范靜怡，熊 英，趙東赤，章軍建

(武漢大學(xué)中南醫(yī)院，湖北 武漢 430071)

我國高等醫(yī)學(xué)教育面臨著前所未有的巨大挑戰(zhàn)[1]。2008年武漢大學(xué)醫(yī)學(xué)部在美國芝加哥大學(xué)Pritzker醫(yī)學(xué)院的指導(dǎo)與幫助下開始實(shí)施醫(yī)學(xué)教育改革，合作項(xiàng)目稱為武漢大學(xué)醫(yī)學(xué)教育改革(Wuhan University Medical Education Reform)。其特點(diǎn)是起點(diǎn)較高，涉及面廣，特別強(qiáng)調(diào)課程整合。新課程體系在前期改革中實(shí)行課程間橫向整合，也注重基礎(chǔ)臨床之間的縱向整合,突出強(qiáng)調(diào)小組討論,培養(yǎng)自主學(xué)習(xí)能力，已經(jīng)取得了初步成績[2-3]。后期臨床課程如內(nèi)外婦兒，由于國內(nèi)外差距大，一直是教改中的難點(diǎn)。本文分析兒科校內(nèi)教育在中美兩國的差異，為我國醫(yī)學(xué)教育改革提供參考。

一、教學(xué)目標(biāo)和要求的比較

美國兒科醫(yī)學(xué)校內(nèi)教育與住院醫(yī)師培訓(xùn)的畢業(yè)后教育側(cè)重點(diǎn)各不相同。校內(nèi)是兒科基礎(chǔ)知識(shí)，強(qiáng)調(diào)學(xué)生必需要掌握兒童的發(fā)育特點(diǎn)。在兒科輪轉(zhuǎn)期間完成理論與實(shí)踐教學(xué)，重在兒童生長發(fā)育特點(diǎn)。2005年芝加哥大學(xué)Pritzker醫(yī)學(xué)院對(duì)兒科學(xué)大綱進(jìn)行修訂，針對(duì)ACGME所要求的醫(yī)學(xué)畢業(yè)生必須具備的六大核心能力及LCME標(biāo)準(zhǔn)對(duì)醫(yī)學(xué)生提出具體實(shí)習(xí)要求。實(shí)習(xí)的目標(biāo)詳細(xì)規(guī)定每個(gè)醫(yī)學(xué)生在實(shí)習(xí)時(shí)需要看到的疾病種類、患者數(shù)量，規(guī)定在各亞專科的實(shí)習(xí)輪轉(zhuǎn)時(shí)間，有完善詳細(xì)的雙向反饋，有對(duì)教學(xué)質(zhì)量的評(píng)估，又有對(duì)教師加以系統(tǒng)性管理與督促，確保教學(xué)目標(biāo)實(shí)現(xiàn)。大綱對(duì)知識(shí)和技能屬性，掌握程度要求清楚，學(xué)生在學(xué)習(xí)中可有的放矢。

我國五年制臨床醫(yī)學(xué)本科教育，兒科大綱要求病種多，程度也按照掌握、熟悉、了解進(jìn)行區(qū)分，列出重點(diǎn)掌握與一般掌握疾病種類等。近年來兒科臨床疾病譜變化較大，例如感染性疾病大幅減少，城市地區(qū)腹瀉脫水患兒很少，但這種變化并未及時(shí)體現(xiàn)在教科書中。借鑒美國經(jīng)驗(yàn)，首先要細(xì)化教學(xué)大綱，明確教學(xué)具體目標(biāo)，且要考慮可執(zhí)行性。

二、教學(xué)安排的比較與分析

美國兒科教學(xué)目的之一是激發(fā)學(xué)習(xí)興趣，正常兒童生長發(fā)育是主要內(nèi)容，疾病方面則強(qiáng)調(diào)了解即可，兒科醫(yī)師培養(yǎng)主要在住院醫(yī)師培訓(xùn)期間。然而目前我國兒科系大部分取消，且住院醫(yī)師培訓(xùn)尚未完善，實(shí)習(xí)要完成很多內(nèi)容。

