古 賽，陳鴻雁，易 雪，李曼霞，許佳毅，方叔瓊，曹夢瑤

(重慶醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院，重慶 400016)

診斷學是一門實踐性、技術(shù)性很強的學科，是臨床醫(yī)學的橋梁和基礎(chǔ)。國際醫(yī)學教育對臨床醫(yī)師“最基本要求”的核心內(nèi)容包括了醫(yī)患溝通技能、查體及各項臨床操作技能，凸顯了診斷學在培養(yǎng)實用型醫(yī)學人才中的重要地位。然而，隨著醫(yī)科大學招生規(guī)模的擴大，病人自我保護意識的增強，診斷學傳統(tǒng)床旁教學面臨嚴峻挑戰(zhàn)[1]。為適應新時期實用型人才培養(yǎng)需要，重慶醫(yī)科大學臨床技能中心(以下簡稱“技能中心”)積極嘗試將標準化病人(Standardized Patient，SP)引人診斷學改良實踐教學中，使SP充分發(fā)揮扮演患者、充當評估者及教學指導者三種功能，并與傳統(tǒng)教學對比研究，取得了滿意的教學效果。

一、資料與方法

(一)一般資料。

2009級五年制臨床醫(yī)學8個班中隨機抽取2個班，實驗班和對照班，每班45人。兩班男女比例、年齡、既往成績均無統(tǒng)計學差異，教材和師資一致。

(二)研究方法和步驟。

1.教學內(nèi)容及方式。教學內(nèi)容：普通高等教育“十一五”國家級規(guī)劃教材《診斷學》第7版及教學大綱。理論教學：兩班90名學生共同上課，教學內(nèi)容一致。實踐教學：傳統(tǒng)教學法：對照班學生分3個小組教學，“問診及體格檢查”內(nèi)容由學生互練方式完成；“臨床常見癥狀”內(nèi)容由床旁見習方式完成。改良教學法：實驗班學生分3個小組教學，每小組配備3名SP，由SP幫助學生完成“問診及體格檢查”、“臨床常見癥狀”的學習。

2.改良教學法實施步驟。(1)改良教學團隊組建。以技能中心為責任機構(gòu)，中心主任負責制，內(nèi)科、外科及精神科教研室經(jīng)驗豐富的教師負責編寫SP案例及評估細則、SP培訓和教學工作。(2)SP招聘。公開招聘2010、2011級醫(yī)科大學生86名(男41名，女45名，年齡20.8±1.3歲)，身體健康。(3)SP案例審核及評估標準制定。11個SP案例及評估細則由教學團隊審核，確保每個案例設(shè)計既有臨床診斷和鑒別診斷價值，又有醫(yī)患溝通技巧的指導，并具備客觀的評估和考核標準，標準按照“國家醫(yī)師資格考試實踐技能應試指南”制定。(4)SP培訓。內(nèi)容：①醫(yī)學基本常識；②問診及查體技巧；③案例演練。SP理解并熟記案例，掌握相應體征，逼真扮演，學習信息反饋。(5)SP考核錄用。臨床技能學督導專家考核SP表演過程并予評分，SP完成扮演逼真、評估公正、反饋標準3項功能為合格。86名經(jīng)培訓的SP考核后，合格42名(男19名，女23名，平均年齡20.6±1.5歲)。(6)SP教學。實驗班學生分成3小組，每小組配備3名SP和1名教師，5名學生共用1名SP教學。按大綱要求，配置“問診及體格檢查”、“呼吸系統(tǒng)常見癥狀——發(fā)熱、咳嗽、咯痰、咯血”、“心血管系統(tǒng)常見癥狀——心悸、水腫、發(fā)紺、胸痛”等SP，對不同系統(tǒng)常見癥狀進行問診和查體訓練，SP及時給予信息反饋，幫助學生糾正錯誤的問診方式及查體手法，逐步培養(yǎng)正確的臨床思維能力。

