陶駿賢,施長(zhǎng)春

(杭州師范大學(xué)醫(yī)學(xué)院，浙江 杭州 310018)

醫(yī)學(xué)院校是高校中較特殊而重要的組成部分，而醫(yī)學(xué)教育學(xué)制與培養(yǎng)方式?jīng)Q定著醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)的目標(biāo)、規(guī)格和層次，對(duì)醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)質(zhì)量有著重要的影響。目前，我國(guó)醫(yī)學(xué)教育學(xué)制存在著性質(zhì)雜、結(jié)構(gòu)不合理、修業(yè)年限偏短等問(wèn)題。以臨床醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)學(xué)制為例，就有三、五、六、七、八五種，是世界上學(xué)制層次最多的國(guó)家[1]，現(xiàn)行的學(xué)制不符合衛(wèi)生系統(tǒng)的需求和社會(huì)的需要；同時(shí)，我國(guó)醫(yī)學(xué)類(lèi)人才也得不到大多歐美國(guó)家的認(rèn)可，這種情況下，必然要進(jìn)行醫(yī)學(xué)教育學(xué)制與培養(yǎng)方式的改革。

學(xué)制在廣義上指學(xué)校教育制度，是一個(gè)國(guó)家各級(jí)各類(lèi)學(xué)校的系統(tǒng)，規(guī)定著學(xué)校的性質(zhì)、任務(wù)、入學(xué)條件、修業(yè)年限以及他們之間的關(guān)系[1]。從狹義上講，學(xué)制指學(xué)習(xí)年限。人們通常習(xí)慣將學(xué)制與學(xué)習(xí)年限連在一起表述[2]。本文研究的醫(yī)學(xué)教育學(xué)制，是從學(xué)習(xí)年限方面闡述。

一、我國(guó)醫(yī)學(xué)教育學(xué)制與培養(yǎng)方式的現(xiàn)狀與問(wèn)題

(一)我國(guó)現(xiàn)行醫(yī)學(xué)教育的學(xué)制。

我國(guó)現(xiàn)行醫(yī)學(xué)教育學(xué)制復(fù)雜，目前的現(xiàn)狀是：三年制專(zhuān)科教育(畢業(yè)時(shí)不授予學(xué)位)、五年制本科教育(有的學(xué)校為六年制，畢業(yè)時(shí)授予醫(yī)學(xué)學(xué)士學(xué)位)、七年制本碩連讀教育(畢業(yè)時(shí)授予碩士學(xué)位)、八年制本博連讀教育(畢業(yè)時(shí)授予醫(yī)學(xué)博士學(xué)位)、純粹的研究生教育(碩士或博士)，學(xué)習(xí)年限為2-4年。

醫(yī)學(xué)教育學(xué)制種類(lèi)繁多，不利于培養(yǎng)服務(wù)社會(huì)統(tǒng)一層次的醫(yī)師，也不利于與國(guó)外以單一長(zhǎng)學(xué)制為主體的醫(yī)學(xué)教育作比較和對(duì)外交流。

(二)我國(guó)現(xiàn)行醫(yī)學(xué)教育的培養(yǎng)方式。

醫(yī)學(xué)教育體系包括學(xué)校教育、畢業(yè)后教育、繼續(xù)教育三個(gè)階段。在醫(yī)學(xué)院校教育上，目前基本維持了傳統(tǒng)學(xué)科型教學(xué)模式。這種教學(xué)模式上以教師為中心，注重課堂上灌輸理論知識(shí)，忽視了醫(yī)學(xué)生的能力和素質(zhì)的培養(yǎng)[3]?！跋然A(chǔ)，后臨床，再實(shí)習(xí)”的三段式教學(xué)模式，形成了理論與實(shí)踐的脫節(jié)，課堂、實(shí)驗(yàn)教學(xué)與臨床的脫節(jié)[4]，這種教學(xué)模式嚴(yán)重影響了我國(guó)醫(yī)學(xué)人才的培養(yǎng)和醫(yī)學(xué)教育的發(fā)展。

畢業(yè)后教育上，目前我國(guó)只有部分醫(yī)學(xué)生畢業(yè)后進(jìn)入住院醫(yī)師培訓(xùn)項(xiàng)目，還有部分畢業(yè)后直接去醫(yī)院工作[5]，住院醫(yī)師培訓(xùn)也缺乏統(tǒng)一的培訓(xùn)體系和權(quán)威的鑒定機(jī)構(gòu)，我國(guó)臨床醫(yī)學(xué)研究生教育與住院醫(yī)師培訓(xùn)也相對(duì)獨(dú)立；全科醫(yī)學(xué)教育層次混亂，專(zhuān)科醫(yī)師培訓(xùn)體系尚未建立[6]。

繼續(xù)教育培養(yǎng)醫(yī)生的終身學(xué)習(xí)能力，使醫(yī)生不斷學(xué)習(xí)新理論和新知識(shí)，并應(yīng)用于醫(yī)療實(shí)踐，但我國(guó)缺乏統(tǒng)一和標(biāo)準(zhǔn)的繼續(xù)教育體系，教育質(zhì)量不高。