*通訊作者

我國內(nèi)外婦兒是臨床核心課程，臨床醫(yī)學(xué)的教學(xué)主要由理論課和臨床實(shí)習(xí)兩部分組成，不同學(xué)制課時(shí)和時(shí)間安排略有不同。以我院五年制本科生為例，理論教學(xué)安排在第七學(xué)期，共54學(xué)時(shí)，大課教學(xué)，內(nèi)容涵蓋總論到各大系統(tǒng)常見病，課程結(jié)束后一次筆試，記為兒科學(xué)理論學(xué)習(xí)成績。臨床實(shí)習(xí)安排在第九學(xué)期和第十學(xué)期，與內(nèi)、外、婦產(chǎn)科學(xué)等學(xué)科統(tǒng)一輪轉(zhuǎn)，時(shí)間為4周。實(shí)習(xí)結(jié)束后評(píng)估，主要為專業(yè)技能及綜合運(yùn)用能力。

芝大在第三年臨床實(shí)習(xí)中共8周兒科。理論在實(shí)習(xí)中以小課分專題講，病房門診各一月，實(shí)習(xí)期間理論與實(shí)踐結(jié)合式學(xué)習(xí)。第四年畢業(yè)前如果對(duì)兒科有興趣，可再次選科實(shí)習(xí)。安排緊湊，內(nèi)容多，自主學(xué)習(xí)比重大，實(shí)習(xí)時(shí)間也較長。芝加哥大學(xué)Comer兒童醫(yī)院各亞?？讫R全，學(xué)生實(shí)習(xí)機(jī)會(huì)多，師生互動(dòng)特別多。8周學(xué)習(xí)結(jié)束，學(xué)生多已能了解兒童發(fā)育特點(diǎn)，會(huì)與孩子打交道，因此喜愛兒科的多。

相比我國，強(qiáng)調(diào)兒科特點(diǎn)不足，或課堂講后無實(shí)踐，學(xué)生很快遺忘。由于我兒科醫(yī)師不看正常兒童只有患兒，且兒科病種集中，季節(jié)性強(qiáng)，學(xué)生實(shí)習(xí)所見疾病有限。例如，冬季實(shí)習(xí)的四周里只看到肺炎哮喘。特別是沒有見過相對(duì)年齡階段的正常兒童，許多學(xué)生不會(huì)判斷發(fā)育的正常與否，導(dǎo)致對(duì)兒科有畏懼感。

三、教學(xué)內(nèi)容的比較

在美國兒童健康隨訪是兒科門診工作重點(diǎn)，醫(yī)生責(zé)任有兒童福利和權(quán)利維護(hù)等。教學(xué)內(nèi)容按專題編排，如保健、生長、發(fā)育、行為、營養(yǎng)、防護(hù)、青春期問題、新生兒問題、常見急慢性疾病、兒科急癥等，涉及到兒童醫(yī)療服務(wù)多方面。

我國教學(xué)重點(diǎn)是兒科常見多發(fā)病。對(duì)兒童特有的生長發(fā)育、保健等所占比例小。另外我國目前兒科教學(xué)多只有內(nèi)科部分，其他均屬?？?。而美國兒科教學(xué)則有外科如矯形，急腹癥，還有眼耳鼻的體檢、兒童常見急癥皮膚疾病等。這些也與我醫(yī)療服務(wù)體系實(shí)際狀況分不開。由于是發(fā)展中國家，各地醫(yī)療資源差別懸殊，多僅為滿足基本醫(yī)療服務(wù)。隨著醫(yī)療體制改革的深入，健康意識(shí)增強(qiáng)，兒科醫(yī)師職責(zé)也必需改變。

