朱 震，張世勤，金桂蘭，張 琴

南京中醫(yī)藥大學(xué):1第二臨床醫(yī)學(xué)院;2產(chǎn)業(yè)處;3第一臨床醫(yī)學(xué)院，南京 210046

中醫(yī)是一門臨床實(shí)踐醫(yī)學(xué)，臨床療效是其存在和發(fā)展的基礎(chǔ)，而臨床思維能力是決定臨床療效的關(guān)鍵因素。中醫(yī)臨床思維是指醫(yī)者在臨床診療過(guò)程中，應(yīng)用掌握的中醫(yī)理論和實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，在判斷和分析疾病本質(zhì)、發(fā)病規(guī)律，制定治療、預(yù)防疾病的原則及處方用藥過(guò)程中所表現(xiàn)的思維活動(dòng)［1］。中醫(yī)臨床思維貫穿于整個(gè)診療過(guò)程中，良好的思維能力對(duì)醫(yī)學(xué)理論的實(shí)踐應(yīng)用能起到良好的引導(dǎo)作用。因此，中醫(yī)課程的教學(xué)除了講授基本理論和診療方法外，更重要的是要加強(qiáng)學(xué)生臨床思維能力的培養(yǎng)，使其能在臨床實(shí)踐中靈活應(yīng)用理論，有效地將兩者融會(huì)貫通，提高臨床診治效果［2］。

隨著現(xiàn)代社會(huì)對(duì)醫(yī)學(xué)人才要求逐漸提高，中醫(yī)大學(xué)生臨床思維能力的培養(yǎng)顯得尤為重要，而如何加強(qiáng)則更是需要研究的重要課題。在對(duì)當(dāng)前中醫(yī)臨床實(shí)踐教學(xué)中存在的問(wèn)題進(jìn)行分析的基礎(chǔ)上，提出新的臨床思維能力培養(yǎng)模式。

1 當(dāng)前中醫(yī)臨床實(shí)踐教學(xué)中存在的問(wèn)題

中醫(yī)學(xué)是一門實(shí)踐性很強(qiáng)的臨床學(xué)科，當(dāng)前普遍的教學(xué)方式是傳統(tǒng)的課堂教學(xué)，教師按教材課堂講授，以教材、教師為核心，學(xué)生被動(dòng)記憶，對(duì)所學(xué)內(nèi)容不能深層次理解并靈活運(yùn)用;教師在教學(xué)過(guò)程中注重理論知識(shí)的傳授，忽視綜合分析、邏輯推理、辨證思維能力的培養(yǎng)。因此，表現(xiàn)出重灌輸，輕啟發(fā);重知識(shí)傳授，輕能力培養(yǎng)的傾向［3］。教學(xué)環(huán)節(jié)多采用傳統(tǒng)的基礎(chǔ)課程、臨床課程、實(shí)習(xí)階段三段式教學(xué)步驟，導(dǎo)致理論環(huán)節(jié)與實(shí)踐環(huán)節(jié)脫離，學(xué)生實(shí)踐能力缺失，中醫(yī)基本的辨證思維能力不足，不能正確遣方用藥。

在實(shí)踐教學(xué)方面，雖然中醫(yī)實(shí)踐教學(xué)經(jīng)過(guò)多年的建設(shè)和發(fā)展，但與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)教學(xué)相比仍存在較大差距。實(shí)踐教學(xué)方式往往采用見習(xí)的方式，通常由帶教教師或患者本人介紹病情，學(xué)生觀摩教師的處理過(guò)程，學(xué)生的創(chuàng)造性思維、分析問(wèn)題及解決問(wèn)題的能力難以得到有效提高。絕大部分中醫(yī)院校缺乏針對(duì)臨床思維能力培養(yǎng)的實(shí)踐課，南京中醫(yī)藥大學(xué)初步嘗試運(yùn)用中醫(yī)標(biāo)準(zhǔn)化患者進(jìn)行實(shí)踐教學(xué)，但存在標(biāo)準(zhǔn)化患者數(shù)量有限，培訓(xùn)周期長(zhǎng)，費(fèi)用高，病種少，開放學(xué)生數(shù)有限，不能普及使用等問(wèn)題［4］。