二、國(guó)外醫(yī)學(xué)教育的學(xué)制主要類(lèi)型與培養(yǎng)方式

五年一貫制英式學(xué)制：英國(guó)高中生畢業(yè)后進(jìn)入醫(yī)學(xué)院學(xué)習(xí)，學(xué)制5年-6年，分為基礎(chǔ)和臨床兩個(gè)階段，基礎(chǔ)2年-3年，臨床約3年，畢業(yè)授醫(yī)學(xué)學(xué)士學(xué)位。本科教育培養(yǎng)方式與我國(guó)大致相同，但培養(yǎng)質(zhì)量很高[7]，畢業(yè)后區(qū)分全科和專(zhuān)科醫(yī)師崗位，分別由不同機(jī)構(gòu)培訓(xùn)[8]。

六年一貫制德式學(xué)制：在德國(guó)，采取定額形式設(shè)置醫(yī)學(xué)院入學(xué)考試，從高中畢業(yè)生中招生，學(xué)制6年，包括3年基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)學(xué)習(xí)和3年臨床學(xué)習(xí)，分基礎(chǔ)課、臨床專(zhuān)業(yè)課和實(shí)習(xí)三個(gè)階段，其中最后1年臨床實(shí)習(xí)是德國(guó)醫(yī)學(xué)教育的核心[9]。學(xué)校教育上，以大學(xué)為基礎(chǔ)、學(xué)科為中心，實(shí)行理論教學(xué)、實(shí)驗(yàn)室訓(xùn)練和臨床實(shí)踐的漸進(jìn)式教學(xué)[2]；畢業(yè)后必須經(jīng)過(guò)2年臨床培訓(xùn)，合格后由院領(lǐng)導(dǎo)簽發(fā)實(shí)習(xí)證明書(shū)，之后再按規(guī)定的程序申請(qǐng)醫(yī)生開(kāi)業(yè)[9]。

“4+4”年制的美式學(xué)制：美國(guó)醫(yī)學(xué)院從本科畢業(yè)生中招生，醫(yī)學(xué)生要接受4年文理科教育和4年醫(yī)學(xué)教育。醫(yī)學(xué)院實(shí)行精英教育，2年基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)學(xué)習(xí)，2年臨床學(xué)科和臨床見(jiàn)習(xí)，畢業(yè)時(shí)授予博士學(xué)位[2]。學(xué)校教育上，主要采用CBL(Case-Based Learning以社區(qū)為基礎(chǔ)的學(xué)習(xí)方法)和PBL(Problem-Based Learning以問(wèn)題為中心的學(xué)習(xí)方法)等教育方法，強(qiáng)調(diào)早期接觸臨床。畢業(yè)后， 至少要接受2年的住院醫(yī)師培訓(xùn)成為全科醫(yī)師， 若想成為專(zhuān)科醫(yī)師， 必須進(jìn)行前4年住院醫(yī)師培訓(xùn)和后四年的專(zhuān)科醫(yī)生培訓(xùn)， 才能獲得專(zhuān)科醫(yī)師資格[10]， 全科醫(yī)師負(fù)責(zé)普通病診治， 專(zhuān)科醫(yī)師負(fù)責(zé)轉(zhuǎn)診。

三、展 望

(一)我國(guó)醫(yī)學(xué)教育的學(xué)制改革。

對(duì)比發(fā)達(dá)國(guó)家醫(yī)學(xué)教育的學(xué)制，長(zhǎng)學(xué)制是醫(yī)學(xué)教育發(fā)展的必然趨勢(shì)，但由于我國(guó)國(guó)情不同，長(zhǎng)學(xué)制在短期內(nèi)不能實(shí)現(xiàn)，02年《中國(guó)醫(yī)學(xué)教育改革和發(fā)展綱要》指出，“高等醫(yī)學(xué)教育在堅(jiān)持現(xiàn)行學(xué)制的基礎(chǔ)上，逐步擴(kuò)大長(zhǎng)學(xué)制教育，并在實(shí)踐中進(jìn)一步規(guī)范醫(yī)學(xué)教育學(xué)制”，所以“358”醫(yī)學(xué)教育學(xué)制是可行的：三年制醫(yī)學(xué)專(zhuān)科教育培養(yǎng)初級(jí)醫(yī)務(wù)人員，服務(wù)于村衛(wèi)生室、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，由高等職業(yè)技術(shù)專(zhuān)科醫(yī)學(xué)院承擔(dān)教育，但隨著農(nóng)村經(jīng)濟(jì)水平提高、城鎮(zhèn)化的發(fā)展，應(yīng)逐步取消三年制醫(yī)學(xué)專(zhuān)科教育；大力發(fā)展五年制醫(yī)學(xué)本科教育，由于國(guó)家大力發(fā)展社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，“大病進(jìn)醫(yī)院，小病進(jìn)社區(qū)”將成為趨勢(shì)，五年制醫(yī)學(xué)教育在未來(lái)仍將成為培養(yǎng)主體，服務(wù)于城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)，由綜合性大學(xué)醫(yī)學(xué)院承擔(dān)教學(xué)；穩(wěn)步發(fā)展八年制醫(yī)學(xué)博士教育，培養(yǎng)高級(jí)醫(yī)務(wù)人員和醫(yī)學(xué)院教師，滿(mǎn)足人民高層次醫(yī)療服務(wù)需求，服務(wù)于城市大醫(yī)院，目前應(yīng)增加八年制醫(yī)學(xué)教育布點(diǎn)，穩(wěn)步擴(kuò)大八年制醫(yī)學(xué)教育規(guī)模，最后到2020年左右，實(shí)現(xiàn)五年制和八年制兩種單一長(zhǎng)醫(yī)學(xué)學(xué)制。

