劉曉偉,劉 志

(中國醫(yī)科大學(xué)第一臨床學(xué)院，遼寧 沈陽 110001)

專業(yè)學(xué)位碩士是我國研究生教育的一種形式,與注重學(xué)術(shù)研究能力培養(yǎng)的學(xué)術(shù)學(xué)位研究生教育不同，它是為了培養(yǎng)理論與實(shí)踐相結(jié)合的高層次應(yīng)用型專門人才。急診醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)位研究生的培養(yǎng)側(cè)重于通過急診急救的臨床實(shí)踐，在鞏固理論知識(shí)的同時(shí)，培養(yǎng)急診臨床思維，掌握急診急救技能，具有初步接診和處理急危重癥患者的能力，而臨床實(shí)習(xí)階段是研究生從學(xué)習(xí)醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)理論到臨床實(shí)踐轉(zhuǎn)化的橋梁，是將急診理論知識(shí)教育與醫(yī)學(xué)職業(yè)道德教育相結(jié)合的有效手段和培養(yǎng)“準(zhǔn)急診醫(yī)生”的主要途徑和環(huán)節(jié)。因此加強(qiáng)對急診專業(yè)學(xué)位研究生臨床實(shí)習(xí)過程的教育指導(dǎo)和管理，對實(shí)現(xiàn)培養(yǎng)基礎(chǔ)扎實(shí)、知識(shí)深厚、具有創(chuàng)新精神和實(shí)踐能力的適應(yīng)現(xiàn)代社會(huì)需要的“知識(shí)寬、能力強(qiáng)、素質(zhì)高”[1]的高級新型急診醫(yī)學(xué)人才的教育目標(biāo)有著十分重要的作用。我們創(chuàng)新專業(yè)學(xué)位研究生臨床實(shí)習(xí)階段的教學(xué)方式，采用“四位一體”的培養(yǎng)模式，取得了較好的效果。

一、“四位一體”模式的目標(biāo)

所謂“四位一體”的培養(yǎng)模式是指采取理論課教學(xué)、臨床實(shí)踐與教學(xué)查房、急診急救技能培訓(xùn)以及死亡與疑難病例討論四種方式交替穿插進(jìn)行，理論課程全部由副教授以上師資采用多媒體授課，向?qū)I(yè)學(xué)位研究生講授最新的理論知識(shí)；臨床實(shí)踐是研究生參與臨床工作，管理患者，參加教學(xué)查房，提高臨床工作能力；急診急救技能培訓(xùn)是指采取模擬教學(xué)的方法，培訓(xùn)急診急救技術(shù)操作；另外研究生參與每周一次的死亡與疑難病例討論，并積極發(fā)表自己的看法和意見，開闊了臨床視野，培養(yǎng)了急診臨床思維。

急診急救知識(shí)和技術(shù)的熟悉程度決定了一個(gè)急診醫(yī)生的能力和水平，面對復(fù)雜多變的急危重癥患者，在最短的時(shí)間內(nèi)，利用最少的臨床資料，結(jié)合所學(xué)的理論知識(shí)，給患者提供快捷的急救服務(wù)是急診醫(yī)生的根本任務(wù)，只有掌握了急診急救技術(shù)才能在臨床工作中得心應(yīng)手，使急危重癥患者獲得滿意的治療效果，所以“四位一體”的培養(yǎng)模式要求專業(yè)學(xué)位研究生在實(shí)習(xí)期間培養(yǎng)科學(xué)的急診思維方法，獨(dú)立的工作能力，達(dá)到理解急診基礎(chǔ)理論，加深鞏固基本知識(shí)，掌握基本急救技能，提高基本素質(zhì)和初步具備獨(dú)立的臨床工作能力的目的。

“四位一體”的培養(yǎng)模式的目標(biāo)是：通過理論講授和研究生自學(xué)教材，要求研究生掌握本學(xué)科的基本理論；通過臨床實(shí)踐，參與管理患者，結(jié)合理論知識(shí)對臨床問題進(jìn)行分析綜合達(dá)到解決臨床實(shí)際問題的目標(biāo)；通過急診急救技能培訓(xùn)，采用模擬教學(xué)的方法，讓研究生基本掌握心肺復(fù)蘇、氣管插管、電擊除顫、洗胃、止血包扎固定等急診急救技術(shù)；通過教學(xué)查房和死亡以及疑難病例討論，培養(yǎng)研究生的急診臨床思維，開闊視野，提高臨床上分析問題、解決問題的能力。