四、教學(xué)形式的借鑒

(一)教學(xué)資源。

美國無指定統(tǒng)一教材，但教學(xué)資源豐富，除教科書之外有網(wǎng)絡(luò)資源等。專業(yè)書籍，例如《尼爾遜兒科學(xué)》專業(yè)書籍外，提供多個(gè)網(wǎng)址供學(xué)生自學(xué)。此外還有網(wǎng)上模擬病人案例。在Pritzker醫(yī)學(xué)院兩個(gè)月的兒科輪轉(zhuǎn)實(shí)習(xí)中，大小查房，病例討論，讀書報(bào)告，老師個(gè)別輔導(dǎo)等多種形式的教學(xué)活動(dòng)，確保教學(xué)目標(biāo)實(shí)現(xiàn)。

我國目前兒科學(xué)教材是人民衛(wèi)生出版社統(tǒng)編教材，五年制與七八年制稍有不同，此外學(xué)生可以找到的資料較少，也缺乏權(quán)威性。

(二)教學(xué)安排。

在美國有一定時(shí)間的理論教學(xué)，但更多是學(xué)生自學(xué)。芝大每周有一次講座(1小時(shí))，一個(gè)主題。如心臟病學(xué)，皮膚病學(xué)，兒科急癥，新生兒問題等。PPT形式，老師主講，相關(guān)主題會(huì)涉及多個(gè)疾病，但點(diǎn)到為止，老師課上引導(dǎo)，提供參考文獻(xiàn)及網(wǎng)址，學(xué)生課后自學(xué)。一個(gè)小時(shí)的講座內(nèi)容，學(xué)生至少要花4個(gè)小時(shí)的課后時(shí)間消化吸收。

相比我國兒科理論課時(shí)看來多，但病種少，且多與內(nèi)科重復(fù)。好老師能幫助學(xué)生記憶與理解，但學(xué)生被動(dòng)學(xué)習(xí)，一到臨床則不知所措，且逐漸失去自主探索能力。

(三)小組討論式學(xué)習(xí)。

芝大每周一次、每次一小時(shí)小組討論學(xué)習(xí)。每組10人左右，每次一個(gè)主題，10個(gè)左右的病例形式的相關(guān)臨床問題。如健康指導(dǎo)專題涉及內(nèi)容包括新生兒日常護(hù)理、兒童安全防護(hù)、預(yù)防接種、新生兒篩查、鉛中毒等。課前問題提供給學(xué)生，課上每人輪流解答問題，老師只是組織者和傾聽者。討論氣氛活躍，學(xué)生積極主動(dòng)，知識(shí)共享，極大地提高了學(xué)習(xí)效率。

(四)病房晨會(huì)學(xué)習(xí)。

每天一小時(shí)晨會(huì)，著重臨床思維訓(xùn)練。主要是由醫(yī)生和醫(yī)學(xué)生參加，也有為住院醫(yī)師培訓(xùn)設(shè)計(jì)的，實(shí)習(xí)生自由旁聽。住院醫(yī)提供病例，學(xué)生提出鑒別診斷，初步處理意見；住院醫(yī)列出檢查結(jié)果，用藥后反應(yīng)；學(xué)生提出進(jìn)一步診斷處理，教師點(diǎn)評(píng)。步步引導(dǎo)學(xué)生臨床思維，最后住院醫(yī)用準(zhǔn)備好的幻燈介紹這一疾病。這是疾病的學(xué)習(xí)，更是基于臨床的思維訓(xùn)練。

(五)病房查房學(xué)習(xí)。

每日上午查房學(xué)習(xí)。由主治醫(yī)及不同年資住院醫(yī)，實(shí)習(xí)醫(yī)學(xué)生，社工組成團(tuán)隊(duì)，查房形式和我國相似：夜班住院醫(yī)匯報(bào)病情，上級(jí)醫(yī)生指導(dǎo)治療，提出檢查措施，出院計(jì)劃等。學(xué)生同時(shí)在病房接觸病人，與病人及家長溝通交流，學(xué)習(xí)對(duì)病人的關(guān)愛和保護(hù)、與同事協(xié)作等。住院患兒多為病情危重患兒，往往涉及多?？坪献鳎瑢W(xué)生在查房中受益匪淺。