中醫(yī)學(xué)是在長(zhǎng)期的醫(yī)療實(shí)踐中總結(jié)發(fā)展起來(lái)的，需要學(xué)生經(jīng)過(guò)長(zhǎng)期的實(shí)踐訓(xùn)練才能掌握良好的辨證施治、遣方用藥能力。隨著醫(yī)學(xué)生數(shù)目的增多，醫(yī)療實(shí)踐資源相對(duì)減少。在患者自我保護(hù)意識(shí)不斷提高，醫(yī)患矛盾不斷激化的大環(huán)境下，患者不愿接受由實(shí)習(xí)醫(yī)師為其實(shí)施檢查和試診，由此引發(fā)了更多關(guān)于隱私權(quán)的爭(zhēng)議及相應(yīng)的醫(yī)患矛盾。雖然臨床實(shí)習(xí)中強(qiáng)調(diào)“早臨床、多臨床、反復(fù)臨床”，但尚缺乏有效的實(shí)踐載體、教學(xué)模式及質(zhì)量監(jiān)控體系［5-6］。培養(yǎng)的畢業(yè)生實(shí)踐能力欠缺，不能適應(yīng)社會(huì)需要，進(jìn)而關(guān)系到中醫(yī)院校乃至中醫(yī)的生存與發(fā)展。因此，中醫(yī)實(shí)踐教學(xué)模式改革創(chuàng)新勢(shì)在必行。

2 中醫(yī)臨床思維能力培養(yǎng)與訓(xùn)練新模式的建立

中醫(yī)臨床思維模式的基礎(chǔ)是整體觀念和辨證論治，同時(shí)有豐富的理論內(nèi)涵和鮮明的實(shí)踐特征，具有良好的中醫(yī)思維模式是進(jìn)入臨床后對(duì)疾病進(jìn)行有效診斷治療的關(guān)鍵［7］。因此，在中醫(yī)學(xué)高等教育中，如何對(duì)學(xué)生的臨床思維模式進(jìn)行培養(yǎng)和訓(xùn)練是一個(gè)重要的命題，與此相關(guān)的教育模式和方法也得到了廣泛關(guān)注。

中醫(yī)醫(yī)案是在中醫(yī)藥理論指導(dǎo)下形成并發(fā)展起來(lái)的，承載著中醫(yī)藥理論的實(shí)踐記錄和臨證總結(jié)［8］。醫(yī)案不僅是醫(yī)療活動(dòng)的真實(shí)記述，是中醫(yī)理、法、方、藥綜合運(yùn)用的具體反映形式，能直接地反映醫(yī)師的臨床思維和處理方法及效果［9］。學(xué)習(xí)醫(yī)案是醫(yī)學(xué)生盡早建立臨床思維的有效途徑。而名老中醫(yī)又是中醫(yī)學(xué)術(shù)造詣最深、臨床水平最高的群體，是將中醫(yī)理論、前人經(jīng)驗(yàn)與臨床實(shí)踐相結(jié)合的典范，名老中醫(yī)的臨證經(jīng)驗(yàn)是在繼承中醫(yī)前賢寶貴經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，反復(fù)實(shí)踐總結(jié)積累的寶貴財(cái)富，對(duì)指導(dǎo)中醫(yī)學(xué)生診病遣方和提高臨床療效有著極其重要的價(jià)值。因此，開發(fā)一個(gè)基于網(wǎng)絡(luò)的案例式中醫(yī)臨床思維能力模擬教學(xué)系統(tǒng)，以開放、有效的網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)為訓(xùn)練載體，學(xué)習(xí)名老中醫(yī)經(jīng)驗(yàn)，提高臨床思維能力，可使中醫(yī)大學(xué)生的實(shí)踐能力在教學(xué)模式的優(yōu)化改革中得到開發(fā)和提高。