二、“四位一體”模式的實(shí)施

理論課授課教師保證講授知識(shí)不斷更新，使急診醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)理論始終保持與國內(nèi)外的進(jìn)展密切聯(lián)系，具有先進(jìn)性且更加生動(dòng)和鮮活，對臨床工作有實(shí)際指導(dǎo)意義。采用最新出版的《羅森急診醫(yī)學(xué)》作為基本教材，依據(jù)國內(nèi)外急診急救相關(guān)指南的更新，根據(jù)急診患者的特點(diǎn)，增加對急診急救常見癥狀鑒別診斷的學(xué)時(shí)數(shù)和講授力度，而對于常見急診疾病診治流程的講授則以啟發(fā)式教學(xué)的方法鼓勵(lì)研究生自我學(xué)習(xí)和思考，由教師從旁指導(dǎo)。課件中插入圖片、三維動(dòng)畫、臨床搶救視頻剪輯等，使授課內(nèi)容豐富、生動(dòng)，易于理解。

急診教學(xué)查房是培養(yǎng)研究生如何診療急診患者，學(xué)習(xí)處理醫(yī)患關(guān)系，學(xué)會(huì)當(dāng)一名合格急診醫(yī)生的重要教學(xué)活動(dòng)，是培養(yǎng)研究生分析問題和解決問題能力的有效途徑。研究生參加教學(xué)查房，重在培養(yǎng)研究生的急診思維，特別注意訓(xùn)練發(fā)散思維，因?yàn)榧痹\醫(yī)生最主要的任務(wù)就是鑒別診斷，從某一癥狀出發(fā)，通過綜合分析，從不同專科的病種中鑒別出最后的診斷，在教學(xué)查房中我們通過就某一主訴癥狀設(shè)定一系列問題的方式鍛練研究生的臨床思維,同時(shí)使研究生認(rèn)識(shí)到“同癥異病,同病異癥”，培養(yǎng)研究生從接觸臨床即建立綜合分析、注重鑒別診斷的思維方法。在分析討論時(shí)采用教師啟發(fā)、學(xué)生分析提問及教師解答的形式，內(nèi)容涉及病例特點(diǎn)、重要輔助檢查的意義、診斷依據(jù)與鑒別診斷、治療方案的選擇等等，查房教師對研究生詢問病史、查體及討論中存在的問題和不足進(jìn)行總結(jié)和講評。

急診急救技能培訓(xùn)采用示教與實(shí)踐穿插進(jìn)行的方法。示教由副高職以上教師組織，同時(shí)安排專門教師給研究生進(jìn)行現(xiàn)場講解、操作和疑難解答；每3-5人一組進(jìn)行實(shí)際操作，保證每個(gè)人都有機(jī)會(huì)反復(fù)對模擬人進(jìn)行心肺復(fù)蘇、電擊除顫、氣管插管、創(chuàng)傷的止血包扎轉(zhuǎn)運(yùn)固定和急性中毒患者洗胃等，同時(shí)由指導(dǎo)教師對操作過程進(jìn)行點(diǎn)評和糾正。

臨床病例討論采用以問題為基礎(chǔ)的教學(xué)法(PBL)，以臨床病例為引導(dǎo),先讓一組學(xué)生匯報(bào)病史，帶教老師提出相關(guān)的診治問題，所有研究生討論，鼓勵(lì)研究生大膽地提出對診治的看法，特別是不同的意見，激發(fā)研究生學(xué)習(xí)的動(dòng)力，培養(yǎng)研究生的綜合能力。討論時(shí)堅(jiān)持實(shí)事求是的原則，尊重事實(shí)，深入分析，認(rèn)真對待客觀臨床資料，先總結(jié)患者的臨床特點(diǎn)，然后根據(jù)這些特點(diǎn)，提出一些可能的疾病，作為鑒別對象，根據(jù)疾病表現(xiàn)出來的共性和個(gè)性進(jìn)行鑒別，逐一排除可能性較小的疾病，直到留下一個(gè)或幾個(gè)可能性較大的疾病。疾病的臨床表現(xiàn)要盡量用“一元論”解釋，就是用一個(gè)疾病去解釋多種臨床表現(xiàn)，這樣就可以減少誤診。