(二)我國(guó)醫(yī)學(xué)教育的培養(yǎng)方式改革。

醫(yī)學(xué)教育體系包括學(xué)校教育、畢業(yè)后教育、繼續(xù)教育三個(gè)階段。發(fā)達(dá)國(guó)家，以學(xué)校教育為基礎(chǔ)，以畢業(yè)后教育為核心，并通過(guò)繼續(xù)教育貫穿到整個(gè)醫(yī)生的職業(yè)生涯[11]，而中國(guó)以學(xué)校教育為核心，畢業(yè)后教育和繼續(xù)教育體系不完善。

學(xué)校教育：嚴(yán)格控制生源，進(jìn)行精英教育，醫(yī)學(xué)院校的分?jǐn)?shù)線要控制在一本線以上，也可參考德國(guó)，設(shè)置專(zhuān)門(mén)的醫(yī)學(xué)生入學(xué)考試；教學(xué)上，注重規(guī)范化實(shí)踐教學(xué)的培養(yǎng)方式，結(jié)合國(guó)內(nèi)現(xiàn)狀全面引入PBL教學(xué)方法，老師將學(xué)習(xí)的內(nèi)容轉(zhuǎn)化成問(wèn)題，學(xué)生組成小組討論，提高學(xué)生解決臨床實(shí)際問(wèn)題的能力；課程設(shè)置方面，當(dāng)代醫(yī)學(xué)教育改革的方向是，必須要掌握和注重社會(huì)科學(xué)學(xué)科的知識(shí)，而不能局限于生物醫(yī)學(xué)模式[12]，可參考美國(guó)課程設(shè)置，進(jìn)行多學(xué)科交叉融合，將基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)與臨床醫(yī)學(xué)結(jié)合，在基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)教育階段，開(kāi)展早期縱向臨床接觸，而在臨床醫(yī)學(xué)教育階段，進(jìn)行基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)知識(shí)的回顧及臨床綜合課程的學(xué)習(xí)。

畢業(yè)后教育：獲得本科和碩士學(xué)位者，有資格進(jìn)入住院醫(yī)師培訓(xùn)，一般五年制本科醫(yī)學(xué)生經(jīng)過(guò)2-3年醫(yī)師培訓(xùn)成為全科醫(yī)師，八年制的博士醫(yī)學(xué)生經(jīng)過(guò)4-6年的專(zhuān)科醫(yī)師培訓(xùn)成為專(zhuān)科醫(yī)師，取得醫(yī)師執(zhí)照后，分別進(jìn)入不同級(jí)別醫(yī)院，提供不同的醫(yī)療服務(wù)。

繼續(xù)教育：政府應(yīng)參考美國(guó)，鼓勵(lì)醫(yī)師團(tuán)體和行業(yè)建立繼續(xù)教育體系(CME)和其信用體系，滿(mǎn)足醫(yī)師繼續(xù)教育的需求，用標(biāo)準(zhǔn)化方法來(lái)獎(jiǎng)勵(lì)積分，將繼續(xù)教育所得的積分與各層次的醫(yī)藥衛(wèi)生人員職位注冊(cè)、崗位聘用、職稱(chēng)晉升、收入分配等結(jié)合[13-14]。

四、總 結(jié)

我國(guó)醫(yī)學(xué)教育學(xué)制改革，要以衛(wèi)生系統(tǒng)的需求為基礎(chǔ)，保留三年制專(zhuān)科教育，隨著經(jīng)濟(jì)水平和城鎮(zhèn)化發(fā)展到一定階段后，逐步取消；大力發(fā)展五年制本科教育，向城市社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)大量輸送人才；穩(wěn)步發(fā)展八年制博士研究生教育，滿(mǎn)足人民高層次醫(yī)療服務(wù)需求。

醫(yī)學(xué)生的培養(yǎng)方式改革，首先學(xué)校教育，要改變以教師為中心的教學(xué)模式，全面引進(jìn)PBL教學(xué)法，以多學(xué)科交叉融合設(shè)置課程；其次畢業(yè)后教育，需建立標(biāo)準(zhǔn)化的住院醫(yī)師培訓(xùn)制度，分別培養(yǎng)全科醫(yī)師和專(zhuān)科醫(yī)師，向不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)輸送人才；最后繼續(xù)教育，要鼓勵(lì)行業(yè)建立統(tǒng)一的繼續(xù)教育體系，用標(biāo)準(zhǔn)化方法獎(jiǎng)勵(lì)積分，促使繼續(xù)教育貫穿整個(gè)醫(yī)生職業(yè)生涯。

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