2．1 名老中醫(yī)思維傳承學(xué)習(xí)平臺(tái)的設(shè)計(jì)思路

南京中醫(yī)藥大學(xué)實(shí)驗(yàn)中心于2010年初步建立起名老中醫(yī)思維傳承學(xué)習(xí)平臺(tái)，經(jīng)過(guò)3年時(shí)間充實(shí)病例，進(jìn)一步修改完善病例資料，完成了以標(biāo)準(zhǔn)化單病種病例及復(fù)雜病種的臨床病例資料模板，以中醫(yī)內(nèi)科病例為主兼顧臨床各科。通過(guò)該學(xué)習(xí)平臺(tái)的開放，可在一定的程度上解決中醫(yī)大學(xué)生臨床思維能力無(wú)有效訓(xùn)練載體的瓶頸，并使得更多的學(xué)生能夠從名醫(yī)名家診治疾病的經(jīng)驗(yàn)中學(xué)習(xí)辨證施治的本領(lǐng)，更好地傳承名醫(yī)大家寶貴經(jīng)驗(yàn)。

①收集名老中醫(yī)經(jīng)典案例，并按要求編寫為案例式教材，建立病案庫(kù)，構(gòu)成虛擬患者。案例應(yīng)包括文字、圖片、音頻資料或視頻資料。文字部分包含該患者的主訴、現(xiàn)病史、既往史、過(guò)敏史、體格檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查內(nèi)容;圖片可顯示該病例的面色、舌苔、局部體征、B超、CT、心電圖，等;音頻資料包括患者的聽診資料;視頻資料包括患者就診時(shí)病態(tài)、體檢情況、就診的過(guò)程。案例素材的收集要求真實(shí)、全面，具有典型性。

②根據(jù)中醫(yī)臨床思維訓(xùn)練的需求形成三個(gè)層次。包括基礎(chǔ)訓(xùn)練層次、臨床思維模擬訓(xùn)練層次、高級(jí)診療思維層次?；A(chǔ)訓(xùn)練層次供初學(xué)者使用，內(nèi)容包含四診基礎(chǔ)訓(xùn)練、中藥訓(xùn)練、方劑訓(xùn)練;臨床思維模擬訓(xùn)練層次供具有一定基礎(chǔ)用戶使用，包含常見病、多發(fā)病的診治訓(xùn)練;高級(jí)診療思維培訓(xùn)層次供具有良好診療水平用戶深入學(xué)習(xí)使用，包含危重、疑難癥的診治訓(xùn)練。模塊劃分清楚，使學(xué)生訓(xùn)練有的放矢、循序漸進(jìn)。

③系統(tǒng)采用人機(jī)互動(dòng)模式，學(xué)生通過(guò)人機(jī)對(duì)話模式對(duì)模擬患者進(jìn)行一系列的診療活動(dòng)，包括望、聞、問(wèn)診，結(jié)合實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果得出相應(yīng)的中醫(yī)診斷、西醫(yī)診斷，并給出相應(yīng)的治療方案。每個(gè)步驟配有圖片或相應(yīng)音頻和視頻資料，整個(gè)過(guò)程力求生動(dòng)，提高學(xué)生參與訓(xùn)練和學(xué)習(xí)的積極性。學(xué)生完成一個(gè)病例后，系統(tǒng)可根據(jù)參考答案自動(dòng)給予評(píng)價(jià)。同時(shí)設(shè)置了會(huì)診、教師審閱點(diǎn)評(píng)等互動(dòng)選項(xiàng)，可增加橫向和縱向交流。

