張中紅

云南省腫瘤醫(yī)院腹部外科，云南 昆明 650118

經(jīng)腹膜內(nèi)和經(jīng)腹膜外腹壁結(jié)腸永久性造口比較分析

張中紅

云南省腫瘤醫(yī)院腹部外科，云南 昆明 650118

目的評(píng)價(jià)直腸肛管癌經(jīng)腹膜內(nèi)與腹膜外兩種乙狀結(jié)腸永久性造口術(shù)的臨床效果。方法回顧分析200例行直腸癌永久性乙狀結(jié)腸造口術(shù)患者的臨床資料，其中100例行經(jīng)腹膜外結(jié)腸永久性造口術(shù)為A組，100例行腹膜內(nèi)結(jié)腸永久性造口術(shù)為B組，比較兩組造口術(shù)后患者排便控制功能恢復(fù)情況。結(jié)果A組術(shù)后患者排便控制功能的恢復(fù)情況明顯優(yōu)于B組（P＜0.05）。A組術(shù)后有排便控制功能90例（90%），B組術(shù)后有排便控制功能70例（70%），兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論腹腔鏡直腸癌手術(shù)經(jīng)腹膜外結(jié)腸永久性造口較腹膜內(nèi)乙狀結(jié)腸永久性造口在恢復(fù)患者術(shù)后排便控制功能改善方面效果較好。

直腸腫瘤；結(jié)腸造口術(shù)；腹膜外乙狀結(jié)腸造口術(shù)

Mile's手術(shù)為超低位直腸癌公認(rèn)的標(biāo)準(zhǔn)式術(shù)，其中乙狀結(jié)腸造口是關(guān)鍵環(huán)節(jié)，一個(gè)較好的造口能降低患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生并提高術(shù)后的生活質(zhì)量[1]。Goligher于1958年首創(chuàng)經(jīng)腹膜外乙狀結(jié)腸造口術(shù)，其臨床療效已逐漸得到公認(rèn)。本研究以2012～2013年于本院行Mile's手術(shù)的200例患者為研究對(duì)象，采用不同造口方式，現(xiàn)將臨床療效回顧性分析報(bào)道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料與分組

本研究200例均為中低位肛管癌或直腸癌患者（腫瘤下界距齒狀線小于1 cm），全直腸系膜切除術(shù)后行乙狀結(jié)腸造口。其中，經(jīng)腹膜外造口（A組）組100例，其中男性57例，女性43例，年齡27～81歲，平均54歲；同期收集行傳統(tǒng)腹膜內(nèi)造口（B組）100例，男55例，女45例，年齡30～79歲，平均56.2歲。因晚期肛管癌或直腸癌行姑息手術(shù)者，須在腫瘤上方行乙狀結(jié)腸的雙腔造口，故未納入本研究。兩組病例的平均年齡、性別比和分期構(gòu)成比無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05)。

1.2 實(shí)驗(yàn)方法

腹膜外造口組（A組）患者在直腸癌手術(shù)行全直腸系膜切除術(shù)后，采用硬膜外麻或全麻，常規(guī)消毒鋪巾，在左髂前上棘與臍連線的中外1/3處稍上方，作一皮膚圓形切口直徑約3 cm，切開(kāi)皮膚及皮下脂肪，沿腹外斜肌腹紋十字形切開(kāi)腹外斜肌腱膜，分離腹外斜肌至外側(cè)，再用手指鈍性分離腹內(nèi)斜肌及腹橫肌，至腹橫筋膜處，做成有適當(dāng)寬度的腹膜外間隙，約可容納三橫指，此間隙呈弧形隧道，長(zhǎng)5～6 cm，將擬行造口結(jié)腸部分自隧道拉出腹壁外造口。傳統(tǒng)腹膜內(nèi)造口組（B組）手術(shù)腹會(huì)陰聯(lián)合切除方法同前，區(qū)別是造口時(shí)為直接垂直切開(kāi)各層及腹膜，分離腹壁肌肉，將擬行造口結(jié)腸部分拉至腹壁造口。距腫瘤上方約10 cm切斷乙狀結(jié)腸，近端腸管通過(guò)腹壁隧道拉出，與腹外斜肌腱膜、腹膜、造瘺口皮膚創(chuàng)緣固定，完成造口。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行卡方檢驗(yàn)，P＜0.05認(rèn)為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 實(shí)驗(yàn)結(jié)果

