yī)生，我好多了”的反饋及感謝后也獲得了前所未有的職業(yè)滿足感。門診實習(xí)還有助于培養(yǎng)學(xué)員“對每一名患者認(rèn)真負(fù)責(zé)”的工作態(tài)度。在門診有時工作繁忙，難免會發(fā)生由于醫(yī)方的疏忽導(dǎo)致處方或申請單名字打錯、劑量打錯、患者排隊很長時間后被告知有錯，再返回來修改，之后重新排長隊繳費、輸液等差錯，患者心中難免憋著一肚子火氣、此時要主動承認(rèn)自己的錯誤、態(tài)度和藹，及時糾正錯誤，并仔細(xì)核查還有無其他失誤避免再次發(fā)生類似情況，這些為患者著想的細(xì)節(jié)使學(xué)員留下深刻印象，為實習(xí)生在潛移默化學(xué)習(xí)中如何從點滴做起成長為一名好醫(yī)生打下一定基礎(chǔ)。

四、心得體會

在如何開展門診教學(xué)方面，筆者總結(jié)了一些心得體會：

1.建立門診教學(xué)大綱，形成良好工作習(xí)慣。為了規(guī)范教學(xué)內(nèi)容，本教研室擬訂了《呼吸內(nèi)科門診教學(xué)大綱(意見)》，編寫了《常見呼吸內(nèi)科門診疾病指南手冊》、《呼吸內(nèi)科門診常用藥物使用及注意事項》等教材提前分發(fā)給學(xué)員，學(xué)員在實習(xí)期間可以根據(jù)實際病例課后自學(xué)上述內(nèi)容，鞏固門診所學(xué)知識。

2.崗前充分培訓(xùn)，建立教學(xué)檔案。在門診實習(xí)開始前，進(jìn)行半天的崗前培訓(xùn)，重點介紹門診診療流程、作息制度、與病房工作的異同點、門診病歷的書寫、用藥規(guī)則、處方要求、突發(fā)事件處理、電腦軟件使用(電子打印病歷、電子申請單、處方打印等)以及常見不合格處方解析等內(nèi)容，由門診組長介紹，所有授課內(nèi)容同一教給教學(xué)助理，作為檔案今后使用。

3.指導(dǎo)學(xué)員參與病例收集、隨訪，建立管理意識。安排學(xué)員參與醫(yī)院定期開展的宣教講座、完成患者隨訪資料填寫，養(yǎng)成在工作中隨時隨地收集病例、照片、典型體征、影像資料良好工作習(xí)慣，利于學(xué)員對疾病形成

整體性、連續(xù)性、健康管理教育等醫(yī)療理念。

4.考核及總結(jié)。門診實習(xí)后考核并總結(jié)，征求學(xué)員意見及建議，加以補充完善，對進(jìn)一步提高門診實習(xí)時間、內(nèi)容安排的合理性提供參考。

5.需要繼續(xù)改進(jìn)和摸索。有些學(xué)員認(rèn)為時間較短、由于患者較多時間有限個人獨立處理的機(jī)會較少，病種單一、易產(chǎn)生厭倦感，教員不僅要加強監(jiān)督，嚴(yán)格要求、認(rèn)真帶教，放手不放眼，還要在如何加強互動、提高學(xué)員實習(xí)積極性等方面進(jìn)一步摸索。本課題的經(jīng)驗否值得推而廣之，尚需要多中心的調(diào)查與研究。

總的來說，以醫(yī)學(xué)生為主體的呼吸內(nèi)科門診教學(xué)是一種有效的教學(xué)模式，不僅能訓(xùn)練學(xué)生的臨床思維能力、提高學(xué)生的呼吸內(nèi)科疾病診治水平和獨立工作能力，更能提高學(xué)生學(xué)習(xí)積極性，加強學(xué)生的醫(yī)患溝通能力、培養(yǎng)良好的職業(yè)精神，是值得采用的一種實習(xí)教學(xué)方法。

[1]張曉蕊,劉 捷,曾超美,等.兒科門診教學(xué)在綜合醫(yī)院兒科實習(xí)教學(xué)中的作用初探[J].中國高等醫(yī)學(xué)教育，2011(2):75-76.

[2]李 強,黃婉琳,蘇愛云.外科門診教學(xué)改革的經(jīng)驗探討[J].現(xiàn)代醫(yī)院，2010，10(9):119-120.

[3]Cooke M,Irby DM,Sullivan W,et al.American medical education 100 years after the Flexner report[J]．N Engl J Med，2006，355(13):1339-44.

[4]張景熙,徐曉璐,李 強,等.肺癌臨床教學(xué)中培養(yǎng)學(xué)生循證醫(yī)學(xué)思維[J].衛(wèi)生職業(yè)教育，2008，26(9):59-60.

[5]黃曉明,沙 悅,方衛(wèi)綱,等.北京協(xié)和醫(yī)院普通內(nèi)科教學(xué)改革的初步實踐[J].中國高等醫(yī)學(xué)教育，2011，8:64-65.