④系統(tǒng)采用B/S結(jié)構(gòu)，采用aspx+sql 2005程序設(shè)計(jì)，教師及學(xué)生可通過(guò)瀏覽器在Internet上訪問(wèn)服務(wù)器。通過(guò)Internet教師可以隨時(shí)進(jìn)行病案庫(kù)的完善、安排測(cè)試和總結(jié)指導(dǎo)，學(xué)生可以在實(shí)驗(yàn)室、宿舍進(jìn)行訓(xùn)練、自測(cè)及考試，達(dá)到重復(fù)訓(xùn)練、反復(fù)練習(xí)的目的。訓(xùn)練系統(tǒng)分為五大模塊，包含管理員模塊、學(xué)生訓(xùn)練模塊、學(xué)生考核模塊、教師管理模塊、教師考核模塊。管理員的權(quán)限包括添加、刪除用戶，對(duì)選修和預(yù)約學(xué)生進(jìn)行創(chuàng)建新的學(xué)生帳戶，創(chuàng)建修改教師賬戶;學(xué)生通過(guò)訓(xùn)練模塊能實(shí)現(xiàn)以對(duì)虛擬患者的診斷、治療全過(guò)程仿真操作，通過(guò)考試系統(tǒng)模塊可對(duì)學(xué)生的診治結(jié)果作出自動(dòng)評(píng)分和評(píng)價(jià);教師通過(guò)管理模塊可對(duì)病案庫(kù)補(bǔ)充、修改和管理，通過(guò)考核模塊可對(duì)學(xué)生訓(xùn)練結(jié)果進(jìn)行審閱點(diǎn)評(píng)。

⑤整個(gè)系統(tǒng)形成完整的質(zhì)量監(jiān)控和評(píng)價(jià)體系，教師對(duì)學(xué)生訓(xùn)練、測(cè)試結(jié)果進(jìn)行評(píng)估，學(xué)生完成訓(xùn)練、測(cè)試后也可對(duì)學(xué)習(xí)效果給予評(píng)價(jià)，管理員根據(jù)評(píng)價(jià)內(nèi)容對(duì)平臺(tái)進(jìn)行進(jìn)一步的開發(fā)完善。整套系統(tǒng)能實(shí)現(xiàn)學(xué)生和虛擬患者的交互，教師與學(xué)生的交互，網(wǎng)絡(luò)界面友好，構(gòu)成穩(wěn)定而良好的虛擬環(huán)境。

3 應(yīng)用效果

訓(xùn)練平臺(tái)目前已基本完善，已進(jìn)行試運(yùn)行。我們對(duì)43名中西醫(yī)結(jié)合專業(yè)七年制學(xué)生進(jìn)行訓(xùn)練，收到了良好的效果。

強(qiáng)化學(xué)生的中醫(yī)臨床思維能力。通過(guò)對(duì)病案中虛擬患者四診資料的采集，結(jié)合實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果，綜合分析，辨證施治，提高學(xué)生綜合分析及應(yīng)用能力，強(qiáng)化了中醫(yī)辨證思維的訓(xùn)練。學(xué)生的立法處方結(jié)果可與預(yù)先輸入的名老中醫(yī)處方相對(duì)照，學(xué)習(xí)前人經(jīng)驗(yàn)，分析不足，對(duì)辨證施治能力進(jìn)行提高，以培養(yǎng)其完整的理性思維。通過(guò)該訓(xùn)練平臺(tái)，既有利于教師指導(dǎo)管理，也有利于學(xué)生進(jìn)行望、聞、問(wèn)單項(xiàng)訓(xùn)練或綜合訓(xùn)練，從典型病例入手，切實(shí)提高臨床診治能力。

培養(yǎng)學(xué)生醫(yī)患溝通能力。醫(yī)患交流是現(xiàn)代“生物-心理-社會(huì)”醫(yī)學(xué)模式對(duì)臨床醫(yī)學(xué)教學(xué)提出的新要求［10］。良好的醫(yī)患交流溝通有助于收集信息、診斷、治療和健康教育，直接影響醫(yī)患關(guān)系的改善和醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的提高。在該系統(tǒng)中，學(xué)生與虛擬患者間的交流通過(guò)人機(jī)對(duì)話形式進(jìn)行，不恰當(dāng)?shù)膯?wèn)診方法難以使學(xué)生獲得有效信息。因此，學(xué)生溝通方式是否妥當(dāng)、獲得信息量多少及有效程度均由學(xué)生的溝通技巧決定。通過(guò)該開放性系統(tǒng)，學(xué)生反映有效訓(xùn)練了溝通技能，使自己在“真實(shí)”的醫(yī)患交流過(guò)程中充滿自信心。

