王洪燦

(紹興市中醫(yī)院，浙江 紹興 312000)

肱骨髁部骨折多見(jiàn)于青壯年，解剖結(jié)構(gòu)特殊，骨折易損傷血管、神經(jīng)[1]。隨著臨床研究深入，治療肱骨髁部粉碎性骨折各種入路、方式呈多樣化發(fā)展，各種治療理念逐漸得到發(fā)展，既有其優(yōu)越性，但同時(shí)有其弊端。本文主要探討四種方式療效差異。

一、臨床資料

(一)一般資料。

選擇我院收治的120例肱骨髁部粉碎性骨折患者，經(jīng)檢查均排除合并顱腦損傷、腹部臟器閉合性損傷、糖尿病、心臟病，年齡15-67歲,平均(26.9±5.8)歲，治療前病程1h-2d，平均(14.3±2.9)h，隨機(jī)分為4組，4組患者性別、年齡、致傷原因、骨折分型無(wú)顯著性差異(P>0.05)。

(二)治療方法。

1.A組?；颊呔扇〗徊婵耸厢?內(nèi)固定方式治療，于肘后正中切皮，逐層分離組織，電凝、加扎止血，首先游離尺神經(jīng)，易橡皮筋牽開(kāi)保護(hù)。顯露出骨折斷端后，直視下行精確復(fù)位，以克氏針固定，術(shù)后石膏托固定[2]。

2.B組。均采取改良肘后正中縱行入路Y型鋼板內(nèi)固定方式治療，患者側(cè)臥，于肱骨后正中行縱行切口，切開(kāi)皮膚，分離淺深筋膜，逐漸暴露肱三頭肌，后切開(kāi)肌腱，并以電刀剝離骨膜，骨折端充分暴露后，以細(xì)克氏針先行臨時(shí)復(fù)位，達(dá)到滿(mǎn)意解剖學(xué)復(fù)位后，使用Y型鋼板固定。

3.C組。均采取肱三頭肌腱內(nèi)外側(cè)入路治療，取肘后正中切口，長(zhǎng)度10-12cm，術(shù)者從肱三頭肌內(nèi)外側(cè)分離、進(jìn)入，顯露肱骨髁部，通過(guò)內(nèi)外兩路將骨折端復(fù)位，后使用螺釘固定骨折塊，并用克氏針固定內(nèi)外柱，然后以重建鋼板固定。

4.D組。均采取鉸鏈?zhǔn)匠P(guān)節(jié)外固定支架結(jié)合有限內(nèi)固定方式治療，患者仰臥，于肘后正中切皮、分離，充分顯露骨折端后，行解剖學(xué)復(fù)位，滿(mǎn)意后術(shù)者使用鉸鏈?zhǔn)匠P(guān)節(jié)外固定支架予以固定，應(yīng)用克氏針經(jīng)肱骨滑車(chē)中心鉆入肱骨髁部外側(cè)，并穿過(guò)外固定支架軸中心孔道，然后擰入螺釘，置前壁于中立位，并將螺釘擰入尺骨中上段，術(shù)者被動(dòng)屈伸患者肘關(guān)節(jié)，若軌跡正常，則復(fù)位滿(mǎn)意，擰緊螺帽。

(三)術(shù)后處理。

A組術(shù)后行石膏托固定6周；B組術(shù)后即行早期鍛煉，2周后行主動(dòng)功能鍛煉；C組視固定是否牢固決定是否使用石膏固定，盡早鍛煉；D組術(shù)后2d即行旋前、旋后運(yùn)動(dòng)，4-6d可行屈伸運(yùn)動(dòng)，術(shù)后4周放松關(guān)節(jié)固定支架，并拔出克氏針，8周行主動(dòng)功能鍛煉[3]。120例患者術(shù)后均觀察肘部皮膚血運(yùn)狀況，切口是否感染、腫脹，并于1W、4W、8W、12W、24W、1Y行X線(xiàn)片檢查，觀察骨折愈合狀況，均經(jīng)隨訪(fǎng)3年，觀察、統(tǒng)計(jì)術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生狀況。

(四)統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。

對(duì)數(shù)據(jù)采用SPSS 13.0進(jìn)行分析，進(jìn)行相關(guān)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。