*通訊作者

(三)評價。

1.學生對教學方式及效果滿意度調(diào)查。自制調(diào)查表，統(tǒng)計學生對兩種教學方式及效果滿意度。

2.診斷學期末考試成績比較。期末采取理論考試、實踐考試(設(shè)置3個SP站點，站點1：特殊情緒障礙SP；站點2：咳嗽咯痰SP；站點3：腹痛SP)。每個站點考核學生問診、查體、病例分析3個項目的知識和技能。各站點按100分計，每個學生成績由各站點的兩位考官及SP評分，取其平均分為最終評分，實踐考試總分為3個站點3個項目的平均成績。

(三)統(tǒng)計學處理。

二、結(jié) 果

(一)學生對教學方式及效果滿意度調(diào)查。

發(fā)放問卷調(diào)查90份，回收90份，結(jié)果見表1。

表1 學生對教學方式及效果滿意度調(diào)查n(%)

注：秩和檢驗，兩班滿意度差異有統(tǒng)計學意義(Z=4.86，*P<0.0001)

(二)兩班診斷學成績比較。

成績比較結(jié)果見表2。

三、討 論

1963年Barrows首次提出SP并用于神經(jīng)病學學習和評估[2]，此后便進入蓬勃發(fā)展階段，當今國內(nèi)外眾多醫(yī)學院校中SP已廣泛用于臨床技能教學與考評。我國也在90年代初廣泛引進SP教育理念，探索利用SP教學和考評。

我校技能中心率先招募低年級醫(yī)學生為SP，培訓后用

表2 兩班診斷學成績比較分)

注：兩班實踐成績各分項目及總成績差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)

于診斷學教學和考評，研究結(jié)果表明:(1)SP明顯提高問診技能:改良教學法學生問診成績明顯優(yōu)于傳統(tǒng)教學法學生，SP在與學生問診互動教學中，能通過自己親身感受，結(jié)合評估表，準確反饋學生存在的問題，并及時糾正。能減緩學生初次接觸病人的緊張心理，加強與病人溝通技能，培養(yǎng)人文精神，很好地解決了有情感障礙、重癥衰弱等特殊病人的復雜問診技巧培訓。(2)SP明顯提高查體水平:改良教學法學生查體成績明顯優(yōu)于傳統(tǒng)教學法學生，SP在體檢教學上能給予學生及時反饋和糾正，彌補了師資和病源不足造成的學生練習機會減少之缺陷。實驗班查體的規(guī)范性、正確性明顯高于對照班。(3)SP明顯提高病例分析綜合能力：改良教學法的學生病例分析成績明顯優(yōu)于傳統(tǒng)教學法的學生，SP教學通過提高學生學習主動性和積極性，培養(yǎng)臨床思維綜合能力更顯優(yōu)勢。(4)滿意度調(diào)查：實驗班滿意度(非常滿意+滿意)高達91.10%，對照班僅為44.47%，學生更歡迎能夠有更多實踐機會、得到更多實際指導和評估的教學方式。由于理論教學的統(tǒng)一性，兩班理論考試成績無明顯差異。當然，SP用于診斷學教學也有不足之處：(1)SP尚不能完全體現(xiàn)真實病人的客觀體征；(2)SP展示的癥狀有限，僅體現(xiàn)一些典型病癥；(3)SP培訓和管理費用昂貴；(4)尚無公認的SP考核標準。

總之，中心通過在診斷學教學中應用SP的實踐性探索，建立了SP改良式教學團隊，形成了系統(tǒng)的SP招募、管理、考核方案，編制了SP教案和評估細則，使SP真正應用于教學實踐，充當學生的“良師益友”。實驗班與對照班在診斷學實踐考試成績上的明顯差異及學生滿意度調(diào)查，充分說明SP在實踐教學中的發(fā)展?jié)摿蛢?yōu)勢，是值得推廣的教學方法，中心將結(jié)合床旁教學以彌補SP實踐教學中的不足，并將SP應用于更廣闊的醫(yī)學實踐教學中。

[1]歐陽欽，劉文秀，萬學紅，等.診斷學教學改革的初步嘗試[J].中國高等醫(yī)學教育，1993，2：14-15.

[2]Barrows HS,Abrahamson S.The programmed patient: a technique for appraising student performance in clinical neurology[J].Journal of Medical Education,1964,39:802-805.