A組術(shù)后排便控制功能好，即患者出現(xiàn)排便感時(shí)間≤3個(gè)月，排便感出現(xiàn)后排便次數(shù)≤2次／天62例，B組術(shù)后排便控制功能好35例，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。A組術(shù)后排便控制功能良好，即排便控制功能良好，患者出現(xiàn)排便感時(shí)間＞3個(gè)月，排便感出現(xiàn)后排便次數(shù)≤2次／天25例，B組排便控制功能良好24例，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。A組術(shù)后排便控制功能差3例，B組11例，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。A組術(shù)后無(wú)排便控制功能10例，B組30例，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。A組總計(jì)有排便控制功能90例，B組70例，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。上述結(jié)果說(shuō)明，經(jīng)腹膜外結(jié)腸永久性造口術(shù)后排便控制功能的恢復(fù)情況優(yōu)于經(jīng)腹膜內(nèi)結(jié)腸永久性造口術(shù)。

3 討論

本研究結(jié)果表明，施行經(jīng)腹膜外乙狀結(jié)腸永久性造口術(shù)，有助于降低造口并發(fā)癥的發(fā)生，使患者術(shù)后排便控制功能大為改善，顯著提高了患者的生存質(zhì)量[2]。經(jīng)腹膜外結(jié)腸永久性造口術(shù)較經(jīng)腹膜內(nèi)造口術(shù)在患者術(shù)后大便控制功能恢復(fù)方面有顯著優(yōu)勢(shì)，主要有以下幾方面原因：（1）腹膜外結(jié)腸造口術(shù)經(jīng)腹膜外隧道開(kāi)口于腹壁，形成一弧形生理彎曲，類(lèi)似于乙狀結(jié)腸貯袋作用，使糞便在腸管內(nèi)停留時(shí)間更長(zhǎng)，從而利于糞便成形。（2）從解剖學(xué)觀點(diǎn)來(lái)看，腹橫肌的神經(jīng)支配發(fā)自肋間神經(jīng)的第一腰神經(jīng)前支，當(dāng)糞便通過(guò)腹橫肌深面時(shí)，刺激了腹橫肌收縮，同時(shí)提高了腹壓；在乙狀結(jié)腸管內(nèi)形成一定的壓力，使糞便停留時(shí)間延長(zhǎng)。當(dāng)糞便在腸管內(nèi)貯留到一定量時(shí)，壓力突破，起到了類(lèi)似肛門(mén)括約肌的部分作用。本研究通過(guò)對(duì)兩組結(jié)腸永久性造口術(shù)的臨床療效對(duì)比證實(shí)，在患者術(shù)后排便控制功能的恢復(fù)上經(jīng)腹膜外結(jié)腸永久性造口術(shù)較經(jīng)腹膜內(nèi)乙狀結(jié)腸造口術(shù)有顯著優(yōu)勢(shì)。

[1]吳紹豪,徐敏, 鄭凱, 等. 腹膜外乙狀結(jié)腸造口術(shù)臨床分析[J]. 中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)生, 2008(1): 59-60.

[2]渠時(shí)學(xué),謝光偉, 丁碩, 等. 腹膜外乙狀結(jié)腸造口術(shù)在腹腔鏡Miles術(shù)中的應(yīng)用[J]. 腹腔鏡外科雜志, 2008(1): 31-32.

R735.3

B

1674-9308（2014）03-0035-02

10.3969/J.ISSN.1674-9308.2014.03.022