激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣。該系統(tǒng)是一種全新的訓(xùn)練模式，突破以往教學(xué)過(guò)程中以教師為中心，學(xué)生被動(dòng)接受的狀態(tài)。學(xué)生在訓(xùn)練過(guò)程中可按訓(xùn)練目標(biāo)選擇病案，進(jìn)行獨(dú)立的模擬診治，以學(xué)生為中心，變被動(dòng)為主動(dòng)，激發(fā)了學(xué)生的主觀能動(dòng)性。學(xué)生研究病案的過(guò)程充滿挑戰(zhàn)性和趣味性，使學(xué)生始終保持濃厚的學(xué)習(xí)興趣。

該訓(xùn)練平臺(tái)將進(jìn)一步完善病例資料，以名老中醫(yī)經(jīng)驗(yàn)案例為基礎(chǔ)，形成具備較為完善的質(zhì)量監(jiān)控體系和雙向評(píng)估系統(tǒng)的訓(xùn)練系統(tǒng)。該平臺(tái)定期對(duì)臨床各專業(yè)學(xué)生開放，實(shí)現(xiàn)資源共享，切實(shí)有效提高中醫(yī)大學(xué)生的臨床思維能力和辨證施治能力。通過(guò)平臺(tái)的建設(shè)使用，可實(shí)現(xiàn)“動(dòng)腦”與“動(dòng)手”能力模擬教學(xué)的完美結(jié)合，提高學(xué)生“識(shí)證、立法、用方”的關(guān)鍵能力。該教學(xué)模式的實(shí)施，能有效地解決學(xué)生臨床實(shí)踐教學(xué)基地系統(tǒng)性缺失問(wèn)題，為培養(yǎng)有牢固的中醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)理論、精湛的診療技術(shù)的應(yīng)用型復(fù)合性中醫(yī)學(xué)人才架設(shè)了一座能力的橋梁。

［1］顏乾麟．關(guān)于中醫(yī)臨床思維的思考［J］．同濟(jì)大學(xué)學(xué)報(bào)，2010，31(5):1-2

［2］韓善夯，朱蓓蓓．如何加強(qiáng)實(shí)習(xí)生中醫(yī)內(nèi)科學(xué)臨床思維能力的培養(yǎng)［J］．遼寧中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)，2009，11(5):259-260

［3］朱震，張世勤，金桂蘭，等．提高中醫(yī)大學(xué)生臨床實(shí)踐技能和辨證思維能力的研究和探索［J］．現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，2012，21(18):2032-2033

［4］姜宏，汪悅，唐宇宏，等．中國(guó)高等醫(yī)學(xué)教育中西醫(yī)結(jié)合標(biāo)準(zhǔn)病人在臨床技能考核中研究與應(yīng)用［J］．中國(guó)高等醫(yī)學(xué)教育，2010(1):106-107

［5］蔣永光，潘娟，金桂花，等．中醫(yī)臨床思維及其特點(diǎn)［J］．遼寧中醫(yī)雜志，2001，28(8):463-464

［6］陳榮明，汪悅，劉躍光，等．對(duì)中醫(yī)臨床技能實(shí)驗(yàn)教學(xué)中心建設(shè)的思考［J］．南京中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)，2009，10(4):244-246

［7］徐艷秋，秦克力．如何建立中醫(yī)臨床思維［J］．中國(guó)中醫(yī)藥現(xiàn)代遠(yuǎn)程教育，2005，2(3):52-53

［8］游江．古代中醫(yī)醫(yī)案研究述要［J］．新中醫(yī)，2009，41(6):123-124

［9］洪燕珠，周昌樂(lè)，張志楓，等．中醫(yī)醫(yī)案的研究進(jìn)展［J］．中醫(yī)藥通報(bào)，2008，7(3):62-65

［10］劉蓉，賀長(zhǎng)春．注重醫(yī)患交流能力培養(yǎng)提高醫(yī)學(xué)生人文素質(zhì)［J］．西北醫(yī)學(xué)教育，2010，18(4):715-717