二、結(jié) 果

(一)4組不同術(shù)式術(shù)中及術(shù)后情況比較。

A組手術(shù)時(shí)間為(79.5±12.3)min、B組手術(shù)時(shí)間(46.7±9.6)min、C組手術(shù)時(shí)間(60.4±7.9)min、D組手術(shù)時(shí)間(47.5±8.4)min；A組術(shù)中出血(202.5±23.5)ml、B組術(shù)中出血(123.6±19.8)ml、C組術(shù)中出血(164.3±20.1)ml、D組術(shù)中出血(129.6±18.6)ml；A組愈合時(shí)間(24.6±2.9)W、B組愈合時(shí)間(19.2±4.2)W、C組愈合時(shí)間(17.9±3.7)W、D組愈合時(shí)間(11.6±2.4)W；A組關(guān)節(jié)功能恢復(fù)時(shí)間(80.4±5.3)W、B組關(guān)節(jié)功能恢復(fù)時(shí)間(67.9±3.2)W、C組關(guān)節(jié)功能恢復(fù)時(shí)間(69.6±4.6)W、D組關(guān)節(jié)功能恢復(fù)時(shí)間(64.9±2.9)W；A組切口長(zhǎng)度(12.4±2.6)cm、B組切口長(zhǎng)度(13.7±3.2)cm、C組切口長(zhǎng)度(11.5±2.1)cm、D組切口長(zhǎng)度(12.9±3.3)cm。

B組、C組、D組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、骨折愈合時(shí)間、關(guān)節(jié)功能恢復(fù)時(shí)間均優(yōu)于A組(P<0.05)，B組、D組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血兩方面均低于A組、C組，骨折愈合時(shí)間及肘關(guān)節(jié)功能恢復(fù)時(shí)間以D組最優(yōu)(P<0.05)。4組切口長(zhǎng)度無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。

(二)4組不同術(shù)式并發(fā)生發(fā)生率比較。

共計(jì)112例患者得到有效隨訪(fǎng)，均為出現(xiàn)畸形愈合、骨不連。A組出現(xiàn)1例術(shù)后感染，2例活動(dòng)時(shí)輕微疼痛，1例輕度功能障礙；B組2例傷口感染，1例輕微疼痛；C組未出現(xiàn)感染，僅1例中度功能障礙；D組僅2例活動(dòng)時(shí)疼痛。4組不良反應(yīng)發(fā)生率比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。

三、討 論

肱骨髁部解剖結(jié)構(gòu)較為復(fù)雜，髁上部分前后扁平，前側(cè)冠狀窩，后側(cè)為鷹嘴窩，內(nèi)外髁呈突起狀，肱骨髁與肱骨干不處同一平面，呈矢狀面30°-50°夾角，冠狀面呈6-8°，肱骨髁部周?chē)艅?dòng)脈、正中神經(jīng)、尺神經(jīng)、橈神經(jīng)經(jīng)過(guò)。因解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，骨折易損傷周?chē)窠?jīng)、血管，故在骨科處理中極為棘手，處理不當(dāng)、未達(dá)到滿(mǎn)意解剖學(xué)復(fù)位，易造成畸形愈合，嚴(yán)重影響肘關(guān)節(jié)功能。

正確復(fù)位、恢復(fù)肘關(guān)節(jié)正常位置關(guān)系為手術(shù)先決條件，本文探討的4種入路均可達(dá)到滿(mǎn)意解剖學(xué)復(fù)位。4種內(nèi)固定方式各具療效，Y型鋼板內(nèi)固定解剖學(xué)位置復(fù)位后貼合緊密，避免移位，肱三頭肌內(nèi)外側(cè)入路操作簡(jiǎn)單，術(shù)后可早期活動(dòng)，鉸鏈?zhǔn)匠P(guān)節(jié)外固定支架結(jié)合有限內(nèi)固定方式利于肘關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。

[1]李寧建，蔣中海，朱奇劍.鎖定鋼板和傳統(tǒng)鋼板固定老年肱骨近端骨折的臨床研究[J].中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)生,2011,49(36):36-37.

[2]貢小強(qiáng)，張亞俊.尺骨鷹嘴截骨與肱三頭肌入路治療肱骨髁間骨折方法與療效分析[J].中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)生,2010,48(35):132-133.