(六)門診教學(xué)。

芝大兒科實(shí)習(xí)一半時(shí)間在門診，包括急診科、?？圃\室、社區(qū)服務(wù)中心，還有健康新生兒護(hù)理中心等，這是完成大綱所要求學(xué)習(xí)內(nèi)容的主要場(chǎng)所。在急診室，病人按照病情嚴(yán)重程度分級(jí)，學(xué)生可單獨(dú)對(duì)輕癥患兒進(jìn)行病史采集和體檢，之后向帶教住院醫(yī)師匯報(bào)，再由老師看進(jìn)行處置。重癥患兒則由住院醫(yī)處置，學(xué)生在旁學(xué)習(xí)。我國門診流量大，看病時(shí)間短，學(xué)生參與困難，所以只能安排了解。

此外還有讀書俱樂部(Journal Club)等，住院醫(yī)師與亞專科醫(yī)師的培訓(xùn)活動(dòng)都向醫(yī)學(xué)生開放，學(xué)生在8周內(nèi)可集中精力學(xué)習(xí)兒科，并有考核(Shelf Exam)類似于我出科考試。

按美國模式，要成為兒科醫(yī)生，畢業(yè)后需經(jīng)4年住院醫(yī)培訓(xùn)(Residency Training)，畢業(yè)后方可擔(dān)任普通兒科醫(yī)生；要成為兒科亞專科醫(yī)生，需要2-3年?？漆t(yī)師培訓(xùn)(Fellowship Training)。從高中畢業(yè)之后算起，成為兒科醫(yī)師需14年時(shí)間。而我國目前兒科教育模式，是學(xué)院內(nèi)教育為主，除北京上海外，住院醫(yī)師培訓(xùn)尚未深入開展[4]。目前五年本科畢業(yè)后，只要有志于兒科專業(yè)，就可在綜合性醫(yī)院或?qū)？漆t(yī)院做兒科醫(yī)生。顯然，從醫(yī)師培養(yǎng)角度來說缺乏系統(tǒng)性。隨著住培制度落實(shí)，兒科醫(yī)師畢業(yè)后教育有望提高[5]。在醫(yī)學(xué)院教育階段的教學(xué)形式、內(nèi)容上也要調(diào)整，積極借鑒美國醫(yī)學(xué)教育模式和改革經(jīng)驗(yàn)，促進(jìn)我國兒科教育發(fā)展，培養(yǎng)出具有高水平的兒科醫(yī)生。

[1]Schwarz MR,Wojtczak A.Global minimum essential requirements:a road towards competence-oriented medical education[J].Medical Teacher,2002,24(2):125-129.

[2]周 琦，張 蔚，陳 嬌，等.婦產(chǎn)科教學(xué)中CPPT模式初步探索[J].中國高等醫(yī)學(xué)教育，2010(3)：45-46.

[3]范靜怡,聶強(qiáng)強(qiáng),章軍建.以CPPT為核心的WUMER教改模式對(duì)醫(yī)學(xué)生綜合能力培養(yǎng)的嘗試與思考[J].中國高等醫(yī)學(xué)教育，2013(5)：42-43.

[4]范靜怡,何禹禹,趙顯達(dá),等.美國的醫(yī)學(xué)生科研能力培養(yǎng)對(duì)我國的啟示[J].中國成人教育，2013，320(7)：108-111.

[5]馮寶慶，高月春，楊 林，等.《本科醫(yī)學(xué)教育標(biāo)準(zhǔn)》實(shí)施方略的研究與探索[J].中華醫(yī)學(xué)教育雜志，2010(30)：143-145.