這種通過理論講授、教學(xué)查房、臨床實(shí)踐和病例討論穿插進(jìn)行的全新的研究生培養(yǎng)方式，增強(qiáng)了教師與研究生的互動(dòng)性，激發(fā)了研究生的學(xué)習(xí)熱情，也有利于研究生對理論概念的理解和消化，增強(qiáng)研究生對急診的認(rèn)識(shí)。

三、“四位一體”模式的效果

我們采用以常見癥狀為引導(dǎo)的啟發(fā)式理論課授課方式，從癥狀引申，講解有關(guān)疾病的內(nèi)容，再結(jié)合臨床表現(xiàn)和治療方案深入講解理論內(nèi)容，引導(dǎo)研究生勤于學(xué)習(xí)和思考。這樣的授課方式，研究生理論學(xué)習(xí)的興趣高，印象深刻，記憶牢固。教學(xué)查房重在培養(yǎng)急診臨床思維，急診患者具有急、危、重等特點(diǎn)，急診工作以搶救生命、穩(wěn)定生命體征和迅速解除患者痛苦,使之得到進(jìn)一步治療機(jī)會(huì)為基本任務(wù)。通過教學(xué)查房，促進(jìn)研究生的理論知識(shí)與臨床實(shí)踐結(jié)合，提高診治能力。

知識(shí)和能力來源于實(shí)踐，素質(zhì)需要在實(shí)踐中養(yǎng)成和提高[2]，本模式注重技能培訓(xùn)，采用模擬教學(xué)的方式鼓勵(lì)研究生實(shí)踐，在教師的指導(dǎo)下，以研究生為主體，運(yùn)用所學(xué)知識(shí)，借助模擬人設(shè)備，模仿急救過程，具有無風(fēng)險(xiǎn)性、操作的可控制性、練習(xí)的可重復(fù)性等優(yōu)勢，通過對常用急救技術(shù)等內(nèi)容進(jìn)行觀摩和親手操作，使教學(xué)內(nèi)容更加具體和生動(dòng)，研究生易于掌握。病例討論采用以問題為基礎(chǔ)的教學(xué)法(PBL)，以臨床實(shí)際病例為引導(dǎo),通過啟發(fā)式、自學(xué)式和交互討論式教學(xué),引導(dǎo)研究生逐步完成對患者的正確診治,鼓勵(lì)研究生主動(dòng)學(xué)習(xí)，這就調(diào)動(dòng)了研究生學(xué)習(xí)的主觀能動(dòng)性，培養(yǎng)綜合能力，體現(xiàn)了“以學(xué)生為主體”的現(xiàn)代教學(xué)觀[3]。

通過“四位一體”培養(yǎng)模式的專業(yè)學(xué)位研究生，理論知識(shí)扎實(shí)，臨床工作能力強(qiáng)，綜合素質(zhì)得以提升，得到了患者的信任和老師的好評，我科培養(yǎng)的專業(yè)學(xué)位研究生連續(xù)兩年全部通過執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試且成績優(yōu)異。

四、“四位一體”模式的展望

這種“四位一體”的研究生教學(xué)培養(yǎng)模式是一種高效率的教學(xué)模式,尤其對提高研究生的綜合素質(zhì)行之有效,不僅加深了研究生對疾病的認(rèn)識(shí),而且使研究生急診臨床實(shí)踐的基本技能得到了提高，有利于培養(yǎng)研究生的自學(xué)能力、提高分析能力和獨(dú)立思考的能力，為培養(yǎng)全面適應(yīng)新時(shí)代的真正高素質(zhì)的醫(yī)學(xué)人才開辟了新的途徑。隨著本模式的進(jìn)一步探索和不斷完善，相信這種研究生教學(xué)培養(yǎng)模式也會(huì)被其他臨床?？扑梃b和接受。

[1]周濟(jì).辦人民滿意的醫(yī)學(xué)教育努力建設(shè)醫(yī)學(xué)教育強(qiáng)國[J].中國高等教育,2008(9):4-9.

[2]周京國.對醫(yī)學(xué)教育改革背景下臨床實(shí)踐教學(xué)的思考[J].中國高等醫(yī)學(xué)教育,2007(6):95-96.

[3]周芙玲,劉 原,張王剛.多種教學(xué)法在七年制醫(yī)學(xué)生內(nèi)科見習(xí)中的實(shí)踐與探索[J].中國高等醫(yī)學(xué)教育,2008(4):81-82.